UJI KELAIKAN FISIK UNTUK HIGIENE SANITASI MAKANAN JASA BOGA

Nama Jasa Boga : …………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………
Telp. …………………………………
Nama Pengusaha : ……………………………………................................................
Tanggal Pemeriksaan : ……………………………………................................................

No URAIAN BOBOT X/V

LOKASI, BANGUNAN,
FASILITAS
Halaman bersih,rapih,tidak becek, dan berjarak sedikitnya 500 meter dari
1. sarang lalat/tempat pembuangan sampah, serta tidak tercium bau busuk atau 1
tidak sedap yang berasal dari sumber pencemaran.

Konstruksi bangunan kuat ,aman,terpelihara,bersih dan bebas dari barang-

2. 1
barang yang tidak berguna atau barang sisa.

3. Lantai kedap air,rata,tidak licin,tidak retak,terpelihara dan mudah dibersihkan. 1

Dinding dan langit-langit dibuat dengan baik, terpelihara dan bebas dari
4. 1
debu(sarang laba-laba)
Bagian dinding yang kena percikan air dilapisi bahan kedap air setinggi 2
5. 1
(dua) meter dari lantai.
Pintu dan jendela dibuat dengan baik dan kuat.
6. Pintu dibuat menutup sendiri, membuka kedua arah dan dipasang alat 1
penahan lalat dan bau.Pintu dapur membuka kea rah luar.

PENCAHAYAAN

Pencahayaan sesuai dengan kebutuhan dan tidak menimbulkan bayangan.

7. 1
Kuat cahaya sedikitnya 10 fc pada bidang kerja.

PENGHAWAAN
Ruang kerja maupun peralatan dilengkapi ventilasi yang baik sehingga terjadi
8. 1
sirkulasi udara dan tidak pengap.
AIR BERSIH

9. Sumber air bersih aman,jumlah cukup dan bertekanan 1

AIR KOTOR
Pembuangan air limbah dari dapur, kamar mandi. WC dan saluran air hujan
10. 1
lancer, baik dan tidak menggenang
FASILITAS CUCI TANGAN DAN TOILET

11. Jumlah cukup, tersedia sabun, nyaman dipakai dan mudah dibersihkan. 1

PEMBUANGAN SAMPAH

Tersedia tempat sampah yang cukup, bertutup,anti lalat, kecoa, tikus dan
12. 2
dilapisi kantong plastic yang selalu diangkat setiap kali jenuh.
 RUANG PENGOLAHAN
MAKANAN

Tersedia luas lantai yang cukup untuk pekerja pada bangunan, dan terpisah
13. 1
dengan tempat tidur atau mencuci pakaian

Ruangan bersih dari barang yang tidak berguna. (barang tersebut disimpan
14. 1
di gudang)

KARYAWAN

Semua kayawan yang bekerja bebas dari penyakit menular, seperti penyakit
15. 5
kulit, bisul, luka terbuka dan infeksi saluran pernafasan atas (ISPA)

Tangan selalu dicuci bersih, kuku dipotong pendek, bebas kosmetik dan
16. 5
perilaku yang higienis.

Pakaian kerja, dalam keadaan bersih, rambut pendek dan tubuh bebas
17. 1
perhiasan

MAKANAN

18. Sumber makanan, keutuhan dan tidak rusak 5

Bahan makanan terolah dalam kemasan asli, terdaftar, berlabel dan tidak
19. 1
kadaluarsa

PERLINDUNGAN MAKANAN

Penanganan makanan yang berpotensi berbahaya pada suhu, cara dan

waktu yang memadai selama penyimpanan peracikan,persiapan penyajain
20. 5
dan pengangkutan makanan serta melunakkan makanan beku sebelum
dimasak (THAWING)
Penanganan makanan yang berpotensial berbahaya karena tidak ditutup dan
21. 4
disajika ulang

PERALATAN MAKANAN
DAN MASAKAN

Perlindungan terhadap peralatan makanan dan masak dalam cara

22. 2
pembersihan, penyimpanan, penggunaan dan pemeliharaannya

23. Alat makan dan masak yang sekali pakai tidak dipakai ulang. 2

Proses pencucian melalui tahapan mulai dari pembersihan sisa makanan,

24. 5
perendaman, pencucian dan pembilasan.

Bahan beracun/pestisida disimpan tersendiri ditempat yang aman,terlindungi,

25. 5
menggunakkan label/ tanda yang jelas untuk digunakkan

Perlindungan terhadap serangga, tikus, hewan peliharaan dan hewan

26. 4
penggangu lainnya

JUMLAH 65
 KHUSUS GOLONGAN A.1

27. Ruangan pengelolaan makanan tidak dipakai sebagai ruang tidur.. 1

28. Tersedia 1 (satu) buah lemari es (kulkas) 4

JUMLAH 70

KHUSUS GOLONGAN A.2

29. Pengeluaran asap dapur dilengkapi dengan alat pembuangan asap. 1

30. Fasilitas pencucian dibuat dengan tiga bak pencuci 2

Tersedia kamar ganti pakaian dan dilengkapi dengan tempat penyimpanan

31. 1
pakaian (loker)

JUMLAH 74

KHUSUS GOLONGAN A.3 5

Saluran pembuangan limbah dapur dilengkapi dengan penangkap

32. 1
lemak(grease trap)

Tempat memasak terpisah secara jelas dengan tempat penyiapan makanan

33. 1
matang

Lemari penyimpanan dingin denagan suhu -5 derajat Celcius dilengkapi

34. 4
dengan termometer pengontrol

35. Tersedia kendaraan khusus pengangkut makanan 3

JUMLAH 83

KHUSUS GOLONGAN B

36. Pertemuan sudut lantai dan dinding lengkung (konus) 1

37. Tersedia ruang belajar 1

38. Alat pembuangan asap dilengkapi filter (penyaringan) 1

39. Dilengkapi dengan saluran air panas untuk pencucian 2

40. Lemari pendingin dapat mencapai suhu -10 derajat Celcius 4

JUMLAH 92

KHUSUS GOLONGAN C

41. Ventilasi dilengkapi dengan alat pengatur suhu 1

42. Air keran bertekanan 15 psi 2

Lemari penyimpanan dingin tersedia untuk tiap jenis bahan dengan suhu
43. 4
yang sesuai dengan suhu yang sesuai kebutuhan

44. Rak pembawa makanan/ alat dilengapi dengan roda penggerak. 1

JUMLAH 100

Mengetahui, Petugas pemeriksa

Pimpinan/Penanggung Jawab Jasa Boga
1. …………………………. ……………...

2. ………………………….. …..………….

3. ………………………….. ……………...
_______________________________