KOP PUSKESMAS

KUESIONER SURVEILANS KUALITAS AIR MINUM RUMAH TANGGA

PUSKESMAS :

NAMA PETUGAS :

NAMA RESPONDEN :

ALAMAT RESPONDEN :

I. PENGENALAN TEMPAT

1 Provinsi | Kode

2 Kabupaten/Kota*) | Kode

3 Kecamatan | Kode

4 Puskesmas | Kode

5 Klasifikasi Desa/Kelurahan 1. Perkotaan

2. Perdesaan
6 Desa/Kelurahan*) | Kode

7 No. Urut Sampel Rumah Tangga | 5 digit

8 Nama Kepala Rumah Tangga

9 Nomor KK

10 Nomor telepon

11 Alamat Rumah

II. KETERANGAN PENGUMPUL DATA

Nama Ketua Tim
Nama Pengumpul
1 4 Surveilans
Data
Puskesmas

Tanggal
Tanggal Pengecekan
2 Pengumpulan data 5
(tgl-bln-thn)
(tgl-bln-thn)

3 No.telepon 6 No.telepon Ketua Tim

Pengumpul Data Surveilans

1
 Puskesmas

III. KETERANGAN RUMAH TANGGA (RESPONDEN)

Responden diutamakan perempuan, berusia minimal 18 tahun atau berstatus menikah, dan merupakan anggota
rumah tangga tersebut.

ISIKAN SESUAI KONDISI WAWANCARA

1 Nama Responden

1. Kepala Keluarga
2. Pasangan Kepala Keluarga
2 Hubungan dengan Kepala Keluarga
3. Anak
4. Famili lain (cucu, menantu, keponakan, kakek, nenek. Dll)

3 Umur

4 Jenis kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan

5 Banyaknya anggota rumah tangga:
1. Tidak/belum pernah sekolah 5. Tamat SLTA/MA
6 Pendidikan tertinggi Kepala rumah tangga 2. Tidak tamat SD/MI 6. Tamat D1/D2/D3
3. Tamat SD/MI 7. Tamat Perguruan Tinggi
4. Tamat SLTP/MTS
1. Tidak bekerja 5. Petani
7 Pekerjaan Kepala rumah tangga 2. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD 6. Nelayan
3. Pegawai swasta 7. Buruh/sopir/pembantu RT
4. Wiraswasta 8. Lainnya
IV. AKSES AIR RUMAH TANGGA

Apakah jenis sarana air yang UTAMA digunakan oleh rumah tangga untuk keperluan minum saat ini ?
1. Air kemasan P.6 8. Mata air tidak terlindungi
2. Air isi ulang P.6 9. Penampungan air hujan
3. Ledeng/air perpipaan 10. Air permukaan (sungai/danau/irigasi)
1
4. Sumur bor/pompa 11. Hidran air
5. Sumur gali terlindungi 12. Terminal air
6. Sumur gali tak terlindungi 13. Air eceran yang dibeli
7. Mata air terlindungi

1. Di dalam rumah
2 Dimanakah lokasi sarana air minum tersebut?
2. Di kawasan dalam pagar rumah
3. Di luar kawasan pagar rumah
Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk mengambil air ke lokasi sarana air minum pulang pergi termasuk mengantri ?
(DALAM MENIT) (tidak berlaku untuk P.1 = 1, P.1 = 2, P.1 = 3, P.1 = 13)
3 Jika rumah tangga menunggu datangnya air dari penjual ledeng eceran, maka tidak perlu ditanyakan tentang waktu menunggu
atau waktu menunggu = 0
Jika rumah tangga mendatangi penjual ledeng eceran, maka harus dihitung waktu mulai dari berangkat sampai kembali ke
rumah
4 Apakah dalam SETAHUN terakhir rumah tangga pernah mengalami 1. Ya, minimal 1 kali 3. Tidak tahu
kekurangan air minum untuk kebutuhan sehari-hari SELAMA SEBULAN? 2. Tidak
1. Perempuan dewasa
5 2. Anak perempuan
Siapa yang biasanya mengambil air?
3. Laki-laki dewasa
4. Anak laki-laki
Apakah jenis sarana air yang UTAMA digunakan oleh rumah tangga untuk keperluan selain minum, seperti untuk mandi,
masak, mencuci dan keperluan higiene lainnya?
7. Mata air tidak terlindung
1. Air isi ulang 8. Penampungan air hujan
6
2. Ledeng/air perpipaan 9. Air permukaan (sungai/danau/irigasi)
3. Sumur bor/pompa 10. Hidran umum
4. Sumur gali terlindung 11. Terminal air
5. Sumur gali tak terlindung 12. Air eceran membeli
6. Mata air terlindung 13. Lainnya ……………………
1. Di dalam rumah
7 Dimanakah lokasi sarana air tersebut untuk mandi, masak,
2. Di kawasan dalam pagar rumah
mencuci, dan keperluan hygiene lainnya?
3. Di luar kawasan pagar rumah

Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk mengambil air ke lokasi sarana air pulang pergi termasuk mengantri ? (DALAM
MENIT)
8 Jika rumah tangga menunggu datangnya air dari penjual ledeng eceran, maka tidak perlu ditanyakan tentang waktu menunggu
atau waktu menunggu = 0
Jika rumah tangga mendatangi penjual ledeng eceran, maka harus dihitung waktu mulai dari berangkat sampai kembali ke
rumah
1. Ya, minimal 1 kali
9 Apakah dalam SETAHUN terakhir rumah tangga pernah mengalami 2. Tidak
kekurangan air untuk kebutuhan sehari-hari selama sebulan? 3. Tidak tahu

1. Perempuan dewasa
10 2. Anak perempuan
Siapa yang mengambil air?
3. Laki-laki dewasa
4. Anak laki-laki

PENGELOLAAN AIR MINUM SKALA RUMAH TANGGA

1 Apakah rumah tangga melakukan pengolahan air minum sebelum 1. Ya 2. Tidak 

1 dikonsumsi ? P.14 
1 Bagaimana cara pengolahan air tersebut sebelum dikonsumsi/ digunakan sehari-hari ?
2 Jawaban boleh lebih dari satu.

1. Ya 2.Tidak

a. Dimasak sampai
mendidih
 c. Ditambah larutan tawas  e. Dengan penyinaran
matahari/UV 
b. Disaring/filtrasi  d. Ditambah larutan klorin  f. Ditambah kapur 
 1
Apa jenis wadah penyimpanan air siap minum yang diolah ? Apakah dibersihkan secara teratur ?
4
a. Panci/ember
bertut
1. Ya 2. Tidak 
Baris berikutnya  1. Ya 2. Tidak

up
b. Panci/ember tidak
bertutup
1. Ya 2. Tidak 
Baris berikutnya  1. Ya 2. Tidak

c. Teko/wadah
bermulut kecil
1. Ya 2. Tidak 
Baris berikutnya  1. Ya 2. Tidak

d. Galon
1. Ya 2. Tidak 
Baris berikutnya  1. Ya 2. Tidak


1 Apakah tersedia sarana/fasilitas yang biasa 1. Ada, di dalam rumah

5 digunakan untuk mencuci tangan? 2. Ada, di luar rumah
3. Tidak ada tempat cuci tangan
1 Apakah sarana/fasilitas tsb dilengkapi dengan 1. Ya
6 sabun dan air mengalir yang memenuhi syarat 2. Tidak
kesehatan?

1 Apakah sarana/fasilitas tsb dilengkapi dengan 1. Ya

7 saluran pembuangan air limbah? 2. Tidak
.
1 Apakah ibu memakai sabun untuk mencuci tangan 1. Ya
8 pada hari ini atau kemarin 2. Tidak

1 Apakah terlihat ada sabun untuk mencuci tangan di 1. Ya 2. Tidak

9 jamban/ tempat mencuci tangan

2 Di mana saja anggota keluarga biasanya mencuci 1. Di kamar Mandi

0 tangan? 2. Di Jamban
3. Di tempat cuci piring
4. Tidak tahu
5. Lainnya, sebutkan:…..

2 Kapan waktu penting yang mengharuskan 1. Sebelum makan

1 melakukan cuci tangan pakai sabun ?
(Nomor 1, 2,3,8,9)
2. Sesudah buang air besar/kecil
3. Sebelum mengolah dan menghidangkan
makanan
4. Sebelum menyusui
5. Sebelum memberi makan bayi/balita
6. Sesudah memegang hewan/unggas
7. Setelah kontak dengan pestisida
8. Setelah keluar rumah
9. Setelah kontak dengan orang lain

2 a. Apakah rumah tangga memiliki fasiitas tempat

2 buang air besar (BAB) ? 1.Ya 2. Tidak  P.23

b.Apakah anggota rumah tangga (ART) 1. Ya, seluruh ART

 menggunakan fasilitas BAB tsb? 2. Ya, hanya sebagian ART
3. Tidak
c.Apakah ada ART lain yang menggunakan fasilitas Ada dan tidak ada
BAB tsb ?

d. Apakah fasilitas tsb digunakan oleh rumah Ya

tangga yang lain? Tidak

2 Jika P.22a = 2, dimana BAB? 1. MCK umum

3 2. Kolam
3. Jamban Pribadi
4. Jamban tetangga/saudara

2 Apakah masih ada orang lain/ tetangga di 1. Anak laki-laki balita

4 lingkungan ibu yang buang air besar sembarangan 2. Anak perempuan balita
di tempat terbuka (seperti kebun, halaman, sungai, 3. Anak dan remaja laki-laki
4. Anak dan remaja perempuan
pantai, laut, selokan/got, saluran irigasi)?
5. Laki-laki dewasa
6. Perempuan dewasa
7. Masih ada tapi tidak tahu/jelas siapa
8. Lainnya, Sebutkan:…..
2 Apakah jenis jamban yang biasanya digunakan oleh 1. Leher angsa
4 anggota rumah tangga ketika buang air besar 2. Plengsengan dengan tutup
(BAB)? 3. Plengsengan tanpa tutup
4. Cemplung

2 Kemana tinja dialirkan 1. Penampungan berupa tangki septik

5 2. Penampungan berupa cubluk
3. Lubang tanah tertutup
4. Lubang tanah tidak tertutup
5. Tidak ditampung, langsung dialirkan ke
drainase/selokan/kolam/sungai/danau/l
aut
5. Lainnya (Sebutkan)........................

2 Berapa jarak dari penampungan tinja ke sumber air 1. < 10 meter

6 tanah terdekat (contoh: sumur bor & sumur gali) 2. > 10 meter
3. Tidak tahu

2 Apakah pernah dilakukan penyedotan 1. Ya

7 penampungan tinja ? 2. Tidak

2 Apa jenis tempat pengumpulan/penampungan 1. Tempat sampah tertutup (1.Ya 2.

8 sampah basah (organik) di dalam rumah? Tidak)
2. Tempat sampah terbuka (1.Ya 2.
Tidak)

2 Apakah sekeliling halaman bersih dari sampah? 1. Ya

9 2. Tidak
3 Bagaimana cara pengelolaan sampah rumah 1.Mengurangi sampah
0 2.Memilah sampah sesuai jenis
 tangga? 3.Mengolah sampah/Mendaur ulang
sampah
4. Mengumpulkan untuk diangkut petugas
3 Jika P.30 = 3, bagaimana cara pengolahannya? 1. Pengomposan sendiri
1 2. Disetor ke Bank Sampah
1.
3 Jika tidak diolah, bagaimana pengelolaannya? 1. Ditimbun dalam tanah
2 2. Dibakar
3. Dibuang sembarangan/ ke
kali/parit/laut

3 Apakah Ibu dapat melihat saluran air hujan atau 1. YA, terbuka
3 saluran air limbah di dekat rumah (samping depan, 2. YA, tertutup, tidak terlihat
samping belakang, samping kanan-kiri) 3. TIDAK, tidak terlihat
3 Dimana tempat pembuangan air limbah dari kamar 1. Penampungan tertutup di
4 mandi/tempat cuci/dapur? pekarangan/SPAL
2. Penampungan terbuka di pekarangan
3. Penampunan di luar pekarangan
4. Tanpa penampungan (di tanah)
3 Bagaimana sarana pembuangan air limbah dari 1. Sendiri/rumah tangga
5 kamar mandi/dapur/tempat cuci? 2. Bersama/komunal

3 Dalam 1 bulan terakhir, apakah ada anggota rumah 1. Ya

6 tangga yang pernah didiagnosis menderita diare 2. Tidak
oleh tenaga kesehatan 3. Tidak tahu
(dokter/ perawat/ bidan)?

3 Dalam 1 bulan terakhir, apakah ada anggota 1. Ya

7 rumah tangga (ART diatas 5 tahun) yang pernah 2. Tidak
menderita buang air besar lebih dari 3 kali dalam 3. Tidak tahu
sehari dengan kotoran/ tinja lembek atau cair?

3 Apakah pada saat diare, diatasi dengan 1. Ya

8 pemberian oralit/ pemberian larutan gula garam/ 2. Tidak
cairan rumah tangga? 3. Tidak tahu

3 Dalam 12 bulan terakhir, apakah ada ART 1. Ya

9 yang pernah didiagnosis menderita demam 2. Tidak
typhoid oleh tenaga kesehatan (dokter/ 3. Tidak tahu
perawat/ bidan)?

4 Dalam 12 bulan terakhir, apakah ART dalam rumah 1. Ya

0 tangga ini ada yang pernah didiagnosis menderita 2. Tidak
sakit liver (Hepatitis A) melalui pemeriksaan darah 3. Tidak tahu
oleh tenaga kesehatan (dokter/perawat/bidan)?
CATATAN

Yang di periksa Yang memeriksa

Petugas Sanitasi Lingkungan
Responden Puskesmas xxxxxxxxxxxxx

(………………………………..) (……………………………………..)
NIP. 19700926xxxxxxxxxxx

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
Puskesmas xxxxxxxxxxxxx

(……………………………………..)
NIP. 19700926xxxxxxxxxxx