FORM PENDATAAN SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (STBM)

Kelurahan : hal 1

Rumah Tangga Alamat Rumah Sarana Air Bersih

No Kepemilikan Lantai Rumah Tembok Jenis Sarana Kepemilikan
Ruma
Nama Kepala Rumah Tangga Jumlah Jumlah
h RW RT Milik Kos / Plester/ Semi Tdk Milik Tidak
KK Jiwa Tanah Permanen Permanen SGL PDAM Pamsimas Sendiri
Sendiri Kontrak Keramik Permanen Punya
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH

KET : Untuk pengisian kolom rumah,SAB,Jamban,Tempat sampah,SPAL diisi,jika Ya = 1, Tidak = 0

 FORM PENDATAAN SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (STBM)

Kelurahan : hal 2

jamban Tempat Sampah Sarana Pembuangan Air Limbah (SPAL)

No jenis sarana Kepemilikan Kepemilikan Tempat Pembuangan
Sampah Saluran Saluran
Septic tank Leher Angsa Tanpa Milik Tidak Tidak Coblekan
Rumah Leher MCK BABS Punya Punya Tertutup Terbuka
Angsa Septic tank Sendiri Punya Kebun TPS Diangkut
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah

KET : Untuk pengisian kolom rumah,SAB,Jamban,Tempat sampah,SPAL diisi,jika Ya = 1, Tidak = 0