PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN HOTEL

1 Nama Hotel :
2 Alamat Hotel :
3 No.Telelpon :
4 Nama Pimpinan / Penanggung Jawab :
5 Jumlah Karyawan :
6 Izin usaha nomor :
7 Puskesmas / Kecamatan :
8 Nama Pemeriksaan / NIP :
9 a. Beri tanda V pada kotak { } (kolom 4)
dan lingkari nilai (kolom5) untuk komponen
penilaian yang sesuai
b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3)
dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada
komponen penilaian yang sesuai (kolom 4)

NO. VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONENE YANG DINILAI NILAI SKORE

1 2 3 4 5 6
I PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN DAN BANGUNAN
A UMUM
1. Lokasi { } Terhindar dari Pencemaran Kimia 4
{ } Terhindar dari Pencemaran Fisika 3
2
{ } Terhindar dari Pencemaran Bakteri 2
{ } Tidak terletak didaerah banjir 1
2. Lingkungan { } Bersih 4
{ } Tidak memungkinkan sebagai tempat bersarang/
berkembang biak serangga & tikus 3
2
{ } dapat menegah masuknya & berkembang biak
binatang pengganggu lain 2
{ } Berpagar Kuat 1
3. Bangunan { } Kokoh / Kuat 5
1 { } Tidak memungkinkan sebagai tempat bersarang/
berkembang biak serangga & tikus 3

B PENGGUNAAN RUANG
4. Pembagian Ruang 1 { } Dipergunakan sesuai fungsinya 10
C KONTRUKSI
5. Lantai { } Bersih 4
{ } Bahan kuat, Kedap air, permukaan rata 3
{ } Tidak Licin 2
1
{ } yang selalu kontak dengan air tidak
memungkinkan terjadinya genangan air (miring 1
kearah saluran pembuangan)

6. Dinding { } Bersih 4
{ } Permukaan yang selalu kontak dengan air ,
kedap air 3
1
{ } Permukaan bagian dalam mudah dibersihkan 2
{ } Berwarna terang 1
7. Atap { } Tidak Bocor / Kuat 5
1
{ } Tidak memungkinkan terjadinya genangan air 5
8. Langit - langit { } Tinggi dari lantai minimal 2,5 m 6
1
{ } Bersih 4
9. Pintu { } Dapat dibuka, ditutup / dikunci dengan baik 5
1 { } Dapat mencegah masuknya binatang penganggu
5

10. Pencahayaan { } Ruang untuk kegiatan dengan risiko kecelakaan

1 tinggi > 300 lux 2
{ } Ruang Tamu > 60 lux 2
1
{ } Ruang Tidur 5 lux 2
1 { } Lampu baca 100 lux 2
2 { } Ruang relaxs > 30 lux 2
II PERSYARATAN KESEHATAN KAMAR RUANG
A UMUM
11. Kondisi ruang { } Tidak pengap 2
{ } Bebas kuman alpha streptococcus haemoliticus 2
dan kuman phatogen
{ } Tidak berbau (H2S dan Amoniak) 2
{ } Kadar gas beracun tidak melampaui ambang
batas 2
1
{ } Tingkat kebisingan tidak melebihi persyaratan
(kamar tidur < 40dBA,Kantor < 75dBA, dapur <
80dBA, ruang pertunjukan < 90dBA 2

B KHUSUS
12. Kamar tidur { } Bersih 4
{ } Luas Minimal
2

2
 -Bintang 1 = 20 m2 2
-Bintang 2 = 22 m2
-Bintang 3 = 22 m2
-Bintang 4 = 24 m2
2
-Bintang 4 = 26 m2
{ } Peralatan ditata rapih 1
{ } Suhu 18- 280C 1
{ } Kelembaban 40-70% 1
{ } Dinding pintu, jendela, dll yg tembus pandang
/cahaya dilengkapi tirai 1

13. Ruang Istirahat Karyawan { } Bersih 4

{ } Tersedia jamban, kamar mandi & peturasan
yang terpisah untuk karyawan pria & karyawan
wanita 3
1
{ } Ruang istirahat karyawanpria terpisah dari ruang
karyawan wanita 2

{ } Tersedia lemari / locker 1

14. Kamar mandi, Jamban dan peturasan { } Bersih 4
{ } Aliran air limbah lancar 3
{ } Sarana pembuangan air limbah kedap air dan 2
tertutup
{ } Perbandingan jumlah karyawan dengan minimal
kamar mandi, jamban & peturasan
Untuk Karyawan Pria :
9 - 1 s/d 25 karyawan tersedia 2 kamar mandi, 1
peturasan
- 26 s/d 50 karyawan tersedia 3 kamar mandi, 2
1
-jamban,
s/d 1003karyawan
peturasantersedia 5 kamar mandi, 3
jamban, 5 peturasan
Untuk Karyawan Wanita :
- 1s/d
- 21 s/d40
20karyawan
karyawantersedia
tersedia22kamar
kamar,mandi,
1 jamban
2
jamban
- 41 s/d 70 karyawan tersedia 3 kamar mandi, 3
jamban 4
15. Kamar lena { } Bersih
1 { } Udara ruang segar 3
{ } Tersedia lemari tertutup 3
16. Ruang cuci { } Bersih 4
3 { } Tidak memungkinkan tercampurnya lena bersih 3
dan lena kotor
{ } Lantai tidak Kotor 3
17. Gudang { } Bersih 3
{ } Gudang bahan makanan, bahan berbahaya, alat
kantor, alat rumah tangga,dll terpisah satu sama
3
lain
1
{ } Barang yg disimpan tertata rapih 2
{ } Dilengkapi rak 1
{ } Tinggi dari lantai -20 cm 1
III PERSYARATAN KESEHATAN FASILITAS SANITASI
18. Kualitas air { } Memenuhi syarat fisik 4
{ } Memenuhi syarat kimia 3
11
{ } Memenuhi syarat biologi 2
{ } Memenuhi syarat radio aktifitas 1
19. Kuantitas air { } Untuk hotel bintang 4 & 5 ketersediaan air
minimal 750L/hari/tt
Untuk hotel bintang 3 tersedia air minimal
500L/hari/tt
Untuk hotel bintang 2 tersedia air minimal 1
300L/hari/tt
25
Untuk hotel bintang 1 tersedia aiir minimal
150L/hari/tt

{ } Air tersedia ada setiap hari secara 6

berkesinambungan
{ } Distribusi air menggunakan sistem perpipaan 2
{ } Terhindar dari cemaran silang 1
20. Pembuangan air limbah { } Memiliki sarana pengelolaan air limbah 3
{ } Air limbah mengalir dengan lancar 3
6
{ } Saluran air limbah dengan sistim tertutup 2
{ } Saluran air limbah kedap air 2
21. Toilet untuk umum { } Bersih dan tidak berbuih 4
{ } Letaknya tidak berhubungan lansung dengan
dapur, kamar tidur & ruang tamu 3

9 { } Lantai kedap air, tidak licin, lantai miring ke arah

saluran pembuangan 2
{ } Toilet untuk pria terpisah dengan toilet wanita
1
22. Kamar mandi & jamban untuk penghuni/tamu { } Bersih dan tidak bau 4
yg menginap
penghuni/tamu yg menginap { } Letak tidak berhubungan langsung dengan
dapur, kamar tidur, ruang tamu 3

10
 { } Perbandingan jumlah kamar mandi dengan
10 jamban dengan tempat tidur
- didalam kamar tidur dilengkapi dengan kamar
mandi & jamban 2
-lantai kedap air , mudah dibersihkan, kemiringan 2-
3% kearah sluran pembuangan

23. Pengelolaan sampah

- Tempat sampah { } Terbuat dari bahan yg kuat , ringan, bahan
1
karat, dan kedap air
{ } Permukaan bagian dalam halus dan rata 1
{ } Mempunyai tutup yang mudah dibuka / ditutup
tanpa mengotori 1
ditutup tanpatangan
mengotori tangan
{ } Jumlah dan volume tempat bsampah sesuai
dengan produksi sampah perhari 1
dengan produksi sampah perhari
{ } Mudah diisi dan dikosongkan 1
{ } Sampah dari tiap ruangan diangkut/
3 dikosongkan tiap hari 1

- Tempat pengumpulan sampah sementara { } Tidak permanen 1

{ } Tidak menjadi tempat perindukan serangga dan
binatang
dan binatang 1

{ } Mudah dijangkau oleh kendaraan pengangkut

sampah 1

{ } Frekuensi pengosongan/pengangkutan sampah

min.3x4 jam 1

24. Peralatan pencegahan masuknya serangga dan { } Dilengkapi dengan alat yg dapat mencegah
tikus masuknya serangga dan tikus 5
1
{ } Sarana penyimpanan harus tertutup dan bebas
jentik nyamuk 5

IV KARYAWAN
25. Pakaian Kerja { } Karyawan dilengkapi dengan pakaian kerja 4
{ } Dipakai pada saat kerja 3
1
{ } Bersih 2
{ } Utuh / tidak sobek 1
26. Surat Keterangan Sehat dari dokter yg masih { } 80-100% jumlah karyawan memiliki 10
berlaku
{ } 60-79% jumlah karyawan memiliki 8
{ } 40-59% jumlah karyawan memiliki 6
1
{ } 20-39% jumlah karyawan memiliki 4
{ } 1-19% jumlah karyawan memiliki 2
{ } 0 % jumlah karyawan memiliki 0
27. Sertifikat kursus penyehatan makanan bagi { } 80-100% jumlah karyawan memiliki 10
petugas pengelolaan makanan
{ } 60-79% jumlah karyawan memiliki 8
{ } 40-59% jumlah karyawan memiliki 6
1
{ } 20-39% jumlah karyawan memiliki 4
{ } 1- 19% jumlah karyawan memiliki 2
{ } 0% jumlah karyawan memiliki 0
28. Pemeriksaan rectalswab bagi penjamah { } 80-100% jumlah karyawan memiliki 10
makanan
{ } 60-79% jumlah karyawan memiliki 8
{ } 40-59% jumlah karyawan memiliki 6
2
{ } 20-39% jumlah karyawan memiliki 4
{ } 1- 19% jumlah karyawan memiliki 2
{ } 0% jumlah karyawan memiliki 0
V PELAYANAN MAKANAN DAN MINUMAN
29. Dapur { } diruang dapur minimal tersedia
- Tempat pencucian peralatan
- Tempat penyimpanan bahan makanan
2
- Tempat pengolahan
- Tempat persiapan
- Tempat administrasi
{ } Luas dapur sekuarang-kurangnya 40% dari ruang
makan atau 27% luas banguna 2

{ } Dilengkapi alat pengeluaran udara

panas/banbanan 2
3
{ } Dilengkapi sungkup asap 2
2
{ } Tersedia fasilitas penyimpanan panas dan dingin
{ } Perlengkapan ruang makan selalu bersih 3
{ } Ukuran ruang cukup memadai (min.0,85%
m2/kursi) 3

{ }Tempat peragaan makan jadi dapat menjamin

tidak tercemarnya makanan 2

{ } Tersedia fasilitas cuci tangan 2

30. Ruang makan { } Perlengkapan ruang makan selalu bersih 3

2
30. Ruang makan
{ } Ukuran ruang cukup memadai 3
2 (min.0,85% m2/kursi)
{ } Tempat Peragaan Makanan jadi dapat
2
menjamin tidak tercemarnya makanan
{ } Tersedia fasilitas cuci tangan 2
31. Bahan makanan dan makanan jadi { } Kondidi bahan makanan baik 3
{ } Kondisi makanan jadi baik 3
{ } Suhu penyimpanan & penyajian makanan
8 memenuhi syarat 2

{ } Cara penyimpanan & penyajian makanan

memenuhi syarat 2

32. Peralatan & perlengkapan { } sebelum dipergunakan dalam keadaan bersih 4

{ } Tahan karat dan tidak mengandung logam
beracun 3
2
{ } Utuh tidak retak/gompal dan tidak 3
memungkinkan sebagai tempat bersarang /
berkembang biak kuman
JUMLAH 116

Depok , ……………………………………………………..
Mengetahui ; Yang Melaksanakan Pemeriksaan
Pimpinan Hotel
1. ……………………………………… ………………….
NIP.
(……………………………………………………..)
2. ……………………………………… ………………….
NIP.
 PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN HOTEL
1 Nama Hotel :
2 Alamat Hotel :
3 No.Telelpon :
4 Nama Pimpinan / Penanggung Jawab :
5 Jumlah Karyawan :
6 Izin usaha nomor :
7 Puskesmas / Kecamatan :
8 Nama Pemeriksaan / NIP :
9 a. Beri tanda V pada kotak { } (kolom 4)
dan lingkari nilai (kolom5) untuk komponen
penilaian yang sesuai
b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3)
dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada
komponen penilaian yang sesuai (kolom 4)

NO. VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONENE YANG DINILAI

1 2 3 4
I PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN DAN
A BANGUNAN
UMUM
1. Lokasi { } Terhindar dari Pencemaran Kimia
{ } Terhindar dari Pencemaran Fisika
2
{ } Terhindar dari Pencemaran Bakteri
{ } Tidak terletak didaerah banjir
2. Lingkungan { } Bersih
{ } Tidak memungkinkan sebagai tempat bersarang/
2 berkembang biak serangga & tikus
{ } dapat menegah masuknya & berkembang biak
binatang pengganggu lain
{ } Berpagar Kuat
3. Bangunan { } Kokoh / Kuat
1
{ } Tidak memungkinkan sebagai tempat bersarang/
berkembang biak serangga & tikus
B PENGGUNAAN RUANG
4. Pembagian Ruang 1 { } Dipergunakan sesuai fungsinya
C KONTRUKSI
5. Lantai { } Bersih
{ } Bahan kuat, Kedap air, permukaan rata
1
{ } Tidak Licin
{ } yang selalu kontak dengan air tidak
memungkinkan terjadinya genangan air (miring
6. Dinding { } Bersih
{ } Permukaan yang selalu kontak dengan air ,
1 kedap air
{ } Permukaan bagian dalam mudah dibersihkan
{ } Berwarna terang
7. Atap { } Tidak Bocor / Kuat
1
{ } Tidak memungkinkan terjadinya genangan air
8. Langit - langit { } Tinggi dari lantai minimal 2,5 m
1
 8. Langit - langit
1
{ } Bersih
9. Pintu { } Dapat dibuka, ditutup / dikunci dengan baik
1 { } Dapat mencegah masuknya binatang penganggu

10. Pencahayaan { } Ruang untuk kegiatan dengan risiko kecelakaan

1 tinggi > 300 lux
{ } Ruang Tamu > 60 lux
1
{ } Ruang Tidur 5 lux
1 { } Lampu baca 100 lux
2 { } Ruang relaxs > 30 lux
II PERSYARATAN KESEHATAN KAMAR RUANG
A UMUM
11. Kondisi ruang { } Tidak pengap
{ } Bebas kuman alpha streptococcus haemoliticus
dan kuman phatogen
{ } Tidak berbau (H2S dan Amoniak)
1
{ } Kadar gas beracun tidak melampaui ambang
batas
{ } Tingkat kebisingan tidak melebihi persyaratan
(kamar tidur < 40dBA,Kantor < 75dBA, dapur <
B KHUSUS
12. Kamar tidur { } Bersih
{ } Luas Minimal
-Bintang 1 = 20 m2
-Bintang 2 = 22 m2
-Bintang 3 = 22 m2
-Bintang 4 = 24 m2
2
-Bintang 4 = 26 m2
{ } Peralatan ditata rapih
{ } Suhu 18- 280C
{ } Kelembaban 40-70%
{ } Dinding pintu, jendela, dll yg tembus pandang
/cahaya dilengkapi tirai
13. Ruang Istirahat Karyawan { } Bersih
{ } Tersedia jamban, kamar mandi & peturasan
1 yang terpisah untuk karyawan pria & karyawan
{ } Ruang istirahat karyawanpria terpisah dari ruang
karyawan wanita
{ } Tersedia lemari / locker
14. Kamar mandi, Jamban dan peturasan { } Bersih
{ } Aliran air limbah lancar
{ } Sarana pembuangan air limbah kedap air dan
tertutup
{ } Perbandingan jumlah karyawan dengan minimal
kamar mandi, jamban
Untuk Karyawan Pria :& peturasan
- 1 s/d 25 karyawan tersedia 2 kamar mandi, 1
9 peturasan
- 26 s/d 50 karyawan tersedia 3 kamar mandi, 2
jamban,
- s/d 1003karyawan
peturasantersedia 5 kamar mandi, 3
jamban, 5 peturasan
Untuk Karyawan Wanita :
- 1 s/d 20 karyawan tersedia 2 kamar, 1 jamban
 - 21 s/d 40 karyawan tersedia 2 kamar mandi, 2
jamban
- 41 s/d 70 karyawan tersedia 3 kamar mandi, 3
jamban
15. Kamar lena { } Bersih
1 { } Udara ruang segar
{ } Tersedia lemari tertutup
16. Ruang cuci { } Bersih
3 { } Tidak memungkinkan tercampurnya lena bersih
dan lena kotor
{ } Lantai tidak Kotor
17. Gudang { } Bersih
{ } Gudang bahan makanan, bahan berbahaya, alat
1 kantor, alat rumah tangga,dll terpisah satu sama
{ } Barang yg disimpan tertata rapih
{ } Dilengkapi rak
{ } Tinggi dari lantai -20 cm
III PERSYARATAN KESEHATAN FASILITAS SANITASI
18. Kualitas air { } Memenuhi syarat fisik
{ } Memenuhi syarat kimia
11
{ } Memenuhi syarat biologi
{ } Memenuhi syarat radio aktifitas
19. Kuantitas air { } Untuk hotel bintang 4 & 5 ketersediaan air
minimal 750L/hari/tt
Untuk hotel bintang 3 tersedia air minimal
500L/hari/tt
25 Untuk hotel bintang 2 tersedia air minimal
300L/hari/tt
Untuk hotel bintang 1 tersedia aiir minimal
150L/hari/tt
{ } Air tersedia ada setiap hari secara
berkesinambungan
{ } Distribusi air menggunakan sistem perpipaan
{ } Terhindar dari cemaran silang
20. Pembuangan air limbah { } Memiliki sarana pengelolaan air limbah
{ } Air limbah mengalir dengan lancar
6
{ } Saluran air limbah dengan sistim tertutup
{ } Saluran air limbah kedap air
21. Toilet untuk umum { } Bersih dan tidak berbuih
{ } Letaknya tidak berhubungan lansung dengan
dapur, kamar
{ } Lantai tidur
kedap air,&tidak
ruang tamu
licin, lantai miring ke arah
9 saluran pembuangan
{ } Toilet untuk pria terpisah dengan toilet wanita

22. Kamar mandi & jamban untuk penghuni/tamu

yg menginap { } Bersih dan tidak bau
penghuni/tamu yg menginap { } Letak tidak berhubungan langsung dengan
10 dapur, kamar tidur,
{ } Perbandingan ruangkamar
jumlah tamu mandi dengan
jamban
- didalamdengan
kamartempat tidur
tidur dilengkapi dengan kamar
mandi & jamban
-lantai kedap air , mudah dibersihkan, kemiringan 2-
3% kearah sluran pembuangan
23. Pengelolaan sampah
 - Tempat sampah { } Terbuat dari bahan yg kuat , ringan, bahan
karat, dan kedap air
{ } Permukaan bagian dalam halus dan rata
{ } Mempunyai tutup yang mudah dibuka / ditutup
tanpa mengotori
ditutup tanpatangan
mengotori tangan
{ } Jumlah dan volume tempat bsampah sesuai
dengan produksi
dengan sampah
produksi perhari
sampah perhari
3
{ } Mudah diisi dan dikosongkan
{ } Sampah dari tiap ruangan diangkut/
- Tempat pengumpulan sampah sementara dikosongkan tiap hari
{ } Tidak permanen
{ } Tidak menjadi tempat perindukan serangga dan
binatang
dan binatang
{ } Mudah dijangkau oleh kendaraan pengangkut
sampah
{ } Frekuensi pengosongan/pengangkutan sampah
24. Peralatan pencegahan masuknya serangga dan min.3x4 jam dengan alat yg dapat mencegah
{ } Dilengkapi
tikus 1 masuknya serangga dan tikus
{ } Sarana penyimpanan harus tertutup dan bebas
IV KARYAWAN jentik nyamuk
25. Pakaian Kerja { } Karyawan dilengkapi dengan pakaian kerja
{ } Dipakai pada saat kerja
1
{ } Bersih
{ } Utuh / tidak sobek
26. Surat Keterangan Sehat dari dokter yg masih { } 80-100% jumlah karyawan memiliki
berlaku
{ } 60-79% jumlah karyawan memiliki
{ } 40-59% jumlah karyawan memiliki
1
{ } 20-39% jumlah karyawan memiliki
{ } 1-19% jumlah karyawan memiliki
{ } 0 % jumlah karyawan memiliki
27. Sertifikat kursus penyehatan makanan bagi { } 80-100% jumlah karyawan memiliki
petugas pengelolaan makanan
{ } 60-79% jumlah karyawan memiliki
{ } 40-59% jumlah karyawan memiliki
1
{ } 20-39% jumlah karyawan memiliki
{ } 1- 19% jumlah karyawan memiliki
{ } 0% jumlah karyawan memiliki
28. Pemeriksaan rectalswab bagi penjamah { } 80-100% jumlah karyawan memiliki
makanan
{ } 60-79% jumlah karyawan memiliki
{ } 40-59% jumlah karyawan memiliki
2
{ } 20-39% jumlah karyawan memiliki
{ } 1- 19% jumlah karyawan memiliki
{ } 0% jumlah karyawan memiliki
V PELAYANAN MAKANAN DAN MINUMAN
29. Dapur { } diruang dapur minimal tersedia
- Tempat pencucian peralatan
- Tempat penyimpanan bahan makanan
- Tempat pengolahan
- Tempat persiapan

3

30. Ruang makan
31. Bahan makanan dan makanan jadi
32. Peralatan & perlengkapan
JUMLAH
- Tempat administrasi
{ } Luas dapur sekuarang-kurangnya 40% dari ruang
3 makan atau 27%
{ } Dilengkapi alatluas banguna udara
pengeluaran
panas/banbanan
{ } Dilengkapi sungkup asap
{ } Tersedia fasilitas penyimpanan panas dan dingin
{ } Perlengkapan ruang makan selalu bersih
{ } Ukuran ruang cukup memadai (min.0,85%
m2/kursi)
{ }Tempat peragaan makan jadi dapat menjamin
tidak tercemarnya makanan
{ } Tersedia fasilitas cuci tangan
{ } Perlengkapan ruang makan selalu bersih
{ } Ukuran ruang cukup memadai
(min.0,85% m2/kursi)
2
{ } Tempat Peragaan Makanan jadi dapat
menjamin tidak tercemarnya makanan
{ } Tersedia fasilitas cuci tangan
{ } Kondidi bahan makanan baik
{ } Kondisi makanan jadi baik
8
{ } Suhu penyimpanan & penyajian makanan
memenuhi syarat
{ } Cara penyimpanan & penyajian makanan
memenuhi syarat
{ } sebelum dipergunakan dalam keadaan bersih
2 { } Tahan karat dan tidak mengandung logam
memungkinkan
beracun sebagai tempat bersarang /
berkembang biak kuman
116

Depok , ………………………………………
Mengetahui ; Yang Melaksanakan Pemerik
Pimpinan Hotel
1. ………………………………………
NIP.
(……………………………………………………..)
2. ………………………………………
NIP.
KESEHATAN HOTEL

NENE YANG DINILAI NILAI SKORE

4 5 6

ncemaran Kimia 4 8
ncemaran Fisika 3 6
ncemaran Bakteri 2 4
aerah banjir 1 2
4 8
nkan sebagai tempat bersarang/ 3 6
rangga & tikus
masuknya & berkembang biak
u lain 2
4
1 2
5 5
nkan sebagai tempat bersarang/ 3 3
rangga & tikus
suai fungsinya 10 10

4 4
p air, permukaan rata 3 3
2 2
k dengan air tidak 1 1
dinya genangan air (miring
4 4
selalu kontak dengan air , 3 3
ian dalam mudah dibersihkan 2 2
1 1
t 5 5
nkan terjadinya genangan air 5 5
minimal 2,5 m 6 6
 4 4
tutup / dikunci dengan baik 5 5
masuknya binatang penganggu
5
5
atan dengan risiko kecelakaan
2
2
lux 2 2
2 2
lux 2 2
lux 2 4

2 2
ha streptococcus haemoliticus 2 2
n
S dan Amoniak) 2 2
n tidak melampaui ambang
2
2
n tidak melebihi persyaratan 2 2
A,Kantor < 75dBA, dapur <
4 8

4
apih 1 2
1 2
0% 1 2
ndela, dll yg tembus pandang
rai 1 2

4 4
kamar mandi & peturasan 3 3
karyawan pria
aryawanpria & karyawan
terpisah dari ruang 2 2
locker 1 1
4 36
ancar 3 27
gan air limbah kedap air dan 2 18
mlah karyawan dengan minimal
an :& peturasan
tersedia 2 kamar mandi, 1
n tersedia 3 kamar mandi, 2
ersedia 5 kamar mandi, 3 1 9
anita :
n tersedia 2 kamar, 1 jamban
 1 9

n tersedia 2 kamar mandi, 2

n tersedia 3 kamar mandi, 3

4 4
r 3 3
ertutup 3 3
4 12
nkan tercampurnya lena bersih 3 9
r 3 9
3 3
akanan, bahan berbahaya, alat 3 3
angga,dll terpisah satu sama
an tertata rapih 2 2
1 1
-20 cm 1 1

t fisik 4 44
t kimia 3 33
t biologi 2 22
t radio aktifitas 1 11
ng 4 & 5 ketersediaan air

ang 3 tersedia air minimal

1 25
ang 2 tersedia air minimal
ang 1 tersedia aiir minimal
etiap hari secara 6 150
ggunakan sistem perpipaan 2 50
maran silang 1 25
pengelolaan air limbah 3 18
alir dengan lancar 3 18
h dengan sistim tertutup 2 12
h kedap air 2 12
berbuih 4 36
rhubungan lansung dengan 3 27
&tidak
ruang tamu
licin, lantai miring ke arah
n 2
18
terpisah dengan toilet wanita
1
9
bau 4
40
bungan langsung dengan 3 30
uangkamar
mlah tamu mandi dengan
pat tidur
r dilengkapi dengan kamar
2 20
udah dibersihkan, kemiringan 2-
mbuangan

3
an yg kuat , ringan, bahan
1
air 3
n dalam halus dan rata 1 3
p yang mudah dibuka / ditutup
gan 1
engotori tangan 3
me tempat bsampah sesuai
mpah perhari 1
sampah perhari 3
dikosongkan 1 3
ruangan diangkut/ 1 3
ri
1 3
mpat perindukan serangga dan
1
3
oleh kendaraan pengangkut 1 3
ongan/pengangkutan sampah 1 3
n alat yg dapat mencegah 5 5
dan
nan tikus
harus tertutup dan bebas 5 5

api dengan pakaian kerja 4 4

t kerja 3 3
2 2
k 1 1
karyawan memiliki 10 10
aryawan memiliki 8 8
aryawan memiliki 6 6
aryawan memiliki 4 4
yawan memiliki 2 2
wan memiliki 0 0
karyawan memiliki 10 10
aryawan memiliki 8 8
aryawan memiliki 6 6
aryawan memiliki 4 4
ryawan memiliki 2 2
wan memiliki 0 0
karyawan memiliki 10 20
aryawan memiliki 8 16
aryawan memiliki 6 12
aryawan memiliki 4 8
ryawan memiliki 2 4
wan memiliki 0 0

nimal tersedia
an peralatan
panan bahan makanan
2 6
ahan
an
 2 6

trasi
rang-kurangnya 40% dari ruang 2 6
s banguna udara
engeluaran 2 6
up asap 2 3
penyimpanan panas dan dingin 2 2
ng makan selalu bersih 3 9
kup memadai (min.0,85% 3 9
makan jadi dapat menjamin 2 6
akanan
cuci tangan 2 6
ng makan selalu bersih 3 6
kup memadai
3 6
kursi)
n Makanan jadi dapat
2 4
tercemarnya makanan
cuci tangan 2 4
akanan baik 3 24
jadi baik 3 24
an & penyajian makanan 2 16
n & penyajian makanan 2 16
unakan dalam keadaan bersih 4 8
tidak mengandung logam 3 6
gai tempat bersarang /
man 3 6
1243

Depok , ……………………………………………………..
Yang Melaksanakan Pemeriksaan

1. ……………………………………… ………………….

2. ……………………………………… ………………….