FORM IKL MAKANAN JAJANAN

Nama TPM :
Pemilik :
Golongan : Makan Jajanan
Pemeriksa : .......................
Tanggal : .......................
Alamat :

Object Bobot Opsi Nilai

A. KEBERSIHAN PRIBADI
1. Pengelola jajanan tidak menderita batuk‐batuk dan pilek 1 Ya/Tidak
2. Pengelola makanan jajanan tidak menderita diare, penyakit perut, dan sejenisnya 1 Ya/Tidak
3. Pengelola makanan tidak berkuku panjang, memakai cat kuku/kuku kotor 1 Ya/Tidak
4. Pengelola makanan jajanan menjaga kebersihan rambut dan memakai penutup
1 Ya/Tidak
kepala
5. Pengelola makanan jajanan memakai pakaian kerja dan menutup kepala 1 Ya/Tidak
6. Pengelola makanan jajanan menutup luka atau bisul dan luka lainnya 1 Ya/Tidak
7. Pengelola makanan jajanan mencuci tangan setiap kali akan menangani makanan 1 Ya/Tidak
8. Pengelola makanan jajanan tidak menggaruk‐garuk kepala, mengorek telinga dan
1 Ya/Tidak
merokok
B. PERALATAN
1. Peralatan makanan jajanan dicuci setiap selesai digunakan dengan menggunakan
1 Ya/Tidak
sabun dan air bersih dan ganti jika sudah tidak layak
2. Peralatan makanan jajanan dikeringkan dengan cara ditiriskan dan
1 Ya/Tidak
tertutup/terlindung dari pencemaran
3. Tidak memakai ulang peralatan yang dirancang untuk sekali pakai 1 Ya/Tidak
C. AIR BERSIH DAN BAHAN MAKANAN
1. Air yang digunakan untuk memasak dan mencuci berasal dari sumber yang
1 Ya/Tidak
memenuhi syarat
2. Air yang digunakan dimasak terlebih dahulu/tidak menggunakan bahan air mentah
1 Ya/Tidak
untuk diminum
3. Bahan makanan yang digunakan berasal dari bahan mentah yang segar dan dicuci
1 Ya/Tidak
terlebih dahulu
4. Bahan makanan tidak menggunakan bahan yang sudah kadaluarsa (lihat tanggal
1 Ya/Tidak
kadaluarsa)
5. Bahan makanan tidak mengandung BTP (Bahan Tambahan Pangan) yang dilarang
1 Ya/Tidak
(rhodamin B, Boraks, formalin dll)
6. Menggunakan BTP yang diizinkan harus sesuai takaran, misal : pemanis, pewarna,
1 Ya/Tidak
penyedap dll)
D. MAKANAN JADI
1. Makanan disajikan dalam keadaan tertutup 1 Ya/Tidak
2. Manggunakan penutup yang bersih dan tidak mencemari makanan 1 Ya/Tidak
3. Makanan diangkut dalam keadaan tertutup/terbungkus dan tidak mencemari
1 Ya/Tidak
makanan
4. Makanan disajikan tidak bersatu dengan bahan makanan mentah 1 Ya/Tidak
5. Makanan jadi yang sudah lebih dari 6 (enam) jam dipanaskan kembali 1 Ya/Tidak
6. Mengambil makanan dengan menggunakan alat (penjepit dll) 1 Ya/Tidak
E. PEWADAHAN/ALAT MENJAJAKAN
1. Wadah/tempat dapat melindungi dari debu dan serangga 1 Ya/Tidak
2. Pada tempat menjajakan terdapat tempat cuci piring/gelas yang memadai (ember
1 Ya/Tidak
bersih dan air bersih)
3. Air pencucian piring/gelas diganti sesering mungkin 1 Ya/Tidak
4. Pada alat menjajakan ada sarana pengumpul sampah sehingga tidak berceceran 1 Ya/Tidak

Pemilik TPM Pemeriksa TPM

(……………………..) (……………………..)