PEMERIKSAAN KELAIKAN HYGIENE SANITASI TPM

(TEMPATPENGOLAHAN MAKANAN)

1. Nama rumah makan : ..................................................................

2. Alamat : ..................................................................
3. NamaPengusaha/penanggungjawab : ..................................................................
4. Jumlah karyawan : ..................................................................
5. Jumlah penjamah makanan : ..................................................................
7. Nama pemeriksa : ..................................................................

No Variabel Komponen yang dinilai Ket

Tidak berada pada arah angin dari sumber pencemaran debu, asap,
a.  
bau dan cemaran lainnya.
1 Lokasi
Tidak berada pada jarak < 100 meter dari umber pencemaran debu, asap,
b.  
bau dan cemaran lainnya.
a. Terpisah dengan tempat tinggal termasuk tempat tidur.  
b. Kokoh/kuat/permanen.  
2 Bangunan
c. Rapat serangga  
d. Rapat tikus  
a. Terdiri dari dapur dan ruang makanan.  
b. Ada toilet/jamban  
c. Ada gudang bahan makanan  
3 Pembagian ruang
d. Ada ruang karyawan  
e. Ada ruang administrasi  
f. Ada gudang peralatan  
a. Tersedia air cuci tangan yang mencukupi  
4 Tempat cuci tangan b. Tersedia sabun/detergent dan alat pengering/lap  
c. Jumlahnya cukup untuk pengunjung dan karyawan  
5 Tempat mencuci peralatan a. Tersedia air dingin yang cukup memadai  
a. Setiap lubang ventilasi dipasag kawat kassa serangga.  

Peralatan pencegah masuknya b. Setiap lubang ventilasi dipasang terali tikus.  

6
serangga dan tikus c. Persilangan pipa dan dinding tertutup rapat.  
d. Tempat tandon air mempunyai tutup dan bebas jentik nyamuk  
a. Bersih  
b. Ada fasilitas penyimpanan (kulkas, freezer).  
c. Tersedia panas (thermos panas, kompor panas heater)  
7 Dapur
d. Ukuran dapur cukup memadai  
e. Ada cungkup dan cerobong asap  
f. Terpasang tulisan pesan-pesan hygiene bagi penjamah/karyawan  

a. Perlengkapan ruang makan selalu bersih.  

8 Ruang makan d. Tersedia fasilitas cuci tangan yang memenuhi estetika.  

c. Tempat peragaan makanan jadi tertutup.  

a. Tidak terdapat bahan lain selain bahan makanan  

b. Tersedia rak-rak penempatan bahan makanan sesuai dengan ketentuan  

9 Gudang bahan makanan
c. Kapasitas gudang cukup memadai  

d. Rapat serangga dan tikus  

10 Bahan makanan a. Kondisi fisik bahan makanan dalam keadaan baik  

Tenaga pengolah memakai pakaian kerja dengan benar dan cara kerja
a.  
11 Proses pengolahan yang bersih

b. Pengambilan makanan jadi menggunakan alat yang khusus  

a. Tempatnya bersih dan terpelihara.  

12 Penyimpanan Makanan
b. Disimpan dalam aturan sejenis dan disusun dalam rak-rak.