FORM INSPEKSI SANITASI PONDOK PESANTREN

Nama Ponpes :
Alamat :

N KOMPONEN NILA SKO

O I R

I UMUM
1. Lingkungan dan bangunan pondok pesantren selalu dalam keadaan 10
bersih dan tersedia sarana sanitasi yang memadai (V)
2. Lingkungan dan bangunan ponpes tidak memungkinkan sebagai 10
tempat bersarang dan berkembang biaknya serangga, binatang
mengerat, dan binatang mengganggu lainnya. (V) 15
3. Bangunan Ponpes harus kuat, utuh, terpelihara, mudah dibersihkan
dan dapat mencegah penularan penyakit dan kecelakaan.(V)
II KONSTRUKSI
1. Lantai (V)
- Terbuat dari bahan yang kuat, kedap air, permukaan rata, tidak 10
licin dan mudah dibersihkan
- Lantai yang selalu kontak dengan air mempunyai kemiringan 10
yang cukup (2%-3%) kearah saluran pembuangan air limbah
2. Dinding (V)
- Permukaan harus rata, berwarna terang, dan mudah dibersihkan 15
- Permukaan dinding yang selalu terkena percikan air terbuat dari 5
bahan yang kuat dan kedap air

3. Lubang Penghawaan (V)

- Dapat menjamin pergantian udara didalam kamar/ruang dengan 10
baik. Luas lubang penghawaan antara 5% - 15% dari luas lantai
dan berada pada ketringgian minimal 2.10 meter ddari lantai
- Bila lubang penghawaan tidak menjamin adanya pergantian 5
udara dengan baik harus dilengkapi dengan penghawaan
mekanis
4. A t a p (V)
- Kuat, tidak bocor dan tidak menjadi tempat perindukan serangga 20
dan tikus
5. Langit-langit (V)
- Kuat, berwarna terang dan mudah dibersihkan 10
- Tinggi minimal 2.50 meter dari lantai 10
6. Pintu (V)
- Kuat, dapat mencegah masuknya serangga, tikus dan binatang 10
pengganggu lainnya.
- Ruang dapur harus menggunakan pintu yang dapat membuka 10
dan menutup sendiri atau harus dilengkapi dengan pegangan
yang mudah dibersihkan
7. Jaringan instalasi (V)
- Pemasangan jaringan instalasi air minum, air limbah, gas, listrik, 5
sistem sarana komunikasi dan lain-lain harus rapi, aman, dan
terlindung
III RUANG TIDUR DAN BELAJAR
1. Selalu dalam keadaan bersih dan mudah dibersihkan, tersedia tempat 20
sampah sesuai dengan jenis sampahnya serta tersedia fasilitas
sanitasi sesuai kebutuhan (V)
2. Perbandingan jumlah tempat tidur dengan luas lantai minimal 3 10
m2/tempat tidur (1.5 m x 2 m) (V)
3. Di dalam lingkungan Ponpes baik di dalam maupun diluar ruangan 10
harus mendapat pencahayaan yang memadai.(V)
4. Mutu udara harus memenuhi persyaratan sebagai berikut : (V)
a. Tidak berbau (terutama H2S dan Amoniak) 5
b. Kadar debu tidak melampaui konsentrasi maksimum 5
5. pencahayaan ruang belajar minimal 100 lux/ 10 fc 10
6. kelembaban kamar tidur 5-15% 10
IV PERSYARATAN KESEHATAN FASILITAS SANITASI
1. Penyediaan air minum (V)
- Kualitas : Tersedia air bersih yang memenuhi 20
syarat kesehatan (fisik, kimia, dan
bakteriologis), tidak berbau, berwarna dan
berasa. 10
- Kuantitas : Tersedia air bersih minimal 60 lt/tt/hr 10
- Kontinuitas : Air minum dan air bersih tersedia pada setiap
tempat kegiatan yang membutuhkan secara
berkesinambungan
2. Toilet dan kamar mandi (V) 10
- Toilet selalu dalam keadaan bersih 10
- Lantai terbuat dari bahan yang kuat, kedap air, tidak
licin, berwarna terang, dan mudah dibersihkan 10
- Ada pembuangan air limbah dari toilet dan kamar mandi
dilengkapi dengan penahan bau (water seal) 10
- Letak toilet dan kamar mandi tidak berhubungan langsung dengan
tempat pengelolaan makanan (dapur, ruang makan) 10
- Lubang penghawaan harus berhubungan langsung dengan udara
luar. 5
- Toilet dan kamar mandi karyawan harus terpisah dengan toilet
santri 5
- Tidak terdapat tempat penampungan atau genangan air yang dapat
menjadi tempat perindukan serangga dan binatang pengerat 15
- Perbandingan santri dengan jumlah jamban dan jumlah kamar
mandi:

Jumlah tempat tidur Jumlah jamban Jumlah kamar mandi

s/d 15 1 1
s/d 30 2 2
s/d 50 3 3
s/d 70 4 4

- menggunakan jamban leher angsa 10

- tidak terdapat hewan pengerat atau serangga lainnya 10
3. Pengelolaan sampah (V)
- Tersedia tempat sampah yang dilengkapi dengan penutup 10
- Tempat sampah terbuat dari bahan yang kuat, tahan karat, 10
permukaan bagian dalam rta/licin
- Tempat sampah dikosongkan setiap 1 x 24 jam atau apabila 2/3 20
bagian telah terisi penuh
- Jumlah dan volume tempat sampah disesuaikan dengan perkiraan 10
volume sampah yang dihasilkan oleh setiap kegiatan. Tempat
sampah harus disediakan minimal 1 buah untuk setiap radius 10
meter dan setiap jarak 20 meter pada ruang tunggu dan ruang
terbuka
- Tersedia tempat pembuangan sampah sementara yang mudah 10
dikosongkan, tidak terbuat dari beton permanen, terletak di lokasi
yang mudah dijangkau kendaraan pengangkut sampah dan harus
dikosongkan sekurang-kurangnya 3 x 24 jam.
- Air limbah yang dibuang ke lingkungan harus memenuhi 10
baku mutu air limbah sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
4. Pengelolaan Air Limbah (V)
- Ponpes harus memiliki sistem pengelolaan air limbah sendiri yang
memenuhi persyaratan teknis apabila belum ada atau tidak 15
terjangkau oleh sistem pengolahan air limbah perkotaan
V PERSYARATAN PENGELOLAAN MAKANAN/MINUMAN
1. Dapur, ruang makan dan gudang (V)
- Luas dapur minimal 40% dari ruang makan 10
- Penghawaan dilengkapi dengan pengeluaran udara panas 10
maupun bau-bauan (exhauser) yang dipasang setinggi 2 meter
dari lantai
- Tungku dapur dilengkapi dengan sungkup atap (hood) 10
- Pertukaran udara diusahakan dengan ventilasi yang dapat 10
menjamin kenyamanan, menghilangkan debu dan asap.
- Tersedia tempat cuci tangan yang dilengkapai dengan sabun 10
 2. Bahan makanan/minuman (V)
- Bahan makanan yang diolah dalam keadaan baik, tidak rusak, 15
atau berubah bentuk warna dan rasa
- Bahan terolah harus dikemas dan bahan tambahan harus 10
memenuhi persyaratan kesehatan
3. Peralatan memasak dan peralatan makan/minum (V)
- Permukaan harus mudah dibersihkan 10
- Tidak terbuat dari bahan yang mengandung timah hitam, 10
tembaga, seng, kadmium, arsenikum, dan antimon
- Kebersihan ditentukan dengan angka kuman sebanyak- 10
banyaknya 100 kuman per cm2 permukaan dan tidak ditemukan
kuman escericia coli
- Ruang tempat penyimpanan alat-alat terlindung dan tidak 10
lembab
4. Makanan jadi (V)
- Makanan jadi tidak rusak, busuk, atau basi yang ditandai dari 20
rasa, bau, berlendir, berubah warna, berubah aroma, atau
berjamur
- Mmemenuhi persyaratan bakteriologis berdasarkan ketentuan 10
yang berlaku
- Tidak ditemukan kuman escericia coli 10
- Kandungan logam berat dan residu pestisida tidak melebihi baku 5
mutu yang berlaku
- Terlindung dari debu, bahan kimia berbahaya, serangga, dan 10
hewan
- Penyimpanan makanan yang tidak cepat busuk pada suhu 4 10
celcius, sedangkan pada makanan yang cepat busuk dengan
penggunaan lebih dari 6 jam dalam suhu 5-1oC
VI.
FASILITAS LAINNYA

1. Terdapat tangga darurat ataupun pintu darurat 10

2. terdapat alat pemadam kebakaran ditempat yang teerjangkau dan 10
disertai dengan cara penggunaanya
3. terdapat fasilitas P3K 10

NILAI MAKSIMAL

KRITERIA :
Memenuhi Syarat : 51% - 100%
Tidak Memenuhi syarat : <50%

PETUGAS

( ................................ )