INSTRUMEN LOMBA SEKOLAH SEHAT

TAHUN 2020
SD NEGERI …..

A. RUANG KEPALA SEKOLAH

NILAI YANG
ITEM YANG DI NILAI SKOR KETERANGAN
DIBERIKAN

Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan sampah, serta

1 Kebersihan dan kerapihan ruangan 1-10
terlihat rapi dan menarik dalam penataan ruangan

2 Ventilasi 1-10 Luas ventilasi…. 20% dari luas lantai atau pakai AC
Permukaan dinding rata, bersih, tidak lembab,
3 Dinding 1-10
berwarna terang

Lantai bersih, mudah dibersihkan, permukaan rata,

4 Lantai 1-10
kedap air, tidak licin, dan terbuat dari bahan yang kuat

Terang dengan bantuan lampu atau terang alami

5 Pencahayaan 1-10 (bisa membaca dengan jarak 30 cm dari buku, diuji
dengan menyalakan lampu

Berada di dalam/luar ruangan, airnya mengalir dan

6 Tempat cuci tangan pakai sabun 1-10
dilengkapi pengering tangan/tisue.

7 Hand Sanitiser di dalam ruangan 1-10 Berada didalam ruangan baik cair ataupun jel.

Masker cadangan diberikan kepada tamu/KS yang

8 Persediaan masker 1-10
datang tetapi lupa tidak memakai masker.

Berada di dalam/diluar ruangan diberi label tentang

9 Tempat sampah tertutup dan terpilah 1-10
pemilahan sampah.

Jumlah A 0

B. RUANG GURU
NILAI YANG
ITEM YANG DI NILAI SKOR KETERANGAN
DIBERIKAN

Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan sampah, serta

1 Kebersihan dan kerapihan ruangan 1-10
terlihat rapi dan menarik dalam penataan ruangan

2 Ventilasi 1-10 Luas ventilasi…. 20% dari luas lantai atau pakai AC

Permukaan dinding rata, bersih, tidak lembab,

3 Dinding 1-10
berwarna terang

Lantai bersih, mudah dibersihkan, permukaan rata,

4 Lantai 1-10
kedap air, tidak licin, dan terbuat dari bahan yang kuat

Terang dengan bantuan lampu atau terang alami

5 Pencahayaan 1-10 (bisa membaca dengan jarak 30 cm dari buku, diuji
dengan menyalakan lampu

Berada di dalam/luar ruangan, airnya mengalir dan

6 Tempat cuci tangan pakai sabun 1-10
dilengkapi pengering tangan/tisue.

7 Hand Sanitiser di dalam ruangan 1-10 Berada didalam ruangan baik cair ataupun jel.

Masker cadangan diberikan kepada tamu/guru yang

8 Persediaan masker 1-10
datang tetapi lupa tidak memakai masker.

Berada di dalam/diluar ruangan , diberi label tentang

9 Tempat sampah tertutup dan terpilah 1-10
pemilahan sampah.

Jumlah B 0
C. RUANG KELAS
NILAI YANG
ITEM YANG DI NILAI SKOR KETERANGAN
DIBERIKAN

Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan sampah, serta

1 Kebersihan dan kerapihan ruangan 1-10
terlihat rapi dan menarik dalam penataan ruangan

2 Ventilasi 1-10 Luas ventilasi…. 20% dari luas lantai atau pakai AC
Permukaan dinding rata, bersih, tidak lembab,
3 Dinding 1-10
berwarna terang

Lantai bersih, mudah dibersihkan, permukaan rata,

4 Lantai 1-10
kedap air, tidak licin, dan terbuat dari bahan yang kuat

Terang dengan bantuan lampu atau terang alami

5 Pencahayaan 1-10 (bisa membaca dengan jarak 30 cm dari buku, diuji
dengan menyalakan lampu

Berada di dalam/luar ruangan, airnya mengalir dan

6 Tempat cuci tangan pakai sabun 1-10
dilengkapi pengering tangan/tisue.

7 Hand Sanitiser di dalam ruangan 1-10 Berada didalam ruangan baik cair ataupun jel.

Masker cadangan diberikan kepada siswa yang lupa

8 Persediaan masker 1-10
tidak memakai masker.

Berada di dalam/diluar ruangan setiap kelas , diberi

9 Tempat sampah tertutup dan terpilah 1-10
label tentang pemilahan sampah.

Jarak papan tulis dengan kursi

10 1-10 Semua kelas.... 2,5 m
terdepan
11 Kepadatan ruang kelas 1-10 Semua kelas.... 2,0 m2/siswa
Jumlah C 0

D. RUANG PERPUSTAKAAN
NILAI YANG
ITEM YANG DI NILAI SKOR KETERANGAN
DIBERIKAN

Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan sampah, serta

1 Kebersihan dan kerapihan ruangan 1-10
terlihat rapi dan menarik dalam penataan ruangan

2 Ventilasi 1-10 Luas ventilasi…. 20% dari luas lantai atau pakai AC
Permukaan dinding rata, bersih, tidak lembab,
3 Dinding 1-10
berwarna terang

Lantai bersih, mudah dibersihkan, permukaan rata,

4 Lantai 1-10
kedap air, tidak licin, dan terbuat dari bahan yang kuat

Terang dengan bantuan lampu atau terang alami

5 Pencahayaan
6 Tempat cuci tangan pakai sabun
1-10 (bisa membaca dengan jarak 30 cm dari buku, diuji
dengan menyalakan lampu
Berada di dalam/luar ruangan, airnya mengalir dan
1-10
dilengkapi pengering tangan/tisue.

7 Hand Sanitiser di dalam ruangan 1-10 Berada didalam ruangan baik cair ataupun jel.

Masker cadangan diberikan kepada

8 Persediaan masker 1-10
siswa/pengunjung yang lupa tidak memakai masker.

Berada di dalam/diluar ruangan , diberi label tentang

9 Tempat sampah tertutup dan terpilah 1-10
pemilahan sampah.

Buku-buku tentang kesehatan (selain

10 buku pelajaran termasuk artikel dan 1-10 Minimal 10 judul buku
majalah kesehatan)
 Jumlah D 0

E. TEMPAT IBADAH
NILAI YANG
ITEM YANG DI NILAI SKOR KETERANGAN
DIBERIKAN

Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan sampah, serta

1 Kebersihan dan kerapihan ruangan 1-10
terlihat rapi dan menarik dalam penataan ruangan

2 Ventilasi 1-10 Luas ventilasi…. 20% dari luas lantai atau pakai AC
Permukaan dinding rata, bersih, tidak lembab,
3 Dinding 1-10
berwarna terang

Lantai bersih, mudah dibersihkan, permukaan rata,

4 Lantai 1-10
kedap air, tidak licin, dan terbuat dari bahan yang kuat

Terang dengan bantuan lampu atau terang alami

5 Pencahayaan 1-10 (bisa membaca dengan jarak 30 cm dari buku, diuji
dengan menyalakan lampu

Berada di dalam/luar ruangan, airnya mengalir dan

6 Tempat cuci tangan pakai sabun 1-10
dilengkapi pengering tangan/tisue.

7 Hand Sanitiser di dalam ruangan 1-10 Berada didalam ruangan baik cair ataupun jel.

Masker cadangan diberikan kepada

8 Persediaan masker 1-10
siswa/pengunjung yang lupa tidak memakai masker.

Berada di dalam/diluar ruangan , diberi label tentang

9 Tempat sampah tertutup dan terpilah 1-10
pemilahan sampah.

Sajadah, mukena, terlipat rapi dan tidak dipakai

10 Sarana Ibadah 1-10 secara bergantian.( anak/guru membawa peralatan
ibadah sendiri )
11 Tempat wudlu 1-10 1 : 50 terpisah putra dan putri
Jumlah E 0

F. RUANG UKS
NILAI YANG
ITEM YANG DI NILAI SKOR KETERANGAN
DIBERIKAN

Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan sampah, serta

1 Kebersihan dan kerapihan ruangan 1-10
terlihat rapi dan menarik dalam penataan ruangan

2 Ventilasi 1-10 Luas ventilasi…. 20% dari luas lantai atau pakai AC
Permukaan dinding rata, bersih, tidak lembab,
3 Dinding 1-10
berwarna terang

Lantai bersih, mudah dibersihkan, permukaan rata,

4 Lantai 1-10
kedap air, tidak licin, dan terbuat dari bahan yang kuat

Terang dengan bantuan lampu atau terang alami

5 Pencahayaan
6 Tempat cuci tangan pakai sabun
1-10 (bisa membaca dengan jarak 30 cm dari buku, diuji
dengan menyalakan lampu
Berada di dalam/luar ruangan, airnya mengalir dan
1-10
dilengkapi pengering tangan/tisue.

7 Hand Sanitiser di dalam ruangan 1-10 Berada didalam ruangan baik cair ataupun jel.

Masker cadangan diberikan kepada

8 Persediaan masker 1-10
siswa/pengunjung yang lupa tidak memakai masker.

Berada di dalam/diluar ruangan , diberi label tentang

9 Tempat sampah tertutup dan terpilah 1-10
pemilahan sampah.

10 Perlengkapan ruang UKS
11 Bahan dan obat-obatan P3K
12 Obata-obatan P3P
13 Bagan struktur organisasi
Papan data kegiatan pelaksanaan
14
UKS
15 Jumlah program/kegiatan TP-UKS
16 Kerjasama TP UKS tahun 2018
Guru dan atau kepala sekolah yang
17
mengikuti pelatihan UKS
Pemanfaatan ruang dan fasilitas UKS
18
dalam 1 tahun terakhir
Buku-buku pengetahuan/media
19
pendidikan kesehatan
Jumlah F
G. FASILITAS SANITASI
ITEM YANG DI NILAI
1 Air
Jarak sumber air bersih dari sumur
2 peresapan/septic tank dan sumber
pencemaran
3 Kondisi kualitas fisik air
4 Ketersedian air bersih di sekolah
5 Tempat Penampungan Sementara
Kebersihan dan kerapihan kamar
6 1-10
mandi/WC
7 Ventilasi kamar mandi/WC
8 Dinding kamar mandi /WC
9 Lantai kamar mandi/WC
10 Pencahayaan kamar mandi/WC
Luas ruang UKS 27 m2, ada tempat tidur, alat ukur
berat dan tinggi badan, termometer, moel rahang dan
1-10
sikat gigi, sarana pelayanan UKGS, snellen
chart/Kartu E, lemari, senter, air minum, sendok
Obat luar, kain kasa steril, alkohol, plester kecil untuk
1-10 luka, elastis verban, plester, verbal, spalk, mitela/kain
segitiga, gunting dan atiseptik
Obat turun panas/obat pengurang rasa sakit, oralit,
1-10 talk/bedak cair untuk gatal-gatal, obat maag, obat
gosok dan pembalut
1-10 Ada, ditempel di dinding
1-10 Ada, ditempel di dinding
1-10 Minimal 5 kegiatan
TP-UKS bekerjasama dengan komite sekolah,
1-10 dinas/instansi terkait lainnya (selain SKB 4 menteri)
dan dunia usaha (selain industri rokok)
1-10 Minimal 2 orang yang telah ditatar/dilatih UKS
UKS digunakan sebagai sarana pelayanan dan
1-10
pembelajaran
Buku pedoman tentang kesehatan, ponter/banner,
1-10
leaflet/booklet dan lembar balik
0
NILAI YANG
SKOR KETERANGAN
DIBERIKAN
Sumber air bersih dari sumur/PAM artetis/gali/ pompa
1-10
tangan, kualitas dan kuantitas cukup
Minimal 10 m/PAM
Sumber pencemaran :
1-10
- Penampungan limbah
- penampungan sampah
1-10 Tidak berwarna, berbau, dan berasa
Mencukupi untuk seluruh keperluan sekolah
1-10
gtermasuk untuk kamar mandi/WC
TPS tertutup dan terpilah, tempat mudah dijangkau
oleh pihak ke tiga.
Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan sampah,
tempat cuci tangan dan peralatan mandi lengkap dan
bersih
1-10 Luas ventilasi…. 20% dari luas lantai atau pakai AC
Permukaan dinding rata, bersih, tidak lembab,
1-10
berwarna terang
Lantai bersih, mudah dibersihkan, permukaan rata,
1-10
kedap air, tidak licin, dan terbuat dari bahan yang kuat
1-10 Terang dengan bantuan lampu atau terang alami
 11 Bau kamar mandi/WC 1-10 Semua KM/Wctidak bau

Penampungan atau bak air pada Tidak ada jentik dan seluruhnya bersih dan tidak
12 1-10
WC/KM berlumut

13 Saluran/tempat penampungan kotoran 1-10 Dialirkan ke septik tank

14 WC 1-10 Semua berfungsi

Alat mengambil air/gayung secara Ada, aman, bersih, tidak membahayakan: tajam,
15 1-10
umum barkarat, berlumut

Proporsi jumlah WC terhadap siswa

16 1-10 1:20
perempuan termasuk WC guru
Proporsi jumlah WC/Urinoir terhadap
17 1-10 1:20
laki-laki
Ada 4 macam atau lebih untuk seluruh keperluan
WC/KM alat dan bahan pembersih :
- Sikat lantai
- Sapu lantai
18 Jumlah alat dan bahan pembersih 1-10 - Sabun
- Disinfektan
- Kamper
- Sikat WC
- Termasuk yang ada di gudang
Jumlah G 0

H. PELAKSANAAN TRIAS UKS

  1. Pendidikan Kesehatan 
NILAI YANG
ITEM YANG DINILAI SKOR KETERANGAN
DIBERIKAN
Diberikan materi :
Reproduksi
Gizi anak sekolah
a. Pendidikan Kesehatan Anak Sekolah 1-10
- Tumbuh kembang remaja
- Penyakit lainnya (P3P)

15 Indikator PHBS tatanan institusi sekolah

Guru yang mengajar pendidikan Guru penjaskes/guru BK/ dokter/lainnya dan
b. 1-10
kesehatan mempunyai sertifikat pelatihan yang relevan

Penyuluhan, penjaringan kesehatan/pemeriksaan

Peran serta siswa dalam program UKS kesehatan berkala, P3P dan P3K, pengawasan
c 1-10
jenis kegiatan kantin, pemberantasan sarang nyamuk, pemanfaatan
kebun sekolah/apotik hidup

Jumlah H. 1. 0

  2. Pelayanan Kesehatan
NILAI YANG
ITEM YANG DINILAI SKOR KETERANGAN
DIBERIKAN

Minimal 10 materi ditambah gigi mulut dan flu baru

Penyuluhan kesehatan satu tahun
a. 1-10 5
terakhir tahun 2018 Penyuluhan yang dilakukan oleh Puskesmas, BNK,
Komite Sekolah
Diperagakan siswa (penanganan)

Keterampilan siswa dalam - Pingsan

b. 1-10 6
penanganan P3K
 Keterampilan siswa dalam
b. 1-10 6
penanganan P3K - Kecelakaan

- Cedera patah tulang

Diperagakan siswa (penanganan)

- Demam
Keterampilan siswa dalam
c. 1-10 - Pusing
penanganan P3P
- Muntah
- Diare
Dibuktikan dengan adanya rapot
Kegiatan penjaringan kesehatan dan
d. 1-10 kesehatan/sekolah : tidak ada, ada,
pemeriksaan kesehatan berkala siswa dilakukan berkala
Siapa saja yang terlibat/ mendukung
Petugas Puskesmas, guru, orang tua/komite sekolah,
e dalam pelaksanaan BIAS (Bulan 1-10
kader kesehatan remaja
Imunisasi Anak)
Apakah ada pemberitahuan kepada
f murid dan orang tua dari sekolah 1-10 Edaran tertulis kepada orang tua
tentang pelaksanaan BIAS

Penyuluhan pemeliharaan kesehatan gigi, perawatan

g Pelaksanaan program UKGS 1-10
dan pembinaan

Ada kegiatan yang mendukung kesehatan dan

h Pemantauan kebugaran jasmani 1-10 6
kebugaran siswa

Jumlah H. 2. 17

3 Pembinaan Lingkungan Sekolah Sehat

NILAI YANG
ITEM YANG DINILAI SKOR KETERANGAN
DIBERIKAN

Tidak becek, menjadi tempat bersarang dan

berkembangbiaknya serangga /binatang, ada tempat
a. Halaman 1-10 untuk upacara/olah raga/aula, tersedia saluran
penuntasan air hujan yang diserap ke dalam tanah
atau dialirkan ke saluran umum, bersih.

Tanaman perindang minimal 2, tanaman hias

b. Tanaman perindang dan tanaman hias 1-10 beragam minimal 10 jenis, tanaman hias tertata rapi,
tanaman tidak membahayakan.

Terdapatberagam minimal 7 jenis, tertata rapi, diberi

c. Kebun sekolah/apotik hidup 1-10
label/nama, dan dimanfaatkan
Pagar terawatt dengan baik, bersih, aman bagi warga
d. Pagar 1-10
sekolah, dan berfungsi sebagai pelindung
Ada himbauan tertulis/ pointer/stiker/spanduk, dan
Penerapan kawasan tanpa rokok di
e. 1-10 kebijakan dari kepala sekolah tentang rokok, ada
sekolah
sarana mematikan puntung rokok.
Kegiatan pemberantasan jentik dan
f. 1-10 PSN dilaksanakan seminggu min 1 kl
sarang nyamuk
Suasana lingkungan sekolah,
g. 1-10 Nyaman, asri, dan teduh
lokasi/letak sekolah

Menjual makanan sehat, ( tanpa pengawet, pewarna,

h Kantin Sekolah pemanis) dibuktikan dengan rapot penilaian mandiri
kesehatan kantin

Jumlah H. 3. 0

TOTAL NILAI 17
YURI