FORMULIR INSPEKSI HIGIENE SANITASI JASA BOGA PUSKESMAS MARGOJADI

1. Nama Jasa Boga :

2. Penanggung Jawab :
3. No. Handphone :
4. Alamat :
5. Tanggal Inspeksi :
6. Petugas Inspeksi :

No VARIABEL / KOMPONEN BOBOT TANDA NILAI

A. Lokasi Bangunan, Fasilitas
Halaman bersih, rapih, tidak becek, dan berjarak 500 meter dari sarang lalat/tempat
1. pembuangan sampah, serta tidak tercium bau busuk atau tidak sedap yang berasal dari 1 0,1
sumber pencemaran
Konstruksi bangunan kuat, aman, terpelihara, bersih dan bebas dari barang-barang tidak
2. 1 0,1
berguna atau barang sisa
3. Lantai kedap air, rata, tidak licin, tidak retak, terpelihara dan mudah dibersihkan 1 0,1
Dinding dan langit-langit dibuat dengan baik, terpelihara dan bebas dari debu (sarang
4. 1 0,1
laba-laba)
Bagian dinding yang kena percikan air dilapisi bahan kedap air setinggi 2 (dua) meter
5. 1 0,1
dari lantai
Pintu dan jendela dibuat dengan baik dan kuat. Pintu dibuat menutup sendiri, membuka
6. 1 0,1
kedua arah dan dipasang alat penahan lalatdan bau. Pintu dapur membuka kearah luar
39. Dilengkapi dengan saluran air panas untuk pencucian 1 0,1,2

B. Pencahayaan
Pencahayaan sesuai dengan kebutuhan dan tidak menimbulkan bayangan. Kuat cahaya
7. 1 0,1
sedikitnya 10 fc pada bidang kerja

C. Penghawaan
Ruang kerja maupun peralatan dilengkapi ventilasi yang baik sehingga terjadi sirkulasi
8. 1 0,1
udara dan tidak pengap

D. Air Bersih
9. Sumber air bersih aman, jumlah cukup dan bertekanan 1 0,1,2,3,4,5

E. Air Kotor
Pembuangan air limbah dari dapur, kamar mandi, WC dan saluran air hujan lancar, baik
10. 1 0,1
dan tidak menggenang

F. Fasilitas Cuci Tangan Dan Toilet

11. Jumlah cukup, tersedia sabun, nyaman dipakai dan mudah dibersihkan 1 0,1,2,3

G. Pembuangan Sampah
Tersedia tempat sampah yang cukup, bertutup, anti lalat, kecoak, tikus dan dilapisi
12. 1 0,1,2
kantong plastikyang selalu diangkat setiap kali penuh

H. Ruang Pengolahan Makanan

Tersedia luas lantai yang cukup untuk pekerja pada bangunan, dan terpisah dengan
13. 1 0,1
tempat tidur atau tempat mencuci pakaian
Ruangan bersih dari barang yang tidak berguna. (Barang tersebut disimpan rapih di
14. 1 0,1
gudang)

I. Karyawan
Semua karyawan yang bekerja bebas dari penyakit menular, seperti penyakit kulit, bisul,
15. 1 0,1,2,3,4,5
luka terbuka dan infeksi saluran pernafasan atas (ISPA)

1
No VARIABEL / KOMPONEN BOBOT TANDA NILAI
Tangan selalu dicuci bersih, kuku dipotong pendek, bebas kosmetik dan perilaku yan
16. 1 0,1,2,3,4,5
higienis
17. Pakaian kerja dalam keadaan bersih, rambut pendek dan tubuh bebas perhiasan 1 0,1

J. Makanan
18. Sumber makanan, keutuhan dan tidak rusak 1 0,1,2,3,4,5
19. Bahan makanan terolah dalam kemasan asli, terdaftar, berlabel dan tidak kadaluarsa 1 0,1

K. Perlindungan Makanan
Penanganan makanan yang potensi berbahaya pada suhu , cara dan waktu yang
20. memadai selama penyimpanan peracikan, persiapan penyajian dan pengangkutan 1 0,1,2,3,4,5
makanan serta melunakan makanan beku sebelum dimasak (thawing)
21. Penanganan makan yang potensial berbahaya karena tidak ditutup atau disajikan ulang 1 0,1,2,3,4

L. Peralatan Makan Dan Masak

Perlindungan terhadap peralatan makan dan masak dalam cara pembersihan,
22. 1 0,1,2
penyimpanan, penggunaan dan pemeliharaannya
23. Alat makan dan masak yang sekali pakai tidak dipakai ulang 1 0,1,2
Proses pencucian melalui tahapan mulai dari pembersihan sisa makanan, perendaman,
24. 1 0,1,2,3,4,5
pencucian dan pembilasan
Bahan racun/pestisida disimpan tersendiri di tempat yang aman, terlindung,
25. 1 0,1,2,3,4,5
menggunakan label/tanda yang jelas untuk digunakan
Perlindungan terhadap serangga, tikus, hewan peliharaan dan hewan pengganggu
26. 1 0,1,2,3,4
lainnya

M. Khusus Golongan A.1

27. Ruang pengolahan makanan tidak dipakai sebagai ruang tidur 1 0,1
28. Tersedia 1 (satu) buah lemari es (kulkas) 1 0,1,2,3,4

N. Khusus Golongan A.2

29. Pengeluaran asap dapur dilengkapi dengan alat pembuang asap 1 0,1
30. Fasilitas pencucian dibuat dengan tiga bak pencuci 1 0,1,2
Tersedia kamar ganti pakaian dan dilengkapi dengan tempat penyimpanan pakaian
31. 1 0,1
(loker)

O. Khusus Golongan A.3

32. Saluran pembuangan limbah dapur dilengkapi dengan penangkap lemak (grease trap) 1 0,1
33. Tempat memasak terpisah secara jelas dengan tempat penyiapan makanan matang 1 0,1
34. Lemari penyimpanan dingin dengan suhu -5'C dilengkapi dengan termometer pengontrol 1 0,1,2,3,4
35. Tersedia kendaraan khususpengangkut makanan 1 0,1,2,3

P. Khusus Golongan B
36. Pertemuan sudut lantai dan dinding lengkung (konus) 1 0,1
37. Tersedia ruang belajar 1 0,1
38. Alat pembuangan asap dilengkapi filter (penyaring) 1 0,1
40. Lemari pendingin dapat mencapai suhu -10'C 1 0,1,2,3,4

Q. Khusus Golongan C
41. Ventilasi dilengkapi dengan alat pengatur suhu 1 0,1
42. Air kran bertekanan 15 psi 1 0,1,2
Lemari penyimpanan dingin tersedia untuk tiap jenis bahan dengan suhu yang sesuai
43. 1 0,1,2,3,4
kebutuhan

2
No VARIABEL / KOMPONEN BOBOT TANDA NILAI
44. Rak pembawa makanan/alat dilengkapi dengan roda penggerak 1 0,1

TOTAL 44

..............................., .............................................
Petugas:

1.
2.