INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI

SEKOLAH SEHAT JENJANG SEKOLAH DASAR

KECAMATAN JUWANGI

NAMA SEKOLAH : SD NEGERI CERME

ALAMAT : …………………………………………….
NO. HP/ TELP : …………………………………………….
NAMA KEPALA SEKOLAH : SRI LESTARI, S. Pd. SD

N ITEM YANG DINILAI PEMANTAUAN Skor CATATAN

O ADA TDK (1
sd
10)

A RUANG KELAS

1. Kebersihan dan Kerapihan Ruangan ada 8 Sebagian meja murid terdapat

coretan
- Tidak ada coretan di meja murid
dan guru

- Tidak ada bekas bocor lama

- Tidak ada sampah atau kotoran di

lantai

- Tidak ada coretan di dinding

- Tidak ada debu

- Tidak ada sarang laba-laba

- Tidak ada sampah di laci

Kerapihan

- Komponen-komponen dalam kelas

tersusun dan tertata rapi

Tersusun dan rapi

ada 10

2 Dinding ada 10 permukaan bersih rata,tidak lembab

dan berwarna terang
Ket : permukaan bersih rata,tidak
lembab dan berwarna terang

3 Lantai ada 10 :bersih, mudah dibersihkan, kedap air,

tdk licin, permanen dan kuat.
Ket:bersih, mudah dibersihkan, kedap
air, tdk licin, permanen dan kuat.

4 Ventilasi (tidak termasuk jendela) ada 10 Tersedia ventilasi di setiap ruang

kelas
Ket: luas lubang ventilasi ≥ 20 % dari luas
lantai
5 Letak ventilasi ada 10 di dua sisi dinding berhadapan .Tidak
terdapat AC
Ket : di dua sisi dinding berhadapan
atau AC berfungsi

6 Pencahayaan ada 10 Di setiap ruangan kelas terdapat 4

penerangan lampu.
Ket : terang dengan bantuan lampu
atau terang alami (bisa membaca
dengan jarak 30 cm daru buku)

7 Rasio tempat cuci tangan dengan ada 10 Tersedia di setiap kelas

jumlah kelas

Ket : 1:1

8 Akses tempat cuci tangan ada 10 Tersedia

Ket : di sekitar kelas

9 Penggunaan air tempat cuci tangan ada 10 Penggunaan air tempat cuci tangan,
Ket : dengan air mengalir (dengan dengan air mengalir (dengan
menggunakan gayung atau keran) menggunakan gayung atau keran)

10 Sabun pada tempat cuci tangan ada 10 tersedia

Ket : ada sabun di semua tempat cuci
tangan

11 Jarak papan tulis dengan kursi ada 10 Tersedia di setiap kelas

terdepan

Ket : semua kelas ≥ 2,5 m

12 Kepadatan ruang kelas ada 10 Di setiap kelas

Ket : semua kelas ≥ 2,00 m2 /murid

13. Rasio tempat sampah dengan kelas ada Tersedia di setiap kelas
(didalam atau di luar kelas)

Ket : 1:1

14. Tempat sampah di dalam atau di luar ada 10 Tersedia di setiap kelas
Ket : tertutup di setiap kelas

15. Pemilihan sampah di luar kelas tidak 7 Belum tersedianya tempat sampah
dibedakan pemilah
Ket : seluruh kelas tempat sampah nya
di pilah

16. Terdapat tanaman hias ≥10 tanaman/kelas ada 10 Tersedia di setiap kelas

17. Terdapat tanaman apotik hidup ≥2 tanaman ada 10 Tersedia di setiap kelas
/kelas
18. Terdapat himbauan hidup sehat tertulis ada 10 Tersedia di setiap kelas
atau poster /kelas

19 Selama masih dalam pandemic covid ada 10 Setiap anak memakai masker
19 : pengaturan jarak meja, kursi dan pengaturan jarak meja, kursi dan
masuk kelas serta interaksi harus masuk kelas serta interaksi harus
sesuai prokes sesuai prokes

B RUANG KEPALA SEKOLAH

1 Kebersihan dan Kerapihan Ruangan
Ket: Tidak ada debu, sarang laba-laba,
dan sampah, serta terlihat rapi dan
menarik dalam penataan ruangan
ada 10 Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan
sampah, serta terlihat rapi dan menarik
dalam penataan ruangan

2 Ventilasi : Luas ventilas 20% dari luas ada 10 Luas ventilas 20% dari luas lantai.
lantai atau pakai AC Tidak ber AC

3 Dinding ada 10 permukaan bersih rata,tidak lembab

dan berwarna terang
Ket : permukaan bersih rata,tidak
lembab dan berwarna terang

4 Lantai ada 10 bersih, mudah dibersihkan, kedap air,

tdk licin, permanen dan kuat
Ket:bersih, mudah dibersihkan, kedap
air, tdk licin, permanen dan kuat.

5 Pencahayaan ada 10 Tersedia 2 lampu penerangan

ruangan.
Ket: Terang dengan bantuan lampu
atau terang alami (biasa membaca
dengan jarak 30 cm dari buku, diuji
dengan menyalakan lampu

6 Selama masih pandemi covid 19, SOP ada 10 Alat cek suhu, dan sabun cuci
dan sarana penunjang harus seuai tangan
prokes

C. RUANG GURU

1 Kebersihan dan Kerapihan Ruangan
Ket: Tidak ada debu, sarang laba-laba,
dan sampah, serta terlihat rapi dan
menarik dalam penataan ruangan
ada 10 Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan
sampah, serta terlihat rapi dan menarik
dalam penataan ruangan

2 Ventilasi : Luas ventilas 20% dari luas ada 10 Luas ventilas 20% dari luas lantai tidak
lantai atau pakai AC ber AC

3 Dinding ada 10 permukaan bersih rata,tidak lembab

dan berwarna terang
Ket : permukaan bersih rata,tidak
lembab dan berwarna terang

4 Lantai ada 10 bersih, mudah dibersihkan, kedap air,

 Ket:bersih, mudah dibersihkan, kedap tdk licin, permanen dan kuat
air, tdk licin, permanen dan kuat.

5 Pencahayaan: Terang dengan bantuan ada 10 Tersedia 4 lampu penerangan

lampu atau terang alami (biasa ruangan
membaca dengan jarak 30 cm dari
buku, diuji dengan menyalakan lampu

6 Selama masih pandemi covid 19, SOP ada 19 Memakai masker, cuci tangan, cek
dan sarana penunjang harus seuai suhu
prokes

D PERPUSTAKAAN

7 Kebersihan dan Kerapihan Ruangan
Ket: Tidak ada debu, sarang laba-laba,
dan sampah, serta terlihat rapi dan
menarik dalam penataan ruangan
ada 10 Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan
sampah, serta terlihat rapi dan menarik
dalam penataan ruangan

8 Ventilasi : Luas ventilas 20% dari luas ada 10 Luas ventilas 20% dari luas lantai tidak
lantai atau pakai AC AC

9 Dinding ada 10 permukaan bersih rata,tidak lembab

dan berwarna terang
Ket : permukaan bersih rata,tidak
lembab dan berwarna terang

10 Lantai ada 10 bersih, mudah dibersihkan, kedap air,

tdk licin, permanen dan kuat
Ket:bersih, mudah dibersihkan, kedap
air, tdk licin, permanen dan kuat.

11 Pencahayaan: Terang dengan bantuan ada 10 Tersedia 4 lampu penerangan

lampu atau terang alami (biasa
membaca dengan jarak 30 cm dari
buku, diuji dengan menyalakan lampu

12 Buku-buku tentang kesehatan (selain ada 10 Tersedia bermacam – macam buku

buku pelajaran termasuk artikel dan
majalah kesehatan): Minimal 10 judul
buku

13 Jika masih dalam pandemi covid 19 : ada 10 Memakai masker, cek suhu, cuci
pengaturan tempat baca, masuk, dll tangan
harus prokes

E. TEMPAT IBADAH

1 Kebersihan dan Kerapihan Ruangan
Ket: Tidak ada debu, sarang laba-laba,
dan sampah, serta terlihat rapi dan
menarik dalam penataan ruangan
ada 10 Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan
sampah, serta terlihat rapi dan menarik
dalam penataan ruangan
 2 Ventilasi : Luas ventilas 20% dari luas ada 10 Tidak ber AC
lantai atau pakai AC

3 Dinding ada 10 permukaan bersih rata,tidak lembab

dan berwarna terang
Ket : permukaan bersih rata,tidak
lembab dan berwarna terang

4 Lantai ada 10 bersih, mudah dibersihkan, kedap air,

tdk licin, permanen dan kuat
Ket:bersih, mudah dibersihkan, kedap
air, tdk licin, permanen dan kuat.

5 Pencahayaan: Terang dengan bantuan ada 10 Terdapat 2 lampu penerangan

lampu atau terang alami (biasa
membaca dengan jarak 30 cm dari
buku, diuji dengan menyalakan lampu

6 Sarana Ibadah: Lantai/karpet, kita suci ada 8 Lantai/karpet, kita suci dan
dan perlengkapan ibadah, rak/ perlengkapan ibadah, rak/
lemari/meja/kursi bersih tanpa debu lemari/meja/kursi bersih tanpa debu

7 Tempat wudhu: 1 : 50 terpisah putra ada 8 Tersedia 4 Pa 4 pi tempat wudhu

dan putri

8 Jika masih dalam masa pandemic ada 10 Memakai masker dan menjaga
covid 19 : pengaturan jarak ibadah, jarak.
peniadaan karpet, matian AC, dan
prokes lainnya.

F. RUANG UKS

1 Kebersihan dan Kerapihan Ruangan
Ket: Tidak ada debu, sarang laba-laba,
dan sampah, serta terlihat rapi dan
menarik dalam penataan ruangan
ada 10 Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan
sampah, serta terlihat rapi dan menarik
dalam penataan ruangan

2 Ventilasi : Luas ventilas 20% dari luas ada 10 Luas ventilas 20% dari luas lantai tidak
lantai atau pakai AC ber AC

3 Dinding ada 10 permukaan bersih rata,tidak lembab

dan berwarna terang
Ket : permukaan bersih rata,tidak
lembab dan berwarna terang

4 Lantai ada 10 bersih, mudah dibersihkan, kedap air,

tdk licin, permanen dan kuat
Ket:bersih, mudah dibersihkan, kedap
air, tdk licin, permanen dan kuat.

5 Pencahayaan: Terang dengan bantuan ada 10 Terdapat 1 lampu penerangan

lampu atau terang alami (biasa
membaca dengan jarak 30 cm dari
buku, diuji dengan menyalakan lampu

6 Tempat cuci tangan di ruang UKS : ada 10 Tempat cuci tangan di ruang UKS :
 Menggunakan air mengalir dengan
sabun dan tissue/lap
7 Tempat Sampah : Tertutup dan dipilah
8 Sarpras UKS: Luas ruang UKS 27 m2, ada
ada tempat tidur, alat ukur berat dan
tinggi badan, termometer, moel rahang
dan sikat gigi, sarana pelayanan
UKGS, snellen chart/Kartu E, lemari,
senter, air minum, sendok
9 Bahan dan Obat-obatan P3K : Obat ada
luar, kain kasa steril, alkohol, plester
kecil untuk luka, elastis verban, plester,
verbal, spalk, mitela/kain segitiga,
gunting dan atiseptik
10 Obata-obatan P3P: Obat turun ada
panas/obat pengurang rasa sakit,
oralit, talk/bedak cair untuk gatal-gatal,
obat maag, obat gosok dan pembalut
11 Kartu/buku data kegiatan UKS: MS ada
AS/buku catatan pengukuran BB/TB,
data hasil pemeriksaan kesehatan,
data rujukan kasus, data harian dan
bulanan, data kegiatan pembinaan
UKS dan data penjaringan kesehatan
kelas I
12 Bagan struktur organisasi: Ada ada
ditempel di dinding
13 Papan data kegiatan pelaksanaan ada
UKS : Ada ditempel di dinding
14 Jumlah program/kegiatan TP-UKS: ada
Minimal 5 Kegiatan
15 Kerjasama TP UKS : TP-UKS ada
bekerjasama dengan komite sekolah,
dinas/instansi terkait lainnya (selain
SKB 4 menteri) dan dunia usaha
(selain industri rokok)
16 Guru dan atau kepala sekolah yang ada
mengikuti pelatihan UKS: Minimal 2
orang yang telah ditatar/dilatih UKS
17 Pemanfaatan ruang dan fasilitas UKS
dalam 1 tahun terakhir: UKS
digunakan sebagai sarana pelayanan
dan pembelajaran
Menggunakan air mengalir dengan
sabun dan tissue/lap
10 Luas ruang UKS 27 m2, ada tempat
tidur, alat ukur berat dan tinggi badan,
termometer, moel rahang dan sikat gigi,
sarana pelayanan UKGS, snellen
chart/Kartu E, lemari, senter, air
minum, sendok
10 Bahan dan Obat-obatan P3K : Obat
luar, kain kasa steril, alkohol, plester
kecil untuk luka, elastis verban, plester,
verbal, spalk, mitela/kain segitiga,
gunting dan atiseptik
10 Obat turun panas/obat pengurang rasa
sakit, oralit, talk/bedak cair untuk gatal-
gatal, obat maag, obat gosok dan
pembalut
10 MS AS/buku catatan pengukuran
BB/TB, data hasil pemeriksaan
kesehatan, data rujukan kasus, data
harian dan bulanan, data kegiatan
pembinaan UKS dan data penjaringan
kesehatan
10 Tersedia di UKS
10 Tersedia
10 Tersedia
8 bekerjasama dengan komite sekolah,
dinas/instansi terkait lainnya.
10 KS dan guru OR
tidak
18 Buku-buku pengetahuan/media ada 9 Tersedia di ruang UKS
pendidikan kesehatan: Buku pedoman
tentang kesehatan, ponter/banner,
leaflet/booklet dan lembar balik

19 Selama masih dalam pandemic Covid ada 10 Sesua prokes

19 : operasional harus sesuai prokes

G. FASILITAS SANITASI

1 Air: Sumber air bersih dari sumur/PAM ada 10 Tersedia

artetis/gali/ pompa tangan, kualitas dan
kuantitas cukup

2 Jarak sumber air bersih dari sumur ada 10 Jauh akan penampungan limbah
peresapan/septic tank dan sumber
pencemaran: Minimal 10 m/PAM

Sumber pencemaran :

– Penampungan limbah

– penampungan sampah

3 Kondisi kualitas fisik air: Tidak ada 10 Baik untuk di gunakan

berwarna, berbau, dan berasa

4 Ketersedian air bersih di sekolah: ada 10 tercukupi

Mencukupi untuk seluruh keperluan
sekolah

H. KAMAR MANDI, WC DAN

PETURASAN

1 Kebersihan dan Kerapihan Ruangan
Ket: Tidak ada debu, sarang laba-laba,
dan sampah, serta terlihat rapi dan
menarik dalam penataan ruangan
ada 10 Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan
sampah, serta terlihat rapi dan menarik
dalam penataan ruangan

2 Ventilasi : Luas ventilas 20% dari luas ada 10 Luas ventilas 20% dari luas lantai
lantai atau pakai AC

3 Dinding ada 10 permukaan bersih rata,tidak lembab

dan berwarna terang
Ket : permukaan bersih rata,tidak
lembab dan berwarna terang

4 Lantai ada 10 bersih, mudah dibersihkan, kedap air,

tdk licin, permanen dan kuat.
Ket:bersih, mudah dibersihkan, kedap
air, tdk licin, permanen dan kuat.

5 Pencahayaan: Terang dengan bantuan ada 10 Terdapat 1 lampu di setiap Kamar

lampu atau terang alami (biasa Mandi
membaca dengan jarak 30 cm dari
buku, diuji dengan menyalakan lampu
 6 Bau kamar mandi/WC: Semua KM/Wc ada 8 Tidak berbau
tidak berbau

7 Penampungan atau bak air pada ada 8 Tidak ada jentik dan seluruhnya bersih
WC/KM : Tidak ada jentik dan dan tidak berlumut
seluruhnya bersih dan tidak berlumut

8 Saluran/tempat penampungan kotoran: ada 10 Saluran/tempat penampungan kotoran:

Dialirkan ke septik tank Dialirkan ke septik tank

9 WC: Semua berfungsi ada 10 berfungsi

10 Air pada WC/KM: Seluruhnya ada 10 mencukupi

mencukupi

11 Jentik dilingkungan sekolah (bak ada 8 Tidak ada genangan air

mandi, vas bunga,tempat minum
burung, dispenser, ember, kaleng
bekas, dll) : tidak ada jentik

12 Alat mengambil air/gayung secara ada 10 Tidak tajam dan aman

umum: Ada, aman, bersih, tidak
membahayakan: tajam, barkarat,
berlumut

13 Proporsi jumlah WC terhadap siswa ada 8 terhadap siswa perempuan termasuk

perempuan termasuk WC guru: 1 : 20 WC guru: 1 : 20

14 Proporsi jumlah WC/Urinoir terhadap ada 8 Proporsi jumlah WC/Urinoir terhadap

laki-laki : 1 : 20 laki-laki : 1 :20

15 Jumlah alat dan bahan pembersih: ada 8 Tersedia

WC/KM alat dan bahan pembersih :

– Sikat lantai

– Sapu lantai

– Sabun

– Disinfektan

– Kamper

– Sikat WC

– Termasuk yang ada di gudang

I. PELAKSANAAN TRIAS UKS

a. Pendidikan Kesehatan

1 Pendidikan Kesehatan Reproduksi ada 8 Pemahaman tentang Pendidikan

Remaja (KKR) dan pendidikan Kesehatan Reproduksi Remaja (KKR)
kesehatan lainnya: Diberikan 8 materi dan pendidikan kesehatan lainnya:
Materi Pendidikan KKR
 – HIV AIDS, IMS, ISR

– Haid, mimpi basah

– Kehamilan, termasuk KTD

– Gizi remaja

– Tumbuh kembang remaja

– Narkoba

– P3K

– Penyakit lainnya (P3P)

– PHBS

2 Guru yang mengajar pendidikan ada 10 Guru penjaskes

kesehatan: Guru penjaskes/guru BK/
dokter/lainnya

3 Pendidikan kesehatan yang diberikan ada 8 Meliputi 16 indikator PHBS

di sekolah: Meliputi 16 indikator PHBS

4 Peran serta siswa dalam program UKS ada 8 : Penyuluhan, penjaringan

jenis kegiatan: Penyuluhan, kesehatan/pemeriksaan kesehatan
penjaringan kesehatan/pemeriksaan berkala, P3P
kesehatan berkala, P3P dan P3K,
pengawasan kantin, pemberantasan
sarang nyamuk, pemanfaatan kebun
sekolah/apotik hidup

5 Pemantauan kebugaran jasmani: Ada ada 10 Senam dan jalan sehat

kegiatan yang mendukung kesehatan
dan kebugaran siswa

6 Pendidikan kesehatan terdapat ada 8 Berkerjasama dengan dinas

kegiatan ekstrakurikuler yang Kesehatan ( puskesmas)
berhubungan dengan perilaku beresiko
(bahaya rokok dan narkoba, HIV AIDS,
seks bebas, kesehatan reproduksi, dll):
Ada cukup banyak dan aktif

b. Pelayanan Kesehatan

1 Penyuluhan kesehatan satu tahun ada 8 Penyuluhan yang dilakukan oleh

terakhir: Minimal 10 materi ditambah Puskesmas,
gigi mulut dan flu baru/covid 19

Catatan :

Penyuluhan yang dilakukan oleh

Puskesmas, BNK, Komite Sekolah

2 Keterampilan siswa dalam ada 10 Pelatihan dokter kecil

penanganan P3K: Diperagakan siswa
 (penanganan)

– Pingsan

– Kecelakaan

– Cedera patah tulang

3 Keterampilan siswa dalam ada 8 Pelatihan dokter kecil

penanganan P3P: Diperagakan siswa
(penanganan)

– Demam

– Pusing

– Muntah

– Diare

4 Kegiatan penjaringan kesehatan dan ada 10 Pemeriksaan yang dilakukan oleh

pemeriksaan kesehatan berkala siswa Puskesmas,

5 Kegiatan kader kesehatan remaja ada 8 Penyuluhan yang dilakukan oleh

termasuk PMR dan konselor sebaya: Puskesmas,
Diskusi kelompok tentang Kespro,
narkoba, HIV AIDS, DBD, kesling, dll,
pendidikan kecakapan hidup sehat,
majalah dinding/poster tentang
kesehatan remaja

6 Siapa saja yang terlibat/ mendukung ada 8 Petugas Puskesmas, guru, orang
dalam pelaksanaan BIAS (Bulan tua/komite sekolah
Imunisasi Anak): Petugas Puskesmas,
guru, orang tua/komite sekolah, kader
kesehatan remaja

7 Apakah ada pemberitahuan kepada ada 10 Edaran tertulis kepada orang tua
murid dan orang tua dari sekolah
tentang pelaksanaan BIAS: Edaran
tertulis kepada orang tua

8 Pelaksanaan program UKGS: ada 10 Pemeriksaan yang dilakukan oleh

Penyuluhan pemeliharaan kesehatan Puskesmas
gigi, perawatan dan pembinaan

c. Pembinaan Lingkungan Sekolah

Sehat

1 Halaman: Tidak becek, menjadi tempat ada 8 Terkadang becek jika sehabis
bersarang dan berkembangbiaknya hujan deras
serangga /binatang, ada tempat untuk
upacara/olah raga/aula, tersedia
saluran penuntasan air hujan yang
diserap ke dalam tanah atau dialirkan
ke saluran umum, bersih.
 2 Tanaman perindang dan tanaman ada 7 Tersedia walau belum banyak
hias: Tanaman perindang minimal 2,
tanaman hias beragam minimal 10
jenis, tanaman hias tertata rapi,
tanaman tidak membahayakan.

3 Kebun sekolah/apotik hidup: ada 7 Tersedia tapi tidak banyak karena

Terdapatberagam minimal 7 jenis, Kurangnya lahan kebun sekolah
tertata rapi, diberi label/nama, dan
dimanfaatkan

4 Pagar: Pagar terawatt dengan baik, ada 5 Pagar perlu di perbaiki

bersih, aman bagi warga sekolah, dan
berfungsi sebagai pelindung

5 Penerapan kawasan tanpa rokok di ada 10 Terdapat di setiap kelas

sekolah: Ada himbauan tertulis/
pointer/stiker/spanduk, dan kebijakan
dari kepala sekolah tentang rokok

6 Kegiatan pemberantasan jentik dan ada 8 Di lakukanya bersih-bersih setiap

sarang nyamuk: PSN dilaksanakan jumat
seminggu min 1 x

7 Suasana lingkungan sekolah, ada 8 Kurangnya pohon rindang

lokasi/letak sekolah: Nyaman, tenang,
asri, dan teduh

8 Jika masih dalam pandemi covid 19 :
Ukur suhu badan sebelum masuk
gerbang sekolah,cuci tangan pakai
sabun, tersedia handsanitizer,
inetaraksi dibatasi, dan Kegiatan
sterilisasi/penyemprotan disinfektan
dilakukan setiap hari setelah KBM,
ada 10 Ukur suhu badan sebelum masuk
gerbang sekolah,cuci tangan pakai
sabun, tersedia handsanitizer,
inetaraksi dibatasi, dan Kegiatan
sterilisasi/penyemprotan disinfektan
dilakukan setiap hari setelah KBM

Boyolali, ………………….2022

Tim Monitoring: TTD Kepala SD Negeri Cerme

1. …………………….. …………………………..

2. …………………….. …………………………..

3. ……………………… ………………………….
Sri Lestari, S.Pd SD
NIP. 19810304 201101 2 004