PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPT. PUSKESMAS SINGKAWANG BARAT
Jalan Alianyang, Singkawang Telp. ( 0562 ) 639640
SINGKAWANG

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812 / 1278 / TU

Yang bertanda tangan di bawah ini Dr. MUSA JULIANTO/ NIP 19830717 201001 1 026, Dokter
Penguji di Puskesmas Kecamatan Singkawang Barat dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan
mengingat Sumpah yang telah diucapkan waktu menerima jabatannya, dengan ini menerangkan bahwa
telah memeriksa dengan teliti seseorang :

1. Nama : Tjhia Mui Khim

2.Tempat dan Tanggal Lahir : Singkawang, 16-04-1963

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

5.Tempat Tinggal : Jln. Kridasana No. 61 Rt.028 Rw.11

Kel. Pasiran Kec.Singkawang Barat

Atas permintaan : SENDIRI

Dengan surat tanggal : -
Nomor : -
Dan berpendapat yang diperiksa tersebut adalah : SEHAT JASMANI DAN TIDAK BUTA WARNA
Untuk Keperluan : Membuat SIM C
Demikian Surat Keterangan ini diberikan dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

08
Singkawang, 13 September 2017
CATATAN : Dokter Penguji
Tinggi Badan : 157 Cm
Berat Badan : 63 Kg
Golongan Darah : B
Dr. MUSA JULIANTO
Tekanan Darah : 140 / 70 mmHg NIP 19830717 201001 1 026
Surat keterangan ini berlaku :
sampai dengan : 13 Desember 2017 Dr. MARIA ADE INDRIYANI
Nip. 520 022 887

Dan Lain - lain

 PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPT. PUSKESMAS SINGKAWANG BARAT
Jalan Alianyang, Singkawang Telp. ( 0562 ) 639640
SINGKAWANG

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812 / 1268 / TU

Yang bertanda tangan di bawah ini Dr.YOSEPHA YESSY/NIP.19740831 200212 2 003, Dokter
Penguji di Puskesmas Kecamatan Singkawang Barat dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan
mengingat Sumpah yang telah diucapkan waktu menerima jabatannya, dengan ini menerangkan bahwa
telah memeriksa dengan teliti seseorang :

1. Nama : Pui Saau Nyan

2. Tempat dan Tanggal Lahir : Sedau, 21-03-2001

3. Jenis Kelamin : Laki-Laki

4. Pekerjaan : Swasta

5. Alamat : Jl.Tanjung Batu Harapan Rt. 003 Rw.001

Kel. Sedau Kec. Singkawang Selatan

Atas permintaan : SENDIRI

Dengan surat tanggal :
Nomor : -
Dan berpendapat yang diperiksa tersebut adalah : BENAR-BENAR LAKI-LAKI
Untuk Keperluan : Pengurusan Akte Kelahiran
Demikian Surat Keterangan ini diberikan dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

CATATAN :
Tinggi Badan : 165 Cm Singkawang, 11 September 2017
Dokter Penguji
Berat Badan : 54 Kg
Golongan Darah : -
Tekanan Darah : 100 / 70 mmHg
Surat keterangan ini berlaku : dr. YOSEPHA YESSY
sampai dengan 11 Desember 2017 NIP 19740831 200212 2 003
 PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SINGKAWANG BARAT
Jalan Alianyang, Singkawang
Telp. ( 0562 ) 639640

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812 / 1366 / TU

Yang bertanda tangan di bawah ini Dr.MUSA JULIANTO/NIP.1983017 201001 1 026, Dokter Penguji
di Puskesmas Kecamatan Singkawang Barat dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat
Sumpah yang telah diucapkan waktu menerima jabatannya, dengan ini menerangkan bahwa telah
memeriksa dengan teliti seseorang :

1. Nama : Gunawan

2. Tempat dan Tanggal Lahir : Pemangkat, 05 - 09 - 1961

3. Jenis Kelamin : Laki - Laki

4. Pekerjaan : PNS

5. Alamat : Jl.Alianyang No.20 Rt.043 Rw.016

Kel. Pasiran Kec. Singkawang Barat

Atas permintaan : Sendiri

Dengan surat tanggal: -
Nomor : -
Dan berpendapat yang diperiksa tersebut adalah : SEHAT JASMANI
Untuk Keperluan : Memperpanjang SIM C
Demikian Surat Keterangan ini diberikan dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

CATATAN :
Tinggi Badan : 161 Cm Singkawang, 05 Oktober 2016
Dokter Penguji
Berat Badan : 60 Kg
Golongan Darah : O
Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg
Surat keterangan ini berlaku : dr. MUSA JULIANTO
sampai dengan 05 Januari 2017 NIP 1983017 201001 1 026