Anda di halaman 1dari 1

IS SANITASI DEPOT AIR MINUM

No : DT/Pusk Pts-
Dokumen Sltn/II/
DAFTAR No Revisi : 00
TILIK Tanggal : 4 Januari 2016
Terbit
Halaman : 1/1
PUSKESMAS drg.POLTAKP.SIANTURI,M.Kes
PUTUSSIBAU 19741018 200212 1 005
SELATAN

NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK

1 Apakah petugas sanitarian membuat rencana lokasi yang


akan dilakukan ispeksi ?

2 Apakah petugas membuat jadwal untuk melaksanakan


kegiatan Ispeksi sanitasi Damiu ?

3 Apakah petugas berkordinasi dengan lintas Sektor dengan


maksud kegiatan tersebut ?

4 Apakah petugas menuju tempat yang akan dilakukan inspeksi


sanitasi Damiu ?

5 Apakah petugas berkoordinasi dengan pengelola atau


penjamah DAMIU maksud dan kedatangan petugas ?

6 Apakah petugas memantau keadaan lingkungan sanitasi


Damiu,kebersihan alat-alat DAMIU seperti pencucian
galon,tempat pembilasan galon,tempat penampungan air
baku,keadaan sanitsi DAMIU ?

7 Apakah petugas menyampaikan kepada pengelola atau


penjamah DAMIU untuk melakukan pemeriksaan kesehatan
setiap 6 bulan sekali ?

CR:(Ya(Ya+Tidak))x100%:.............%