UJI KELAIKAN FISIK

UNTUK HYGIENE SANITASI MAKANAN JASABOGA

Nama TPM : ……………………………

Pemilik : …………………………
Golongan : ……………………………
Pemeriksa : ……………………………
Tanggal : …………………………
Sertifikat Kursus Penjamah : ……………………………………………
Hasil Uji Lab : ……………………………
Alamat : …………………………

Object Bobot Opsi Nilai

A. Lokasi Bangunan, Fasilitas

Halaman bersih, rapi, kering dan berjarak sedikitnya 500 meter dari
1 sarang lalat/tempat pembuangan sampah, serta tidak tercium bau 1 0,1
busuk atau tidak sedap yang berasal dari sumber pencemaran

Kontruksi bangunan kuat, aman, terpelihara, bersih dan bebas dari

2 1 0,1
barang-barang yang tidak berguna atau barang sisa
3 Lantai kedap air, kering, terpelihara dan mudah dibersihkan 1 0,1
Dinding, langit-langit dan perlengkapanya dibuat dengan baik,
4 1 0,1
terpelihara dan bebas dari debu
Bagian dinding yang kena percikan air dilapisi bahan kedap air
5 1 0,1
setinggi 2 (dua) meter
Pintu dan jendela dibuat dengan baik dan kuat. Pintu dibuat
menutup sendiri, membuka kedua arah dan dipasang alat penahan
6 1 0,1
lalat dan bau-bauan. Pintu dapur yang berhubungan keluar,
membuka kearah luar.
B. Pencahayaan

Pencahayaan sesuai dengan kebutuhan dan tidak menimbulkan

7 1 0,1
bayangan. Kuat cahaya sedikitnya 10 fc pada bidang kerja

C. Penghawaan
Ruangan kerja maupun peralatan dilengkapi ventilasi yang baik
8 1 0,1
sehingga diperoleh kenyamanan dan sirkulasi udara
D. Air Bersih
9 Sumber air bersih yang aman, jumlahnya cukup dan air bertekanan 1 0,1,2,3,4,5
E. Air Kotor
Pembuangan air kotor dari dapur, kamar mandi, WC dan air hujan
10 1 0,1
lancar, baik dan kering sekitar
F. Fasilitas Cuci Tangan Dan Toilet
Fasilitas cuci tangan dan toilet jumlahnya cukup, nyaman dipakai
11 1 0,1,2,3
dan mudah dibersihkan
G. Pembuangan Sampah
Tersedia bak/tong sampah yang cukup untuk menampung sampah,
12 dibuat anti lalat, tikus dan dilapisi kantong plastik yang selalu 1 0,1,2
diangkat setiap kali penuh
H. Ruang Pengolahan Makanan
Ruang pengolahan makanan mempunyai luas lantai yang cukup
13 untuk pekerja pada bangunan yang terpisah dari tempat tidur atau 1 0,1
tempat mencuci pakaian
Ruang pengolahan makanan bersih dari barang yang tidak berguna.
14 1 0,1
Barang tersebur disimpan rapi digudang
I. Karyawan

Semua karyawan yang bekerja bebas dari penyakit infeksi, penyakit

15 1 0,1,2,3,4,5
kulit, bisul, luka terbuka dan infesksi saluran pernafasan atas (ISPA)

Karyawan selalu mencuci tangan sampai bersih, kuku dipotong

16 1 0,1,2,3,4,5
pendek, bebas kosmetik dan perilaku yang hygienis
Pakaian kerja dalam keadaan bersih, rambut pendek dan tubuh
17 1 0,1
bebas perhiasan
J. Makanan
18 Makanan dari sumber yang baik, keutuhan dan tidak rusak 1 0,1,2,3,4,5
Bahan yang terolah dalam wadah/kemasan asli, terdaftar, berlabel
19 1 0,1
dan tidak kadaluarso
K. Perlindungan Makanan
Penanganan makanan yang potensi berbahaya pada suhu, cara
dan waktu yang memadai selama penyimpanan peracikan,
20 1 0,1,2,3,4,5
persiapan, penyajian dan pengangkutan makanan serta melunakkan
makanan beku sebelum dimasak (thawing)
Penanganan makanan yang potensial berbahaya karena tidak
21 1 0,1,2,3,4
ditutup atau disajikan ulang
L. Peralatan Makan Dan Masak

Perlindungan terhadap peralatan makanan dan masak dalam cara

22 1 0,1,2
pembersihan, penyimpanan, penggunaan dan pemeliharaanya

23 Alat makan dan masak yang sekali pakai tidak dipakai ulang 1 0,1,2
Proses pencucian alat masak dan makan melalui tahapan mulai dari
24 pembersihan sisa makanan, perendaman, pencucian dan 1 0,1,2,3,4,5
pembilasan

Bahan racun/pestisida disimpan tersendiri di tempat yang aman,

25 1 0,1,2,3,4,5
terlindung, menggunakan label/tanda yang jelas untuk digunakan

Perlindungan alat makan dan masak terhadap serangga, tikus,

26 1 0,1,2,3,4
hewan peliharaan dan hewan pengganggu lainya
M. Khusus Golongan A.1
27 Ruang pengolahan makanan tidak dipakai sebagai ruang tidur 1 0,1
28 Tersedia 1 (satu) buah lemari es (kulkas) 1 0,1,2,3,4
N. Khusus Golongan A.2
29 Pengeluaran asap dapur dilengkapi dengan alat pembuang asap 1 0,1
30 Fasilitas pencucian dibuat dengan 3 (tiga) bak pencuci 1 0,1,2
Tersedia kamar ganti pakaian dan dilengkapi dengan tempat
31 1 0,1
penyimpanan pakaian (loker)
O. Khususu Golongan A.3
32 Saluran pembuangan limbah dapur dilengkapi dengan grease trap 1 0,1

Tempat memasak terpisah secara jelas dengan tempat

33 1 0,1
penyimpanan makanan matang
Lemari penyimpanan dingin dengan suhu -5 C dilengkapi dengan
34 1 0,1,2,3,4
termometer pengontrol
35 Tersedia kendaraan pengankutan makanan yang khusus 1 0,1,2,3
P. Khusus Golongan B
36 Sudut lantai dan dinding konus 1 0,1
37 Tersedia ruang belajar 1 0,1
38 Alat pembuangan asap dilengkapi filter 1 0,1
39 Dilengkapi dengan saluran air panas untuk pencucian 1 0,1,2
40 Lemari pendingin dapat mencapai suhu -10 C 1 0,1,2,3,4
Q. Khusus Golongan C
41 Ventilasi dilengkapi dengan alat pengatur suhu 1 0,1
42 Air kran bertekanan 15 psi 1 0,1,2
Lemari penyumpanan dingin tersedia untuk tiap jenis bahn dengan
43 1 0,1,2,3,4
suhu yang sesuai kebutuhan

44 Rak pembawa makanan/alat dilengkapi dengan roda penggerak 1 0,1

TOTAL NILAI / SKORE
Penilaian parameter kesehatan TTU (MS/TMS)
MS : 700-999 (70%) TMS <700
Telah mendapat sertifikat (S) (ya/tidak)
Petugas
 FORMAT INSPEKSI SANITASI MAKANAN JAJANAN

Nama TPM : …………………………………………………………………………………..

Pemilik : …………………………………………………………………………………..
Golongan : …………………………………………………………………………………..
Pemeriksa : …………………………………………………………………………………..
Tanggal : …………………………………………………………………………………..
Sertifikat Kursus Penjamah : ……………………………………………………………………………………
Hasil Uji Lab : …………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..

Object Bobot Opsi Nilai

A. KEBERSIHAN PRIBADI
1. Pengelola makanan jajanan tidak menderita batuk-batuk dan pilek 1 Ya/Tidak
Pengelola makanan jajanan tidak menderita diare, penyakit perut, dan
2. 1 Ya/Tidak
sejenisnya
Pengelola makanan jajanan tidak berkuku panjang, memakai cat kuku/kuku
3. 1 Ya/Tidak
kotor
Pengelola makanan jajanan menjaga kebersihan rambut dan memakai tutup
4. 1 Ya/Tidak
kepala

5. Pengelola makanan jajanan memakai pakaian kerja dan penutup kepala 1 Ya/Tidak

6. Pengelola makanan jajanan menutup luka, bisul dan luka lainnya 1 Ya/Tidak
Pengelola makanan jajanan mencuci tangan setiap kali akan menangani
7. 1 Ya/Tidak
makanan
Pengelola makanan jajanan tidak menggaruk-garuk kepala, mengorek telinga
8. 1 Ya/Tidak
dan merokok
B. PERALATAN

1. Peralatan makanan jajanan dicuci setiap selesai digunakan dengan 1 Ya/Tidak

mengunakan sabun dan air bersih dan diganti jika sudah tidak layak

2. Peralatan makanan jajanan dikeringkan dengan cara ditiriskan dan 1 Ya/Tidak

tertutup/terlindungi dari pencemaran
3. Tidak memakai ulang peralatan yang dirancang untuk sekali pakai 1 Ya/Tidak
C. AIR BERSIH DAN BAHAN MAKANAN
Air yang digunakan untuk memasak dan mencuci berasal dari sumber yang
1. 1 Ya/Tidak
memenuhi syarat
Air yang digunakan dimasak terlebih dahulu/ tidak menggunakan bahan air
2. 1 Ya/Tidak
mentah untuk diminum
Bahan makanan yang digunakan berasal darai bahan mentah yang segar dan
3. 1 Ya/Tidak
dicuci terlebih dahulu
4. Bahan makanan tidak menggunakan bahan yang sudah kadaluarsa 1 Ya/Tidak

5. Bahan makanan tidak mengandung Bahan Tambahan Pangan yang dilarang 1 Ya/Tidak
(rhodamin B, boraks, formalin dll)
 Menggunakan Bahan Tambahan Pangan yang diizinkan harus sesuai takaran,
6. 1 Ya/Tidak
misalnya pemanis, pewarna, penyedap dll
D. MAKANAN JADI
1. Makanan disajikan dalam keadaan tertutup 1 Ya/Tidak
2. Menggunakan penutup yang bersih dan tidak mencemari makanan 1 Ya/Tidak
Makanan diangkut dalam keadaan tertutup/terbungkus dan tidak
3. 1 Ya/Tidak
mencemari makanan
4. Makanan disajikan tidak bersatu dengan bahan makanan mentah 1 Ya/Tidak

5. Makanan jadi yang sudah lebih dari 6 (enam) jam dipanaskan kembali 1 Ya/Tidak

6. Mengambil makanan dengan menggunakan alat (penjepit dll) 1 Ya/Tidak

E. PEWADAHAN/ALAT MENJAJAKAN
1. Wadah/tempat dapat melindungi dari debu dan serangga 1 Ya/Tidak
Pada tempat menjajakan terdapat tempat cuci piring/gelas yang memadai
2. 1 Ya/Tidak
(ember bersih dan air bersih)

3. Air pencucian piring/gelas diganti sesering mungkin (air terlihat jernih) 1 Ya/Tidak

4. Pada alat menjajakan ada sara pengumpul sampah sehingga tidak berceceran 1 Ya/Tidak

TOTAL NILAI / SKORE

Penilaian parameter kesehatan TTU (MS/TMS)
MS : 19-27 (70%) TMS <19
Telah mendapat sertifikat (S) (ya/tidak)
Petugas
FORMAT INSPEKSI SANITASI TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN
Nama TPM : …………………………………………………………………………………..
Pemilik : …………………………………………………………………………………..
Golongan : KANTIN SEKOLAH……………………………………………..
Pemeriksa : …………………………………………………………………………………..
Tanggal : …………………………………………………………………………………..
Sertifikat Kursus Penjamah : ……………………………………………………………………………………
Hasil Uji Lab : …………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..

BOBOT Sekolah Dasar

OBJEK

A LOKASI DAN BANGUNAN

1 Lokasi
a Tidak berhadapan langsung dengan toilet/WC 1
b Terlindung dan cukup jauh dengan sumber pencemar / TPS 1
2 Bangunan
a Secara umum bangunan kantin kuat dan bersih 1

1
b Lantai terbuat dari bahan kedap air, rata, tidak licin, mudah dibersihkan
c Dinding kuat, rata, mudah dibersihkan 1
Dinding yang terkena percikan air dilapisi dengan bahan kedap air dan 1
d mudah dibersihkan
Luas ventilasi minimal 20 % dari luas lantai dan bila mengunakan AC harus 1
e dibersihkan minimal setiap 6 bulan sekali
f langit-langit tidak bocor dan bebas dari sarang laba-laba 1

1
g Pencahayaan cukup untuk melakukan kegiatan dikantin minimal 10 lux
h Secara umum bebas dari lalat, kecoak dan tikus 1
B. BAHAN PANGAN
1 Bahan pangan dalam kondisi segar, tidak busuk dan tidak rusak 1
2 Tidak mengandung bahan berbahaya (pestisida dan logam berat) 3
Tidak mengandung bahan berbahaya seperti formalin,borax,rhodamin B, 3
3 methanil yellow
4 bahan pangan kemasan tidak kadaluarsa 3
C PANGAN JADI
Tidak mengandung bahan berbahaya dan beracun(pestisida dan logam 3
1 berat)
Tidak mengandung bahan berbahaya seperti formalin, borax, rhodamin B , 3
2 metanil yellow
bahan tambahan pangan kadarnya memenuhi persyaratan peraturan 2
3 perundangan yang berlaku
4 Untuk pangan mudah rusak, angka kuman E coli 0 2
5 Tidak berbau selain aroma khasnya 1
6 Tidak berlendir, tidak berjamur 2
7 Tidak kadaluarsa 2
D PENYIMPANAN BAHAN PANGAN
1 Penembatan bahan pangan terpisah dengan pangan jadi 3
2 di tempat penyimpanan tidak boleh ada bahan pestisida (B3) 3

2
3 Tersedia kulkas yang dapat digunakan untuk menyimpan bahan pangan
E DAPUR / RUANG TEMPAT PENGOLAH MAKANAN
1 Bangunan dapur harus dijaga kebersihannya 1
2 Tidak berhubungan langsung dengan jamban dan peturasan 1
3 Meja dapur mudah dibersihkan 1
4 Tersedia sarana tau alat yang berfungsi sebagai jalan keluar asap 1
5 Ruang dapur terbebas dari serangga dan tikus 1
6 Pencahayaan miniman 10 food candle 1
7 Lantai rata , mudah dibersihkan dan tidak licin 1

1
8 Tersedia sarana atau tempat cuci tangan yang dilengkapi dengan sabun
9 Tersedia tempat pencucian peralatan 1
10 Tersedia tempat sampah yang kuat, kedap air dan tertutup 1
PERALATAN PENGOLAHAN MAKANAN
Alat pengolahan makanan harus bersih, tidak retak, tidak luntur, tidak 2
1 berkarat
2 Menggunakan lap/serbet yang bersih dan tidak kotor 1
3 Peralatan disimpan dalam rak penyimpanan 1
4 Talenan tidak boleh terbuat dari kayu 1
G PENYAJIAN /PENJUALAN PANGAN
Wadah penyajian tertutup, tidak berkarat, bersih dan terapangan (food 1
1 grade)
Waktu penyimpanan tidak boleh lebih dari 6 jam setelah pemanasan untuk 1
2 pangan protein tinggi dan bersantan
3 Tiap jenis pangan disajikan dalamm wadah yang terpisah 1
Etalase mudah dibersihkan, tidak berkarat, tidak terbuat dari bahan yang 2
4 mengandung bahan berbahaya beracun
H FASILIAS SANITASI
1 Air bersih (kualitas dan kuantitasnya) 2
a Tersedia air bersih dalam jumlah yang cukup 2
b Kualitas air bersih harus memenuhi syarat menteri kesehatan 2
c Tempat penampungan air bersih tertutup
2 Air limbah
Saluran air limbah terbuat dari bahan kedap air, tertutup dan mengalir 2
a lancar
b Air limbah dari dapur dilengkapi perangkap lemak 2
3 Sampah
Tersedia tempat sampah kedap air , tidak berkarat, tertutup dan mudah 1
a dibersihkan
b Sampah harus segera dibuang, maksimal dalam 1 x 24 jam 1
c Sampah basah dan kering terpisah 1
d Tempat sampah basah dilengkapi dengan kantong plastik 1
4 Tempat cuci tangan
a Tersedia tempat cuci tangan/westafel dan alat pengering tangan 1.5
b Air tempat cuci tangan mengalir 1.5
5 Tempat cuci peralatan
a Dapat berupa bak atau ember 1
Tersedia air bersih yang cukup dan mengalir dilengkapi dengan sabn dan 1
b deterjen
c Di sekitar tempat cuci alat tidak boleh ada air yang tergenang 1
I PENJAMAH PANGAN KANTIN
Mengikuti kursus penajamah pangan yang diselenggarakan oleh instansi 3
1 yang berwenang
2 Sehat, tidak menderita penyakit menular dan kulit 2
 2
3 Melakukan test/ pemeriksaan kesehatan secara rutin , minmal 6 bulan sekali

1
4 menggunakan pakaian kerja / celemek dan tutup kepala yang bersih
5 Selalu cuci tangan pakai sabun sebelum menyentuh pangan 2

1
6 Selalu cuci tangan pakai sabun setelah buang air besar maupun kecil
7 Tidak merokok saat menyajikan makanan dan minuman 1
8 Menggunakan alat atau perlengkapan saat menjamah makanan 1

1
9 Kuku tangan pendek, tidak kotor dan tidak menggunakan pewarna kuku
10 tidak boleh menggunakan cincin dan gelang yang berukir 1
TOTAL NILAI / SKORE
Penilaian parameter kesehatan TTU (MS/TMS)
MS :68-98(70%) TMS <68
Telah mendapat sertifikat (S) (ya/tidak)
Petugas
Sumber Air
Bahan baku yang dipakai sebagi bahan produksi air minum harus memenuhi persyaratan kualitas air bersih sesuai Permenkes
Kualitas air munim yang dihasilkan seuai dengan Kepmenkes No 907/Menkes/SK/VII/2002 tentang syarat-syarat dan pengawa
Pengangkutan air baku memiliki izin pengangkutan air
Keadaan tangki air terbuat dari bahan yang tidak dapat melepaskan zat-zat beracun kedalam air
Ada bukti tertulis/sertifikat air baku berasal dari sumber air tertentu
Pengankutan air baku dari sumber paling lama 12 jam sampai ke depot air minum
Pengawasan Proses Pengolahan
Tandon air bahan baku terlindungi dari sinar matahari
Bahan tandon air terbuat dari bahan yang tidak dapat melepaskan zat-zat beracun ke dalam air (stainless steel, poly vinyl carb
Tabung Filter
Tabung filter buat dari bahan food grade (stainless steel, poly vinyl carbonate) dan mudah pemeliharaannya srta tahan tekana
Dimungkinkan dilakukan black washing (pengaliran air tekanan tinggi secara berbalik)
Micro Filter
Bahan mikro filter terbuat dari bahan food grade
Terdapat lebih dari 1 (satu) mikro filter dengan ukuran berjenjang (misal : 10m, 5m, 0,4m) mikron
Mikro filter masih sesuai masa pakai
Peralatan Pompa dan Pipa Penyalur Air
Terdapat pompa stainless stel yang berkekuatan tinggi (3-5 kg/cm2)
Terdapat alat petunjuk tekanan air
Pipa penyalur menggunakan bahan food grade
Peralatan Sterilisasi/Desinfeksi
Terdapat peralatan sterilisasi, berupa Ultra Violet atau Ozonisasi dan atau peralatan disinfeksi lainya yang berfungsi dan digun
Peralatan sterilisasi/desinfeksi masih dalam masa efektif membunuh kuman
Pencucian Botol (Gallon)
Ada fasilitas pencucian botol/gallon
Ada fasilitas pembilasan botol/gallon
Pengisian Botol (Gallon)
Ada fasilitas pengisian botol/gallon dalam ruangan tertutup
Tersedia tutup botol baru yang bersih
Tidak ada stok botol (gallon) yang telah diisi lebih dari 1 x 24 jam di depot air minum
Operator
Berperilaku hidup bersih dan sehat
Operator/penanggung jawab/pemilik memiliki surat keterangan telah mengikuti kursus hygiene sanitasi depot air minum
Pengawasan Tikus, Lalat dan Kecoa
Terhindar dari tikus, lalat dan kecoa
Lantai, Dinding dan Langit-langit
Konstruksi lantai, dinding dan langit-langit kokoh dan kuat
Pencahayaan
Pencahayaan cukup baik (tidak terlalu redup dan terlalu silau)
Lain-lain Kegiatan
Ada akses terhadap fasilitas sanitasi
Secara umum terlihat bersih, rapih dan teratur
Ada contoh produk air minum sebagi sampel
1990 tentang Syarat-syarat kesehatan dan pengawasan kualitas air bersih
 INSTRUMEN
INSPEKSI SANITASI FAKTOR RISIKO KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH

1 NAMA SEKOLAH :
2 ALAMAT SEKOLAH/NO. TELP :
3 NAMA PIMPINAN/ PENANGGUNG JAWAB :
4 JUMLAH MURID :
5 JUMLAH GURU / KARYAWAN :
6 NAMA/NIP PEMERIKSA :

Berilah tanda silang (X) pada kondisi yang sesuai pada kolom (4) atau (6)

Kondisi
NO Faktor Risiko
Tidak Berpotensi Berpotensi
1 Atap dan Talang
Memenuhi Tidak memenuhi
Kemiringan cukup dan tidak ada genangan air, tidak bocor, syarat syarat
tidak kotor
2 Dinding Minimal Bila hanya
a. Bersih, kuat, tidak retak, tidak pecah memenuhi memenuhi satu
b. Permukaan yang selalu kontak dengan air, kedap air aspek (a) dan aspek saja atau
c. Permukaan bagian dalam mudah dibersihkan salah satu lebih dari satu
d. Berwarna lembut dan terang aspek (b)/(c)/(d) tanpa aspek (a)
3 Lantai Minimal Bila hanya
a. Bersih memenuhi memenuhi satu
aspek (a) dan aspek saja atau
b. Kedap air salah satu lebih dari satu
c. Tidak licin aspek (b)/(c.) tanpa aspek (a)
4 Tangga
a. Lebar injakan tangga ≥ 30 cm Salah satu aspek
Semua aspek
b. Tinggi anak tangga max 20 cm atau lebih tidak
terpenuhi
c. Ada pegangan tangan terpenuhi
d. Lebar tangga ≥ 150 cm
Pencahayaan ruang kelas dapat untuk membaca buku Memenuhi Tidak memenuhi
5
dengan jelas tanpa bantuan penerangan pada siang hari syarat syarat

Pencahayaan ruang perpustakaan dapat untuk membaca Memenuhi Tidak memenuhi

6
buku dengan jelas tanpa bantuan penerangan pada siang hari syarat syarat

Pencahayaan ruang laboratorium dapat untuk membaca buku Memenuhi Tidak memenuhi
7
dengan jelas tanpa bantuan penerangan pada siang hari syarat syarat

8 Ventilasi
80% Ruang kelas yang tidak pakai AC luas ventilasi ruang
a.
kelas ≥ 20% Memenuhi Tidak memenuhi
atau syarat syarat
80% ruang kelas yang pakai AC harus berjendela dan tidak
b.
tercium bau apek

9 Kepadatan kelas Memenuhi Tidak memenuhi

syarat syarat
Setiap murid mendapat ruang seluas ≥ 1,75 M2
Memenuhi Tidak memenuhi
10 Jarak papan tulis dengan murid terdepan ≥ 2,5 m
syarat syarat
Memenuhi Tidak memenuhi
11 Jarak papan tulis dengan murid paling belakang ≤ 9 m
syarat syarat

12 Tempat cuci tangan

Salah satu aspek
Terpenuhi
atau lebih tidak
a. Terdapat satu tempat cuci tangan untuk dua kelas semua aspek
terpenuhi
b. Tersedia sabun
c. Tersedia air bersih yang mengalir
13 Kebisingan Memenuhi Tidak memenuhi
syarat syarat
 Memenuhi Tidak memenuhi
syarat syarat
Tidak ada keluahan bising dari peserta didik
14 Air bersih
Salah satu aspek
Terpenuhi
a. Tersedia air bersih yang cukup untuk kebutuhan sekolah atau lebih tidak
semua aspek
Air bersih, jernih, tidak berwarna, tidak berasa dan tidak terpenuhi
b.
berbau

15 Kamar mandi
a. Bersih dan tidak berbau Salah satu aspek
Terpenuhi
atau lebih tidak
b. Ada ventilasi dan penerangan yang cukup semua aspek
terpenuhi
c. Lantai kedap air, tidak licin, tidak ada genangan air
d. Tidak ada nyamuk dan atau jentik nyamuk
16 WC, Urinoir
a. Jumlah sarana minimal 1 WC untuk 40 orang
b. Bersih dan tidak berbau Salah satu aspek
Terpenuhi
atau lebih tidak
c. Ada ventilasi dan penerangan yang cukup semua aspek
terpenuhi
d. Lantai kedap air, tidak licin, tidak ada genangan air
e. Tersedia air bersih dan sabun
f. Tidak ada nyamuk dan atau jentik nyamuk
17 Sampah
a. Minimal 80% dari jumlah ruangan tersedia tempat sampah Salah satu aspek
Terpenuhi
atau lebih tidak
Tersedia tempat pembuangan tempat sampah sementara semua aspek
b. terpenuhi
(TPS)
c. Tidak ada sampah membusuk/berbau di TPS
18 SPAL
a. Air limbah mengalir dengan lancar (tidak ada genangan) Salah satu aspek
Terpenuhi
b. Saluran air limbah tertutup atau lebih tidak
semua aspek
Ada penampungan air limbah yang tertutup atau dialirkan ke terpenuhi
c.
saluran umum
19 Vektor
Memenuhi Tidak memenuhi
Tidak ditemukan vektor dan binantang pengganggu (lalat, syarat syarat
jentik nyamyuk, kecoak tikus dll) di lingkungan sekolah
20 Kantin
a. Penyajian makanan dalam keadaan tertutup
Tempat pencucian peralatan tersedia air bersih mengalir dan
b.
sabun
Tersedia tempat cuci tangan cukup air bersih mengalir dan
c.
sabun
Salah satu aspek
Penyimpanan bahan makanan mentah dan makanan siap saji Terpenuhi
d. atau lebih tidak
terpisah semua aspek
terpenuhi
e. Kondisi kantin bersih
f. Peralatan makan dan minum bersih
Penjamah makanan tidak menderita sakit menular (hepatitis,
g.
kulit, diare, typoid, tbc dll)
Penjamah makanan kuku tangan pendek dan bersih, pakaian
h.
bersih dan rapi

21 Halaman Sekolah
Salah satu aspek
Terpenuhi
a. Halaman sekolah tidak banyak debu atau lebih tidak
semua aspek
b. Tanaman terlihat rapi terpenuhi
c. Tidak ada genangan air
d. Tidak ada sampah berserakan
22 Meja belajar peserta didik Memenuhi Tidak memenuhi
Kemiringan meja 15% syarat syarat
23 Perilaku
a. Tidak terlihat ada orang merokok di lingkungan sekolah
b. 8% murid kuku tangannya pendek dan bersih Salah satu aspek
Terpenuhi
atau lebih tidak
c. Tidak terlihat sampah berserakan semua aspek
terpenuhi
Siswa terlihat cuci tangan dengan sabun sebelum masuk
d.
kelas
 FORM INSPEKSI SANITASI RUMAH MAKAN/RESTORAN

Nama TPM : …………………………………………………………………………………..

Pemilik : …………………………………………………………………………………..
Golongan : …………………………………………………………………………………..
Pemeriksa : …………………………………………………………………………………..
Tanggal : …………………………………………………………………………………..
Sertifikat Kursus Penjamah : ……………………………………………………………………………………
Hasil Uji Lab : …………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..

Objek Bobot Opsi Nilai

A. Lokasi dan Bangunan
1. Lokasi
Tidak berada pada arah angin dari sumber pencemaran debu,
a. 2 0.6
asap, bau dan cemaran lainnya
Tidak berada pada jarak < 100 meter dari sumber pencemaran
b. debu, asap, bau dan cemaran lainnya 2 0.4

2. Bangunan
a. Terpisah dengan tempat tinggal termasuk tempat tidur 2 0.4
b. Kokoh/kuat/permanen 2 0.2
c. Rapat serangga 2 0.2
d. Rapat tikus 2 0.2
3. Pembagian ruang
a. Terdiri dari dapur dan ruang makan 1 0.4
b. Ada toilet dan jamban 1 0.2
c. Ada gudang bahan makanan 1 0.1
d. Ada ruang karyawan 1 0.1
e. Ada ruang administrasi 1 0.1
f. Ada gudang peralatan 1 0.1
4. Lantai
a. Bersih 0.5 0.4
b. Kedap air 0.5 0.2
c. Tidak licin 0.5 0.1
d. Rata 0.5 0.1
e. Kering 0.5 0.1
f. Konus 0.5 0.1
5. Dinding
a. Kedap air 0.5 0.4
b. Rata 0.5 0.3
 c. Bersih 0.5 0.3
6. Ventilasi
a. Tersdia dan berfungsi baik 1 0.5
b. Menghilangkan bau tidak enak 1 0.3
c. Cukup menjamin rasa nyaman 1 0.2
7. Pencahayaan/penerangan
a. Tersebar rata disetiap ruangan 1 0.5
b. Intensitas cahaya 10 fc / 100 lux 1 0.3
c. Tidak menyilaukan 1 0.2
8. Atap
a. Tidak menjadi sarang tikus dan serangga 0.5 0.5
b. Tidak bocor 0.5 0.3
c. Cukup landai 0.5 0.2
9. Langit - langit
a. Tinggi minimal 2,4 meter 0.5 0.4
b. Rata dan bersih 0.5 0.4
c. Tidak terdapat lubang-lubang 0.5 0.2
10. Pintu
a. Rapat serangga dan tikus 1 0.3
b. Menutup dengan baik dan membuka arah luar 1 0.3
c. Terbuat dari bahan yang kuat dan mudah dibersihkan 1 0.3
B. Fasilitas Sanitasi
11. Air bersih
a. Jumlah mencukupi 3 0.5
b. Tidak berbau, tidak berasa dan tidak berwarna 3 0.2
c. Angka kuman tidak melebihi nilai ambang batas 3 0.2
d. Kadar bahan kimia tidak melebihi nilai ambang batas 3 0.1
12. Pembuangan Air Limbah
a. Air limbah mengalir dengan lancar 2 0.3
b. Terdapat grease trap 2 0.3
c. Saluran kedap air 2 0.2
d. Saluran tertutup 2 0.2
13. Toilet
a. Bersih 1 0.3
Letaknya tidak berhubungan langsung dengan dapur atau
b. 1 0.2
ruang makan
c. Tersedia air bersih yang cukup 1 0.2
d. Tersedia sabun dan alat pengering 1 0.2
e. Toilet untuk pria terpisah dengan wanita 1 0.1
14. Tempat Sampah
a. Sampah diangkut setiap 24 jam 2 0.4
 b. Disetiap ruang penghasil sampah terdapat tempat sampah 2 0.3

c. Dibuat dari bahan kedap air dan mempunyai tutup 2 0.2

Kapasitas tempat sampah terangkat oleh seorang petugas
d. 2 0.1
sampah
15. Tempat Cuci Tangan
a. Tersedia air cuci tangan yang mencukupi 2 0.5
b. Tersedia sabun/deterjen dan alat pengering/lap 2 0.3
c. Jumlahnya cukup untuk pengunjung dan karyawan 2 0.2
16. Tempat Mencuci Peralatan
a. Tersdia air dingin yang cukup memadai 1 0.2
b. Tersedia air panas yang cukup memadai 1 0.2
c. Terbuat dari bahan yang kuat, aman dan halus 1 0.2
d. Terdiri dari tida bilik/bak pencuci 1 0.4
17. Tempat Pencuci Bahan Makanan
a. Tersedia air pencuci yang cukup 1 0.5
b. Terbuat dari bahan yang kuat, aman dan halus 1 0.3
c. Air yang dipakai mengandung larutan cuci hama 1 0.2
18. Locker Karyawan 1
Tersedia locker karyawan yang terbuat dari bahan yang kuat,
a. 1 0.2
mudah dibersihkan dan mempunyai tutup rapat
b. Jumlahnya cukup 1 0.3
c. Letak locker dalam ruang tersendiri 1 0.3

d. Lockr untuk karyawan pria terpisah dengan locker wanita 1 0.2

19. Peralatan Pencegahan Masuknya Serangga dan Tikus

a. Setiap lubang ventilasi dipasang kawat kassa serangga 2 0.3
b. Setiap lubang ventilasi dipasang teralis tikus 2 0.2
c. Persilangan pipa dan diding tertutup tapat 2 0.2
d. Tempat tandon air mempunyai tutup dan bebas jentik 2 0.3
C. Dapur, Ruang Makan dan Gudang Bahan Makanan
20. Dapur
a. Bersih 7 0.3
b. Ada fasilitas penyimpanan makanan (freezer, kulkas) 7 0.2
Tersedia fasilitas penyimpanan makanan panas (termos panas,
c. 7 0.2
kompor panas, heater)
d. Ukuran dapur cukup memadai 7 0.1
e. Ada cukup cerobong asap 7 0.1

f. Terpasang tulisan pesan hygiene bagi penjamah/karyawan 7 0.1

21. Ruang Makan

a. Perlengkapan ruang makan selalu bersih 5 0.3
 b. Ukuran ruang makan minimal 0,85 m2 per kursi tamu 5 0.2
c. Pintu masuk buka tutup otomatis 5 0.2
d. Tersedia fasilitas cuci tangan yang memenuhi estetika 5 0.2
e. Tempat peragaan makanan jadi tertutup 5 0.1
22. Gudang Bahan Makanan
a. Tidak terdapat bahan lain selain bahan makanan 3 0.4
Tersedia rak-rak penempatan bahan makanan memenuhi
b. 3 0.2
persyaratan yang ditentukan
c. Kapasitas gudang cukup memadai 3 0.2
d. Rapat serangga dan tikus 3 0.2
D. Bahan Makanan dan Makanan Jadi
23. Bahan Makanan
a. Kondisi fisik bahan makanan dalam keadaan baik 5 0.3
Angka kuman dan bahan kimia bahan makanan memenuhi
b. 5 0.3
persyaratan yang ditentukan
c. Bahan makanan berasal dari sumber resmi 5 0.2
d. Bahan makan kemasan terdaftar pada Depkes RI 5 0.2
24. Makanan Jadi
a. Kondisi fisik makanan jadi dalam keadaan baik 6 0.4
Angka kuman dan bahan kimia makanan jadi memenuhi
b. 6 0.3
persyaratan yang ditentukan
Makanan jadi kemasan tidak ada tanda-tanda kerusakan dan
c. terdaftar pada Depkes RI 6 0.3

E. Pengolahan Makanan
25. Proses Pengolahan
Tenaga pengolah memakai pakaian kerja dengan benar dan
a. 5 0.5
cara kerja yang bersih
b. Pengambilan makanan jadi menggunakan alat khusus 5 0.3
c. Menggunakan peralatan dengan benar 5 0.2
F. Tempat Penyimpanan Bahan Makanan dan Makanan Jadi
26. Proses Pengolahan

a. Suhu dan kelembapan peyimpanan sesuai dengan persyaratan 4 0.3

jenis makanan
Ketebalan penyimpanan sesuai dengan persyaratan jenis
b. 4 0.2
makanan
c. Penempatan terpisah dengan makanan jadi 4 0.2
d. Tempatnya bersih dan terpelihara 4 0.2

e. Disimpan dalam aturan sejenis dan disusun dalam rak-rak 4 0.1

27. Penyimpanan Makanan Jadi

Suhu dan waktu penyimpanan sesuai dengan persyaratan jenis
a. 5 0.6
makanan
 b. Cara penyimpanan tertutup 5 0.4
G. Penyajian Makanan
28. Cara Penyajian
a. Suhu penyajian makanan hangat tidak kurang dari 60 C 5 0.3
Pewadahan dan penjamah makanan jadi menggunakan alat
b. yang bersih 5 0.3

c. Cara membawa dan menyajikan makanan dengan tertutup 5 0.2

d. Penyajian makanan harus pada tempat yang bersih 5 0.2

H. Peralatan
29. Ketentuan Peralatan
Cara pencucian, pengeringan dan penyimpanan peralatan
a. memenuhi persyaratan agar selalu dalam keadaan bersih 15 0.4
sebelum digunakan
b. Peralatan dalam keadaan baik dan utuh 15 0.2
Peralatan makan dan minum tidak bolah mengandung angka
c. kuman yang melebihi nilai-nilai ambang batas yang telah 15 0.2
ditentukan
Permukaan alat yang kontak langsung dengan makanan tidak
d. 15 0.1
ada sudut mati dan halus
Peralatan yang kontak langsung dengan makanan tidak
e. mengandung zat beracun 15 0.1

I. Tenaga Kerja
30. Pengetahuan/Sertifikat Hygiene Sanitasi Makanan 4

a. Pemilik/pengusaha pernah mengikuti kursus/temu karya 4 0.2

b. Supervisor pernah mengikuti kursus 4 0.2

c. Semua penjamah makanan pernah mengikuti kursus 4 0.4

d. Salah seorang penjamah makanan pernah mengikuti kursus 4 0.2

31. Pakaian Kerja

a. Bersih 2 0.3
b. Tersedia pakaian seragam 2 stel atau lebih 2 0.2
c. Penggunaan khusus waktu kerja saja 2 0.2
d. Lengkap dan rapih 2 0.3
e. Tidak tersedia pakaian kerja seragam 2 0
32. Pemeriksaan Kesehatan
a. Karyawan/penjamah 6 bulan sekali chek up kesehatan 2 0.3
b. Pernah divaksin chotypha/thypoid 2 0.2
c. Chek up penyakit khusus 2 0.1
d. Bila sakit tidak kerja dan berobat ke Dokter 2 0.2
e. Memiliki buku kesehatan karyawan 2 0.2
33. Personal Hygiene
Setiap karyawan/penjamah makanan berperilaku bersih dan
a. 7 0.3
berpakaian rapih
b. Setiap mau kerja cuci tangan 7 0.3

c. Menutup mulut dengan sapu tangan bila batuk-batuk/bersin 7 0.2

Menggunakan alat yang sesuai dan bersih bila mengambil

d. 7 0.2
makanan
 INSTRUMEN
INSPEKSI SANITASI FAKTOR RISIKO KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH

No Nama Sekolah Kepala Sekolah Alamat Jml murid Jml Guru

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Berilah tanda silang (√) pada kondisi yang sesuai pada kolom

Kondisi SEKOLAH SD
NO Faktor Risiko
Tidak Berpotensi Berpotensi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Atap dan Talang

Tidak memenuhi
Memenuhi syarat
Kemiringan cukup dan tidak ada genangan syarat
air, tidak bocor, tidak kotor
2 Dinding
a. Bersih, kuat, tidak retak, tidak pecah Bila hanya
Permukaan yang selalu kontak dengan air, Minimal memenuhi
b. memenuhi satu
kedap air aspek (a) dan
aspek saja atau
salah satu aspek
lebih dari satu
c. Permukaan bagian dalam mudah dibersihkan (b)/(c)/(d)
tanpa aspek (a)
d. Berwarna lembut dan terang
3 Lantai Bila hanya
Minimal memenuhi
a. Bersih memenuhi satu
aspek (a) dan
aspek saja atau
b. Kedap air salah satu aspek
lebih dari satu
c. Tidak licin (b)/(c.)
tanpa aspek (a)
4 Tangga
a. Lebar injakan tangga ≥ 30 cm Salah satu aspek
Semua aspek
b. Tinggi anak tangga max 20 cm atau lebih tidak
terpenuhi
c. Ada pegangan tangan terpenuhi
d. Lebar tangga ≥ 150 cm
Pencahayaan ruang kelas dapat untuk
Tidak memenuhi
5 membaca buku dengan jelas tanpa bantuan Memenuhi syarat
syarat
penerangan pada siang hari
Pencahayaan ruang perpustakaan dapat
Tidak memenuhi
6 untuk membaca buku dengan jelas tanpa Memenuhi syarat
syarat
bantuan penerangan pada siang hari
Pencahayaan ruang laboratorium dapat
Tidak memenuhi
7 untuk membaca buku dengan jelas tanpa Memenuhi syarat
syarat
bantuan penerangan pada siang hari
8 Ventilasi
80% Ruang kelas yang tidak pakai AC luas
a.
ventilasi ruang kelas ≥ 20% Tidak memenuhi
Memenuhi syarat
atau syarat
80% ruang kelas yang pakai AC harus
b.
berjendela dan tidak tercium bau apek

9 Kepadatan kelas
Tidak memenuhi
Memenuhi syarat
Setiap murid mendapat ruang seluas ≥ 1,75 syarat
M2
Jarak papan tulis dengan murid terdepan ≥ Tidak memenuhi
10 Memenuhi syarat
2,5 m syarat
Jarak papan tulis dengan murid paling Tidak memenuhi
11 Memenuhi syarat
belakang ≤ 9 m syarat
12 Tempat cuci tangan
Salah satu aspek
Terpenuhi semua
Terdapat satu tempat cuci tangan untuk dua atau lebih tidak
a. aspek
kelas terpenuhi
b. Tersedia sabun
c. Tersedia air bersih yang mengalir
13 Kebisingan
Tidak memenuhi
Memenuhi syarat
syarat
Tidak ada keluahan bising dari peserta didik

14 Air bersih
Salah satu aspek
Tersedia air bersih yang cukup untuk Terpenuhi semua
a. atau lebih tidak
kebutuhan sekolah aspek
terpenuhi
Air bersih, jernih, tidak berwarna, tidak
b.
berasa dan tidak berbau
15 Kamar mandi
a. Bersih dan tidak berbau
b. Ada ventilasi dan penerangan yang cukup Salah satu aspek
Terpenuhi semua
atau lebih tidak
Lantai kedap air, tidak licin, tidak ada aspek
c. terpenuhi
genangan air

d. Tidak ada nyamuk dan atau jentik nyamuk

16 WC, Urinoir

a. Jumlah sarana minimal 1 WC untuk 40 orang

b. Bersih dan tidak berbau Salah satu aspek
Terpenuhi semua
c. Ada ventilasi dan penerangan yang cukup atau lebih tidak
aspek
Lantai kedap air, tidak licin, tidak ada terpenuhi
d.
genangan air
e. Tersedia air bersih dan sabun
f. Tidak ada nyamuk dan atau jentik nyamuk
17 Sampah
Minimal 80% dari jumlah ruangan tersedia
a.
tempat sampah Salah satu aspek
Terpenuhi semua
Tersedia tempat pembuangan tempat atau lebih tidak
b. aspek
sampah sementara (TPS) terpenuhi

c. Tidak ada sampah membusuk/berbau di TPS

18 SPAL
Air limbah mengalir dengan lancar (tidak ada
a. Salah satu aspek
genangan) Terpenuhi semua
atau lebih tidak
b. Saluran air limbah tertutup aspek
terpenuhi
Ada penampungan air limbah yang tertutup
c.
atau dialirkan ke saluran umum
19 Vektor
Tidak ditemukan vektor dan binantang Tidak memenuhi
Memenuhi syarat
pengganggu (lalat, jentik nyamyuk, kecoak syarat
tikus dll) di lingkungan sekolah
20 Kantin
a. Penyajian makanan dalam keadaan tertutup

Tempat pencucian peralatan tersedia air

b.
bersih mengalir dan sabun
Tersedia tempat cuci tangan cukup air bersih
c.
mengalir dan sabun
Salah satu aspek
Penyimpanan bahan makanan mentah dan Terpenuhi semua
d. atau lebih tidak
makanan siap saji terpisah aspek
terpenuhi
e. Kondisi kantin bersih
f. Peralatan makan dan minum bersih

Penjamah makanan tidak menderita sakit

g.
menular (hepatitis, kulit, diare, typoid, tbc dll)

Penjamah makanan kuku tangan pendek

h.
dan bersih, pakaian bersih dan rapi

21 Halaman Sekolah
Salah satu aspek
Terpenuhi semua
a. Halaman sekolah tidak banyak debu atau lebih tidak
aspek
b. Tanaman terlihat rapi terpenuhi
c. Tidak ada genangan air
d. Tidak ada sampah berserakan
22 Meja belajar peserta didik Tidak memenuhi
Memenuhi syarat
Kemiringan meja 15% syarat
23 Perilaku
Tidak terlihat ada orang merokok di
a.
lingkungan sekolah
Salah satu aspek
Terpenuhi semua
b. 8% murid kuku tangannya pendek dan bersih atau lebih tidak
aspek
terpenuhi
c. Tidak terlihat sampah berserakan
 Salah satu aspek
Terpenuhi semua
atau lebih tidak
aspek
terpenuhi

Siswa terlihat cuci tangan dengan sabun

d.
sebelum masuk kelas
TOTAL NILAI SKOR
Kesimpulan penilaian parameter kesehatan TTU(MS/TMS)
MS : 16-23 (70%), TMS : <16
telah mendapat sertifikat (S) Ya /Tidak