PENILAIAN KINERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

6 Juni s.d. 30 Desember 2022

Nama Pegawai : Gunadi,A.Md.Kesling

NIP : 198807212022031003
Pangkat Golongan Ruang : Pengatur / IIc
Jabatan : Pelaksana/Terampil - Sanitarian
Unit Kerja : RSUD Teluk Keramat
.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMBAS
PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2022
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

RSUD TELUK KERAMAT 06 JUNI SD 30 DESEMBER 2022

NO PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA Gunadi,A.Md.Kesling NAMA Desmar, A.Md.Kep
2 NIP 198807212022031003' NIP 197012211992021001
3 PANGKAT/GOL. RUANG Pengatur / II c PANGKAT/GOL. RUANG Penata Tk I / IIId
4 JABATAN Pelaksana/Terampil - Sanitarian JABATAN Kasi Pelayanan Penunjang
5 UNIT KERJA RSUD Teluk Keramat UNIT KERJA RSUD Teluk Keramat
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
NO. ATASAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. UTAMA

7 Kali Laporan
Kesesuaian jumlah tindakan pengumpulan
Kuantitas Hasil
data sesuai prosedur
Pengumpulan Data

Tercapainya pengumpulan data pengelolaan limbah,

sampah, zat kimia berbahaya, pestisida, dan radiasi. Kesesuaian jumlah tindakan pengumpulan
Kualitas 100 %
data sesuai prosedur

Ketepatan waktu pelaksanaan pengumpulan

Waktu 7 Bulan
data sesuai prosedur
Melaksanakan manajemen
1
fasilitas dan keselamatan kerja 3 Kali Laporan
Kesesuaian jumlah pelaksanaan Hasil
Kuantitas pengambilan dan pengiriman sampel pengambilan dan
limbah untuk rujukan uji laboratorium pengiriman sampel
limbah
Terlaksananya pengambilan dan pengiriman sampel
limbah untuk rujukan uji laboratorium Persentase pelaksanaan pengambilan dan
Kualitas pengiriman sampel limbah untuk rujukan 100 %
uji laboratorium

Ketepatan waktu pelaksanaan pengambilan

Waktu dan pengiriman sampel limbah untuk 7 Bulan
rujukan uji laboratorium
B. TAMBAHAN
1 Kuantitas/ IKI. 1.1 Target 1.1
Kualitas/
Waktu/ Biaya
PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
Memberikan Pelayanan Kesehatan Maksimal pada Pasien
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 -Akuntabel
Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan
berintegritas
- Menggunakan tinggi
kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, Ekspektasi Khusus Pimpinan:
efektif, dan efisien Menjadi Role Model / Panutan dalam Menjunjung Tinggi Komitmen dan
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan Integritas Pegawai dalam Lingkungan Kerja
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Membantu orang lain belajar Memberikan Kesempatan yang Sama serta Bersikap Adil Kepada Setiap
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik Pegawai untuk Mendapatakan Pengembangan Kompetensi
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain
Membantu Rekan Kerja yang Membutuhkan
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik
5 Loyal
Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta
pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara Melaksanakan Instruksi atau Tugas dari Atasan dengan Sungguh-sungguh dan
- Menjaga rahasia jabatan dan negara Penuh Tanggung Jawab
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas Mempercepat Monitoring dan Analisa Data Guna Mendukung Peningkatan
- Bertindak proaktif Kualitas dan Kinerja di Unit Kerja
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah Mampu Mengelola dan Melibatkan Seluruh Pihak Sesuai dengan Peran dan
Fungsinya Untuk Mencapai Tujuan Bersama
Memberikan Kesempatan Kepada Setiap Anggota untuk Menyampaikan Ide
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
dan Gagasan yang Produktif

Puringan, 30 Desember 2022

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(Gunadi,A.Md.Kesling) (Desmar, A.Md.Kep)

NIP. 198807212022031003' NIP.197012211992021001
 LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

PERIODE PENILAIAN:
RSUD TELUK KERAMAT 06 JUNI SD 30 DESEMBER 2022
DUKUNGAN SUMBER DAYA
1 Dukungan Sumberdaya Sebagai Tenaga Administratif sehingga Sanitarian Terampil Fokus Melaksanakan tugas
2 Dukungan Sarana dan Prasarana yang Memadai
3 Workshop dan Seminar yang Memadai untuk Mendukung Pelayanan
4 Sarana dan Prasaranan untuk Mendukung Pelaksanaan Pekerjaan
5 Tim Kerja
SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN

1 Layanan Terkait Kinerja akan di Review Setiap Bulan

KONSEKUENSI
Pelayanan Kinerja yang Baik akan Direkomendasikan untuk Prioritas Memperoleh Rekomendasi Kenaikkan Pangkat
1
Berikutnya Sesuai Ketentuan
Jika Memberikan Pelayanan Terbaik Berdasarkan Pengamatan Pimpinan akan Mendapatkan Prioritas untuk
2
Pelatihan di Tingkat Kabupaten
3 Apabila Target tidak Tercapai akan Disesuaikan Kembali

Puringan, 30 Desember 2022

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

Gunadi,A.Md.Kesling Desmar, A.Md.Kep

198807212022031003 197012211992021001
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE: TRIWULAN II

RSUD TELUK KERAMAT PERIODE PENILAIAN: 06 JUNI SD 30 JUNI 2022

NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA Gunadi,A.Md.Kesling 1 NAMA Desmar, A.Md.Kep
2 NIP 198807212022031003' 2 NIP 197012211992021001
3 PANGKAT/GOL. RUANG Pengatur / II c 3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata Tk I / IIId
4 JABATAN Pelaksana/Terampil - Sanitarian 4 JABATAN Kasi Pelayanan Penunjang
5 UNIT KERJA RSUD Teluk Keramat 5 INSTANSI RSUD Teluk Keramat
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:

HASIL KERJA
UMPAN BALIK
RENCANA HASIL REALISASI
INDIKATOR KINERJA BERKELANJUTAN
NO. KERJA PIMPINAN RENCANA HASIL KERJA ASPEK TARGET BERDASARKAN
INDIVIDU BERDASARKAN BUKTI
YANG DIINTERVENSI BUKTI DUKUNG
DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (6) (7)
A. UTAMA
1 Kali Laporan Hasil (cek / lingkari salah satu atau beri
Pengumpulan Data catatan)
Kesesuaian jumlah pengumpulan 7 Kali Laporan 1. Sangat Baik
data pengelolaan limbah, sampah, Hasil 2. Pertahankan
Kuantitas 3. Tingkatkan
zat kimia berbahaya, pestisida, dan Pengumpulan
radiasi prosedur. Data 4. ………………..

Tercapainya pengumpulan
data pengelolaan limbah,
sampah, zat kimia
berbahaya, pestisida, dan
radiasi.
Persentase pengumpulan data
pengelolaan limbah, sampah, zat
Kualitas 100 %
kimia berbahaya, pestisida, dan
radiasi.

Ketepatan waktu pelaksanaan

Waktu 7 Bulan
pengumpulan data sesuai prosedur
Melaksanakan
1 Kali Laporan (cek / lingkari salah satu atau beri
1 manajemen fasilitas dan catatan)
3 Kali pengambilan dan
keselamatan kerja
Kesesuaian jumlah pelaksanaan pengambilan dan pengiriman sampel 1. Sangat Baik
Kuantitas
pengambilan dan pengiriman pengiriman limbah untuk rujukan uji 2. Pertahankan
sampel limbah untuk rujukan uji sampel limbah 3. Tingkatkan
laboratorium
4. ………………..
laboratorium untuk rujukan uji
laboratorium

Terlaksananya pengambilan
dan pengiriman sampel
limbah untuk rujukan uji
Kualitas
laboratorium
Persentase pelaksanaan
pengambilan dan pengiriman
100 %
sampel limbah untuk rujukan uji
laboratorium

Ketepatan waktu pelaksanaan

pengambilan dan pengiriman
Waktu 7 Bulan
sampel limbah untuk rujukan uji
laboratorium

B. TAMBAHAN
1 Kuantitas/ (cek / lingkari salah satu atau beri
Kualitas/ catatan)
Waktu/ 1. Sangat Baik
Biaya 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..

RATING HASIL KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI
 UMPAN BALIK
BERKELANJUTAN
PERILAKU KERJA
BERDASARKAN BUKTI
DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1. Sangat Baik
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Memberikan Pelayanan Kesehatan 2. Pertahankan
Maksimal pada Pasien 3. Tingkatkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1. Sangat Baik
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien Menjadi Role Model / Panutan dalam 2. Pertahankan
Menjunjung Komitmen dan Integritas 3. Tingkatkan
Pegawai dalam Memberikan Pelayanan
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1. Sangat Baik
- Membantu orang lain belajar Memberikan Kesempatan yang Sama serta 2. Pertahankan
Bersikap Adil kepada Setiap Pegawai untuk 3. Tingkatkan
Mendapatkan Pengembangan Kompetensi
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1. Sangat Baik
- Suka menolong orang lain 2. Pertahankan
Membantu Rekan Kerja yang Membutuhkan 3. Tingkatkan
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada 1. Sangat Baik
Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah 2. Pertahankan
Melaksanakan Instruksi atau Tugas dari 3. Tingkatkan
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
Atasan dengan Sungguh-sungguh dan
Penuh TanggungJawab
- Menjaga rahasia jabatan dan negara

6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1. Sangat Baik
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas 2. Pertahankan
Mempercepat Monitoring dan Analisa Data 3. Tingkatkan
Guna Mendukung Peningkatan Kualitas dan
- Bertindak proaktif Mutu Pegawai

7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1. Sangat Baik
Mampu Mengelola dan Melibatkan Seluruh 2. Pertahankan
Pihak sesuai dengan Peran dan Fungsinya 3. Tingkatkan
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah untuk Mencapai Tujuan Bersama

Memberikan Kesempatan Kepada Setiap

Anggota untuk Menyampaikan Ide dan
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama Gagasan yang Produktif

RATING PERILAKU KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI

PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*

BAIK

Puringan, 30 Juni 2022

Pejabat Penilai Kinerja

(Desmar, A.Md.Kep)
NIP.197012211992021001
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN II

PERIODE PENILAIAN:
RSUD TELUK KERAMAT
06 JUNI SD 30 JUNI 2022
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : Gunadi,A.Md.Kesling
NI PPPK : 198807212022031003'
PANGKAT/GOL. RUANG : Pengatur / II c
JABATAN : Pelaksana/Terampil - Sanitarian
UNIT KERJA : RSUD Teluk Keramat
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Desmar, A.Md.Kep
NIP : 197012211992021001
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata Tk I / IIId
JABATAN : Kasi Pelayanan Penunjang
UNIT KERJA : RSUD Teluk Keramat
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. Eri Darmadji
NIP : 196806082010011005
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina/ Iva
JABATAN : Direktur RSUD Teluk Keramat
UNIT KERJA : RSUD Teluk Keramat
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI

Puringan, 30 Juni 2022 Puringan, 30 Juni 2022

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

(Gunadi,A.Md.Kesling) (Desmar, A.Md.Kep)

NIP.198807212022031003' NIP.197012211992021001
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE: TRIWULAN III

RSUD TELUK KERAMAT PERIODE PENILAIAN: 01 JULI SD 30 SEPTEMBER 2022

NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA Gunadi,A.Md.Kesling 1 NAMA Desmar, A.Md.Kep
2 NIP 198807212022031003' 2 NIP 197012211992021001
3 PANGKAT/GOL. RUANG Pengatur / II c 3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata Tk I / IIId
4 JABATAN Pelaksana/Terampil - Sanitarian 4 JABATAN Kasi Pelayanan Penunjang
5 UNIT KERJA RSUD Teluk Keramat 5 INSTANSI RSUD Teluk Keramat
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:

HASIL KERJA
UMPAN BALIK
RENCANA HASIL REALISASI
INDIKATOR KINERJA BERKELANJUTAN
NO. KERJA PIMPINAN RENCANA HASIL KERJA ASPEK TARGET BERDASARKAN
INDIVIDU BERDASARKAN BUKTI
YANG DIINTERVENSI BUKTI DUKUNG
DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (6) (7)
A. UTAMA
3 Kali Laporan Hasil (cek / lingkari salah satu atau beri
Pengumpulan Data catatan)
1. Sangat Baik
Kesesuaian jumlah pengumpulan 7 Kali Laporan 2. Pertahankan
data pengelolaan limbah, sampah, Hasil 3. Tingkatkan
Kuantitas
zat kimia berbahaya, pestisida, dan Pengumpulan 4. ………………..
radiasi prosedur. Data

Tercapainya pengumpulan
data pengelolaan limbah,
sampah, zat kimia
berbahaya, pestisida, dan Persentase pengumpulan data
radiasi. pengelolaan limbah, sampah, zat
Kualitas 100 %
kimia berbahaya, pestisida, dan
radiasi.

Ketepatan waktu pelaksanaan

Waktu 7 Bulan
pengumpulan data sesuai prosedur
Melaksanakan (cek / lingkari salah satu atau beri
1 Kali Laporan
1 manajemen fasilitas dan catatan)
pengambilan dan
keselamatan kerja 3 Kali pengiriman sampel 1. Sangat Baik
Kesesuaian jumlah pelaksanaan pengambilan dan limbah untuk rujukan uji 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
pengambilan dan pengiriman pengiriman laboratorium
Kuantitas 4. ………………..
sampel limbah untuk rujukan uji sampel limbah
laboratorium untuk rujukan uji
laboratorium
Terlaksananya pengambilan
dan pengiriman sampel
limbah untuk rujukan uji Persentase pelaksanaan
laboratorium pengambilan dan pengiriman
Kualitas 100 %
sampel limbah untuk rujukan uji
laboratorium

Ketepatan waktu pelaksanaan

pengambilan dan pengiriman
Waktu 7 Bulan
sampel limbah untuk rujukan uji
laboratorium

B. TAMBAHAN
1 Kuantitas/ (cek / lingkari salah satu atau beri
Kualitas/ catatan)
Waktu/ 1. Sangat Baik
Biaya 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..

RATING HASIL KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI

UMPAN BALIK
BERKELANJUTAN
PERILAKU KERJA
BERDASARKAN BUKTI
DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1. Sangat Baik
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Memberikan Pelayanan Kesehatan 2. Pertahankan
Maksimal pada Pasien 3. Tingkatkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1. Sangat Baik
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien Menjadi Role Model / Panutan dalam 2. Pertahankan
Menjunjung Komitmen dan Integritas 3. Tingkatkan
Pegawai dalam Memberikan Pelayanan
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1. Sangat Baik
- Membantu orang lain belajar Memberikan Kesempatan yang Sama serta 2. Pertahankan
Bersikap Adil kepada Setiap Pegawai untuk 3. Tingkatkan
Mendapatkan Pengembangan Kompetensi
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1. Sangat Baik
- Suka menolong orang lain 2. Pertahankan
Membantu Rekan Kerja yang Membutuhkan 3. Tingkatkan
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada 1. Sangat Baik
Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah 2. Pertahankan
Melaksanakan Instruksi atau Tugas dari 3. Tingkatkan
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
Atasan dengan Sungguh-sungguh dan
Penuh TanggungJawab
- Menjaga rahasia jabatan dan negara

6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1. Sangat Baik
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas 2. Pertahankan
Mempercepat Monitoring dan Analisa Data 3. Tingkatkan
Guna Mendukung Peningkatan Kualitas dan
- Bertindak proaktif Mutu Pegawai

7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1. Sangat Baik
Mampu Mengelola dan Melibatkan Seluruh 2. Pertahankan
Pihak sesuai dengan Peran dan Fungsinya 3. Tingkatkan
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
untuk Mencapai Tujuan Bersama

Memberikan Kesempatan Kepada Setiap

Anggota untuk Menyampaikan Ide dan
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama Gagasan yang Produktif

RATING PERILAKU KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI

PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*

BAIK

Puringan, 30 September 2022

Pejabat Penilai Kinerja

(Desmar, A.Md.Kep)
NIP.197012211992021001
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN III

PERIODE PENILAIAN:
RSUD TELUK KERAMAT
01 JULI SD 30 SEPTEMBER 2022
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : Gunadi,A.Md.Kesling
NI PPPK : 198807212022031003'
PANGKAT/GOL. RUANG : Pengatur / II c
JABATAN : Pelaksana/Terampil - Sanitarian
UNIT KERJA : RSUD Teluk Keramat
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Desmar, A.Md.Kep
NIP : 197012211992021001
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata Tk I / IIId
JABATAN : Kasi Pelayanan Penunjang
UNIT KERJA : RSUD Teluk Keramat
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. Eri Darmadji
NIP : 196806082010011005
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina/ Iva
JABATAN : Direktur RSUD Teluk Keramat
UNIT KERJA : RSUD Teluk Keramat
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI

Puringan, 30 September 2022 Puringan, 30 September 2022

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

(Gunadi,A.Md.Kesling) (Desmar, A.Md.Kep)

NIP.198807212022031003' NIP.197012211992021001
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE: AKHIR

RSUD TELUK KERAMAT PERIODE PENILAIAN: 01 OKTOBER SD 30 DESEMBER 2022

NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA Gunadi,A.Md.Kesling 1 NAMA Desmar, A.Md.Kep
2 NIP 198807212022031003' 2 NIP 197012211992021001
3 PANGKAT/GOL. RUANG Pengatur / II c 3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata Tk I / IIId
4 JABATAN Pelaksana/Terampil - Sanitarian 4 JABATAN Kasi Pelayanan Penunjang
5 UNIT KERJA RSUD Teluk Keramat 5 INSTANSI RSUD Teluk Keramat
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:

HASIL KERJA
UMPAN BALIK
RENCANA HASIL REALISASI
INDIKATOR KINERJA BERKELANJUTAN
NO. KERJA PIMPINAN RENCANA HASIL KERJA ASPEK TARGET BERDASARKAN
INDIVIDU BERDASARKAN BUKTI
YANG DIINTERVENSI BUKTI DUKUNG
DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (6) (7)
A. UTAMA
3 Kali Laporan Hasil (cek / lingkari salah satu atau beri
Kesesuaian jumlah pengumpulan 7 Kali Laporan Pengumpulan Data catatan)
1. Sangat Baik
data pengelolaan limbah, sampah, Hasil 2. Pertahankan
Kuantitas
zat kimia berbahaya, pestisida, dan Pengumpulan 3. Tingkatkan
radiasi prosedur. Data 4. ………………..
Tercapainya pengumpulan
data pengelolaan limbah,
sampah, zat kimia Persentase pengumpulan data
berbahaya, pestisida, dan pengelolaan limbah, sampah, zat
Kualitas 100 %
radiasi. kimia berbahaya, pestisida, dan
radiasi.

Ketepatan waktu pelaksanaan

Waktu 7 Bulan
pengumpulan data sesuai prosedur

Melaksanakan 1 Kali Laporan (cek / lingkari salah satu atau beri

1 manajemen fasilitas dan 3 Kali pengambilan dan catatan)
keselamatan kerja Kesesuaian jumlah pelaksanaan pengambilan dan pengiriman sampel 1. Sangat Baik
pengambilan dan pengiriman pengiriman limbah untuk rujukan 2. Pertahankan
Kuantitas 3. Tingkatkan
sampel limbah untuk rujukan uji sampel limbah uji laboratorium
4. ………………..
laboratorium untuk rujukan uji
laboratorium
Terlaksananya pengambilan
dan pengiriman sampel Persentase pelaksanaan
limbah untuk rujukan uji pengambilan dan pengiriman
Kualitas 100 %
laboratorium sampel limbah untuk rujukan uji
laboratorium

Ketepatan waktu pelaksanaan

pengambilan dan pengiriman
Waktu 7 Bulan
sampel limbah untuk rujukan uji
laboratorium

B. TAMBAHAN
1 Kuantitas/ (cek / lingkari salah satu atau beri
Kualitas/ catatan)
Waktu/ 1. Sangat Baik
Biaya 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..

RATING HASIL KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI
 UMPAN BALIK
BERKELANJUTAN
PERILAKU KERJA
BERDASARKAN BUKTI
DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1. Sangat Baik
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Memberikan Pelayanan Kesehatan 2. Pertahankan
Maksimal pada Pasien 3. Tingkatkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1. Sangat Baik
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien Menjadi Role Model / Panutan dalam 2. Pertahankan
Menjunjung Komitmen dan Integritas 3. Tingkatkan
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
Pegawai dalam Memberikan Pelayanan

3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1. Sangat Baik
- Membantu orang lain belajar Memberikan Kesempatan yang Sama serta 2. Pertahankan
Bersikap Adil kepada Setiap Pegawai 3. Tingkatkan
untuk Mendapatkan Pengembangan
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik Kompetensi

4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1. Sangat Baik
- Suka menolong orang lain 2. Pertahankan
Membantu Rekan Kerja yang 3. Tingkatkan
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif Membutuhkan

5 Loyal
Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada 1. Sangat Baik
Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah 2. Pertahankan
Melaksanakan Instruksi atau Tugas dari 3. Tingkatkan
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
Atasan dengan Sungguh-sungguh dan
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
Penuh TanggungJawab

6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1. Sangat Baik
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas 2. Pertahankan
Mempercepat Monitoring dan Analisa Data 3. Tingkatkan
Guna Mendukung Peningkatan Kualitas
- Bertindak proaktif dan Mutu Pegawai

7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu)
1. Sangat Baik
Mampu Mengelola dan Melibatkan Seluruh 2. Pertahankan
Pihak sesuai dengan Peran dan Fungsinya 3. Tingkatkan
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah untuk Mencapai Tujuan Bersama

Memberikan Kesempatan Kepada Setiap

Anggota untuk Menyampaikan Ide dan
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
Gagasan yang Produktif

RATING PERILAKU KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI

PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*

BAIK

Puringan, 30 Desember 2022

Pejabat Penilai Kinerja

(Desmar, A.Md.Kep)
NIP.197012211992021001
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: AKHIR

PERIODE PENILAIAN:
RSUD TELUK KERAMAT
01 OKTOBER SD 30 DESEMBER 2022
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : Gunadi,A.Md.Kesling
NIP : 198807212022031003'
PANGKAT/GOL. RUANG : Pengatur / II c
JABATAN : Pelaksana/Terampil - Sanitarian
UNIT KERJA : RSUD Teluk Keramat
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Desmar, A.Md.Kep
NIP : 197012211992021001
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata Tk I / IIId
JABATAN : Kasi Pelayanan Penunjang
UNIT KERJA : RSUD Teluk Keramat
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. Eri Darmadji
NIP : 196806082010011005
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina/ Iva
JABATAN : Direktur RSUD Teluk Keramat
UNIT KERJA : RSUD Teluk Keramat
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI

Puringan, 30 Desember 2022 Puringan, 30 Desember 2022

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

(Gunadi,A.Md.Kesling) (Desmar, A.Md.Kep)

NIP.198807212022031003' NIP.197012211992021001

Hasil Predikat Kinerja pada angka 4 memperhitungkan dari
Hasil Kerja dan Perilaku Kerja tabel di bawah ini.
Hasil Kerja
Di Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi
MENU
Perilaku Kerja Predikat Kinerja Pegawai
Di Atas Ekspektasi SANGAT BAIK
Di Atas Ekspektasi BAIK
Di Atas Ekspektasi BUTUH PERBAIKAN
Sesuai Ekspektasi BAIK
Sesuai Ekspektasi BAIK
Sesuai Ekspektasi BUTUH PERBAIKAN
Di Bawah Ekspektasi KURANG/MISS CONDUCT
Di Bawah Ekspektasi KURANG/MISS CONDUCT
Di Bawah Ekspektasi SANGAT KURANG
Di Atas Ekspektasi SANGAT BAIK
Sesuai Ekspektasi BAIK
Di Bawah Ekspektasi KURANG/MISS CONDUCT
Di Atas Ekspektasi BAIK
Sesuai Ekspektasi BAIK
Di Bawah Ekspektasi KURANG/MISS CONDUCT
Di Atas Ekspektasi BUTUH PERBAIKAN
Sesuai Ekspektasi BUTUH PERBAIKAN
Di Bawah Ekspektasi SANGAT KURANG
 HASIL KERJA

Di Atas KURANG/MISS
Ekspektasi CONDUCT

Sesuai KURANG/MISS
Ekspektasi CONDUCT

Di Bawah
Ekspektasi SANGAT KURANG

Di Bawah
Ekspektasi

Hasil Kerja Perilaku Kerja Hasil

Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di
SANGAT
Atas EkspektasiDi
BAIK Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai
BAIK EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di
BUTUH
BawahPERBAIKAN
EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di
BAIK
Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai
BAIK EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di
BUTUH
BawahPERBAIKAN
EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di
KURANG/MISS
Atas EkspektasiDi
CONDUCT
Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai
KURANG/MISS
EkspektasiDi
CONDUCT
Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di
SANGAT
BawahKURANG
EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di
SANGAT
Atas EkspektasiDi
BAIK Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di
BAIK
Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di
KURANG/MISS
Atas EkspektasiDi
CONDUCT
Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai
BAIK EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai
BAIK EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai
KURANG/MISS
EkspektasiDi
CONDUCT
Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di
BUTUH
BawahPERBAIKAN
EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di
BUTUH
BawahPERBAIKAN
EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di
SANGAT
BawahKURANG
EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
 BAIK SANGAT BAIK

BAIK BAIK

BUTUH BUTUH
PERBAIKAN PERBAIKAN

Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi PERILAKU

KERJA
 Istimewa Baik
Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi
Sangat Kurang 0 Sangat Kurang 2
Kurang/Misconduct 1 Kurang/Misconduct 3
Butuh Perbaikan 3 Butuh Perbaikan 6
Baik 7 Baik 11
Sangat Baik 13 Sangat Baik 2
Jumlah 24 Jumlah 24

Pola Distribusi Pola Distribusi

12
8
4
0
t k k ng ct n ik ai
k
ng uc ka
n ai ai ra du ai
ka Ba B
ra nd ai B tB u n
rb at
u o b tK co
tK isc Pe
r
ng
a a is Pe ng
ga Sa ng M h Sa
n / M uh Sa g/ tu
Sa ng t an Bu
ra Bu r
Ku Ku

MENU
 Butuh Perbaikan Kurang/Misconduct
Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi
Sangat Kurang 3 Sangat Kurang 2
Kurang/Misconduct 4 Kurang/Misconduct 11
Butuh Perbaikan 10 Butuh Perbaikan 6
Baik 4 Baik 3
Sangat Baik 3 Sangat Baik 2
Jumlah 24 Jumlah 24

Pola Distribusi Pola Distribusi

12 12
8 10
4 8
0 6
ng ct n i k i k
ura ndu a ika Ba t Ba 4
tK co rb ga
a is Pe an 2
ng /M tu
h S
Sa ng
ra Bu 0
Ku 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5
 Sangat Kurang
Kategori Pola Distribusi
Sangat Kurang 13
Kurang/Misconduct 7
Butuh Perbaikan 3
Baik 1
Sangat Baik 0
Jumlah 24

Pola Distribusi
12
8
4
0
ng ct ka
n ik ik
ra ndu ai Ba Ba
Ku o rb ga
t
at is c Pe an
a ng / M uh S
S ng Bu
t
ra
Ku