DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN TTU DAN INSTITUSI

No. Kegiatan Penting Yang Tertulis dalam Prosedur / Langkah - langkah Dilaksanakan
Ya Tidak
1. Apakah petugas mempersiapkan blanko pemeriksaan TTU dan Institusi?
2. Apakah petugas melakukan pemeriksaan kondisi TTU dan Institusi serta sarana
prasarana?
3. Apakah petugas memberikan penjelasan pada pengelola tentang syarat TTU atau
institusi yang sehat?
4. Apakah petugas memberikan penjelasan mengenai dampak yang ditimbulkan
akibat TTU dan institusi yang tidak sehat?

Jumlah Seluruh Jawaban

Tingkat Kepatuhan

DAFTAR TILIK JAMBAN SEHAT

No. Kegiatan Penting Yang Tertulis dalam Prosedur / Langkah - langkah Dilaksanakan
Ya Tidak
1. Apakah petugas kesling dan kader posyandu melakukan pendataan terhadap
masyarakat yang tidak mempunyai jamban?
2. Apakah petugas melakukan pemeriksaan terhadap jamban keluarga?

Jumlah Seluruh Jawaban

Tingkat Kepatuhan

DAFTAR TILIK INSPEKSI SANITASI RUMAH MAKAN / RESTORAN

No. Kegiatan Penting Yang Tertulis dalam Prosedur / Langkah - langkah Dilaksanakan
Ya Tidak
1. Apakah petugas menyiapkan formulir inspeksi sanitasi dan alat tulis ?
2. Apakah petugas menyiapkan surat perintah tugas ?
3. Apakah petugas datang ke lokasi pengelola rumah makan/restoran ?
4. Apakah petugas melakukan pengamatan kemudian dicatat di formulir inspeksi
sanitasi rumah makan/restoran yang terdiri dari beberapa komponen yaitu :
lokasi bangunan, fasilitas sanitasi, dapur, ruang makan dan gudang bahan
makanan, bahan makanan dan makanan jadi, pengolahan makanan, tempat
penyimpanan bahan makanan, penyajian makanan, peralatan, dan tenaga
kerja ?
5. Apakah petugas menyampaikan hasil inspeksi kepada Dinas Kesehatan,
pengelola rumah makan/restoran serta memberikan saran perbaikan ?
 Jumlah Seluruh Jawaban

Tingkat Kepatuhan

DAFTAR TILIK INSPEKSI SANITASI SARANA AIR BERSIH

No. Kegiatan Penting Yang Tertulis dalam Prosedur / Langkah - langkah Dilaksanakan
Ya Tidak
1. Apakah petugas melakukan pendataan mengenai kepemilikan dan pemanfaatan SAB?
2. Apakah petugas menentukan lokasi dan jenis SAB yang akan diinspeksi (sumur gali
terbuka dan tertutup, sumur bor, perpipaan) ?
3. Apakah petugas melakukan inspeksi SAB sesuai dengan jenisnya ?
4. Apakah petugas mencatat hasil inspeksi pada form inspeksi?
5. Apakah petugas menentukan faktor risiko yang terdiri dari risiko rendah, sedang,
tinggi, amat tinggi ?
6. Apakah petugas menyampaikan hasil inspeksi SAB kepada pemilik SAB ?
7. Apakah petugas memberi saran perbaikan kepada pemilik/pengguna SAB jika hasil
inspeksi tinggi/amat tinggi?
8. Apakah petugas mencatat hasil kegiatan ke dalam buku register dan melaporkan hasil
kegiatan kepada kepala puskesmas/Dinas Kesehatan ?

Jumlah Seluruh Jawaban

Tingkat Kepatuhan

DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN RUMAH

No. Kegiatan Penting Yang Tertulis dalam Prosedur / Langkah - langkah Dilaksanakan
Ya Tidak
1. Apakah petugas melakukan pemeriksaan kondisi rumah serta sarana dan prasarana
yang ada ?
2. Apakah petugas memberikan penjelasan kepada pemilik tentang syarat rumah sehat
dan dampak yang timbul apabila rumah tidak sehat atau tidak memenuhi syarat ?
3. Apakah petugas melakukan kegiatan tersebut dari rumah ke rumah dengan wawancara
dan observasi lapangan ?
4. Apakah petugas mencatat seluruh hasil pemeriksaan di lapangan?
5. Apakah petugas melaporkan hasil kegiatan kepada kepala Puskesmas dan Dinas
Kesehatan?

Jumlah Seluruh Jawaban

Tingkat Kepatuhan