FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

KEJADIAN LUAR BIASA DEMAM BERDARAH DENGUE

Tanggal Penyelidikan : Pukul :

IDENTITAS KEPALA KELUARGA

1. Nama :
2. Umur :
3. Alamat :
4. RT : RW : Kel :
5. Kec : Kab/Kota :
6. Pekerjaan :
7. Alamat Pekerjaan :
8. Hubungan dengan Penderita :
(Diisi bila Responden adalah Orang-orang Kontak)
a. Hubungan sedarah serumah (Orang Tua, Anak, Saudara, Bukan Saudara)
b. Hubungan Tidak serumah (Tetangga, Teman Kantor, Teman Sekolah atau Lainnya)
Sebutkan, ................................

IDENTITAS PENDERITA
1. Nama :
2. Umur : Th L/P
3.Pekerjaan/Sekolah :
4. Alamat Pekerjaan/Sekolah :

RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan/Gejala yang Muncul :
2. Kapan Mulai Muncul :
3. Apa yang dilakukan saat timbul gejala pertama kali? Sebutkan
a. ...............................................................
b. ...............................................................
c. ...............................................................
4. Gejala lain yang timbul :
No Gejala Kapan Kondisi (Baik/Tetap/Kurang)
1
2
3
5. Saat Sekarang ini sedang menderita sakit lain (yang sudah didiagnosa oleh tenaga medis)?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah ada anggota serumah juga menderita gejala serupa (Tersangka DBD)
a. Ada b. Tidak
(Bila ada, Lakukan pelacakan dengan Form ini)

SPESIMEN DIPERIKSA
No Jenis Sampel Diperiksa Hasil Laboratorium Keterangan
1
2
3
* Ambil darah dari ujung jari teteskan ke "paper disc" hingga penuh.
PEMERIKSAAN JENTIK
HASIL PEMERIKSAAN
NO TEMPAT PEMERIKSAAN JENTIK KETERANGAN
DALAM RUMAH LUAR RUMAH
1
2
3
4
5
6
7
8

PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR

a) Perawatan yaang diberikan :
a. ........................................
b. ........................................
c. ........................................
d. ........................................

b) Keadaan Penderita Saat Ini :

a. Sembuh
b. Meninggal, Tanggal..............
c. Tetap

Lampiran 2

Surveilans Ketat Pada KLB Demam Berdarah

FORMULIR RAWAT JALAN/RAWAT INAP
KLB DD-DBD

POS/PUSKESMAS/RS : .................................
KABUPATEN/KOTA : .................................

Gejala
Alamat, Lokasi,Desa, Kecamatan

Obat dan Tindakan

Tanda pendarahan
Tgl Mulai Demam
Nama Penderita
Tgl Berobat

Hematokrit
Trombosit

St. Pulang
St Rawat
.............
Demam

shock
Umur

ptkie

rash
Sex

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Catatan : Data direkam setidak-tidaknya 2 minggu sebelum KLB sampai dengan 2 minggu setelah seluruh
wilayah Kabupaten/Kota dinyatakan tidak ada KLB