PENGOPERASIAN DAN

PEMELIHARAAN IPAL
No. Dokumen :
No. Revisi : 00
Daftar
Tanggal :
Tilik
Terbit
Halaman :1
Dr. Ahmad Khotib

UPTD PKM PUNCU NIP. 197003242002121003

Unit : Puskesmas Puncu

Nama Petugas :..........................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan :..........................................................................................................

No Kegiatan Ya Tidak Ket

1. Apakah petugas menjalankan pompa jet ejector?
a).Apakah petugas memutar swit kearah AUTO
pada panel control, pompa jet ejector akan
beroperasi secara otomatis
b).Apakah petugas memutar swit kearah
MANUAL pada panel control dan tekan tombol
star / on pompa jet ejector akan beroperasi
secara manual
c).Apakah petugas mematikan kran untuk
pengaturan oksigen sudah di set tidak perlu
dirubah-rubah

2. Apakah petugas menjalankan pompa input reactor

biofilter?
a).Apakah petugas memutar swit kearah AUTO
pada panel control, pompa input reactor
biofilter akan beroperasi secara otomatis
b).Apakah petugas memutar swit kearah
MANUAL pada panel control dan tekan tombol
star / on pompa input reactor biofilter akan
beroperasi secara manual
c).Apakah petugas mengecek pompa satu
minggu sekali, apabila ada kotoran yang
menyumbat segera bersihkan
d).Petugas mengecek otomatis pompa jika tidak
berfungsi segera lakuakn pergantian
3. Apakah petugas menjalankan dosing pump?
a).Apakah dosing pump beroperasi secara
otomatis mengikuti pompa input reactor
 PENGOPERASIAN DAN
PEMELIHARAAN IPAL

No. :
UPTD Puskesmas Dokumen Dr. Ahmad Khotib
Puncu NIP 197003242002121003
Daftar No. Revisi :
Tilik Tanggal :
Terbit
Halaman :2

biofilter
b).Apakah petugas mengecek kaporit cair dalam
fider jika sudah habis lakukan pengisian ulang
Apakah petugas menjalankan Drain lumpur?
a).Apakah petugas mengecek drain di reactor
4.
biofilter dan di post clarifier secara rutin satu
minggu sekali kurang lebih 1-2 menit
b).Apakah petugas melakukan secara berurutan
dari reactor biofilter ke post clarifier dan
kembalikan stop kran ke posisi semula apabila
drain sudah selesai
Apakah petugas menyetop kran sirkulasi
5. Apakah petugas menyetop kran pada sirkulasi
sudah di set, tidak perlu dirubah-rubah karena
akan menyebabkan hasil effluent yg sudah baik
menjadi buruk
Apakah petugas melakukan Grease trap dan bak
kotrol / pit
6.
a).Apakah petugas membersihkan secara
rutin kotoran / lemak di grease trap secara
rutin untuk menghindari penumpukan
lemak yang berlebihan
b).Apakah petugas sudah mengecek dan
bersihkan secara berkala kotoran plastic,
kain, pembalut di bak kotrol / pit untuk
menghindari kebuntuan di saluran
Apakah petugas sudah memastikan instalasi

7. pengolahan air limbah sudah beroperasi secara

otomatis, dan hanya melakukan pengecekan dan
pemeliharaan saja?
 PENGOPERASIAN DAN
PEMELIHARAAN IPAL

No. :
UPTD Puskesmas Dokumen Dr. Ahmad Khotib
Puncu NIP 197003242002121003
Daftar No. Revisi :
Tilik Tanggal :
Terbit
Halaman :3

Apakah petugas sudah memastikan ikan masih hidup

8. di bak indikator yang menunjukan kefungsian dan ke
normalan IPAL?

Total Ya/Tidak
Skor Maksimal Ya/Tidak 1

Compliance Rate :...............................%

Ketr Skoring:
Ya :1
Tidak :0

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100%

Σ Ya + Tidak
Sumber (Standar Penyusunan Dokumen Akreditasi, 2016 )

Auditor Auditee

(________________) (_______________)
 PENGOPERASIAN DAN
PEMELIHARAAN IPAL

No. :
UPTD Puskesmas Dokumen Dr. Ahmad Khotib
Puncu NIP 197003242002121003
Daftar No. Revisi :
Tilik Tanggal :
Terbit
Halaman :4
 PENGOPERASIAN DAN
PEMELIHARAAN IPAL

No. :
UPTD Puskesmas Dokumen Dr. Ahmad Khotib
Puncu NIP 197003242002121003
Daftar No. Revisi :
Tilik Tanggal :
Terbit
Halaman :5
 PENGOPERASIAN DAN
PEMELIHARAAN IPAL

No. :
UPTD Puskesmas Dokumen Dr. Ahmad Khotib
Puncu NIP 197003242002121003
Daftar No. Revisi :
Tilik Tanggal :
Terbit
Halaman :6