Nama Sekolah :
Alamat :
Puskesmas Pembina :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
NILAI
YANG
ITEM YANG DINILAI BOBOT SKOR KETERANGAN
DIBERIKA
N
2. Ventilasi 1 s.d. 5 ……………….. luas ventilasi ≥ 10% dari luas lantai atau
pakai AC dan berfungsi dengan baik
B. RUANG GURU 5%
1. Kebersihan dan Kerapihan ruangan 1 s.d. 5 ………….. Tidak ada debu, coretan, bekas bocor,
sarang laba-laba, dan sampah, ruang
gerak leluasa, serta terlihat rapi dan
menarik dalam penataan ruangan
2. Ventilasi 1 s.d. 5 ……………….. luas ventilasi ≥ 10% dari luas lantai atau
pakai AC dan berfungsi dengan baik
Halaman 1
NILAI
YANG
ITEM YANG DINILAI BOBOT SKOR KETERANGAN
DIBERIKA
N
3. Dinding 1 s.d. 5 ……………….. Permukaan dinding rata, bersih, tidak
lembab, berwarna lembut dan terang.
C. RUANG KELAS 5%
1. Kebersihan dan Kerapihan ruangan 1 s.d. 5 ………….. Tidak ada debu, coretan, bekas bocor,
sarang laba-laba, dan sampah, ruang
gerak leluasa, serta terlihat rapi dan
menarik dalam penataan ruangan
2. Ventilasi 1 s.d. 5 ……………….. luas ventilasi ≥ 20% dari luas lantai atau
pakai AC dan berfungsi dengan baik
Halaman 2
NILAI
YANG
ITEM YANG DINILAI BOBOT SKOR KETERANGAN
DIBERIKA
N
7. Rasio tempat cuci tangan 1 s.d. 5 ……………….. 1 kelas : 1 tempat cuci tangan
8. Sarana Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) 1 s.d. 5 ……………….. Tempat cuci ada di luar kelas, air
mengalir dengan baik, menggunakan
gayung/kran, ada sabun dan
serbet/tissue.
9. Jarak papan tulis dengan kursi terdepan 1 s.d. 5 ……………….. semua kelas …. 2,3 m
10. Kepadatan ruang kelas 1 s.d. 5 ……………….. semua kelas ….. Min 1,75 m2/siswa
11. Rasio tempat sampah dengan jumlah kelas 1 s.d. 5 ……………….. 1:1
D. RUANG PERPUSTAKAAN 5%
1. Kebersihan dan Kerapihan ruangan 1 s.d. 5 ………….. Tidak ada debu, coretan, bekas bocor,
sarang laba-laba, dan sampah, ruang
gerak leluasa, serta terlihat rapi dan
menarik dalam penataan ruangan
2. Ventilasi 1 s.d. 5 ……………….. luas ventilasi ≥ 20% dari luas lantai atau
pakai AC dan berfungsi dengan baik
Halaman 3
NILAI
YANG
ITEM YANG DINILAI BOBOT SKOR KETERANGAN
DIBERIKA
N
E. TEMPAT IBADAH 5%
1. Kebersihan dan Kerapihan ruangan 1 s.d. 5 ………….. Tidak ada debu, coretan, bekas bocor,
sarang laba-laba, dan sampah, ruang
gerak leluasa, serta terlihat rapi dan
menarik dalam penataan ruangan
2. Ventilasi 1 s.d. 5 ……………….. luas ventilasi ≥ 20% dari luas lantai atau
pakai AC dan berfungsi dengan baik
2. Ventilasi 1 s.d. 5 ……………….. luas ventilasi ≥ 10% dari luas lantai atau
pakai AC dan berfungsi dengan baik
Halaman 4
NILAI
YANG
ITEM YANG DINILAI BOBOT SKOR KETERANGAN
DIBERIKA
N
lampu)
6. Tempat cuci tangan di ruang UKS 1 s.d. 5 ……………….. menggunakan air mengalir dengan
sabun dan tissu/lap
9. Bahan dan obat-obatan P3K 1 s.d. 5 …………… Obat luka, kain kasa steril, alkohol,
plester kecil untuk luka, elastis
verban, plester, verbal, spalk,
mitela/kain segitiga, gunting, dan
antiseptik.
11. Kartu/buku data kegiatan UKS 1 s.d. 5 …………… KMS AS/buku catatan pengukuran
BB/TB, data hasil pemeriksaan
kesehatan, data rujukan kasus, data
harian & bulanan, data kegiatan
pambinaan UKS, dan data penjaringan
kesehatan kelas I
13. Papan data kegiatan pelaksanaan UKS 1 s.d. 5 ……………….. ada, ditempel di dinding
16. Jumlah siswa yang sudah mengikuti pelatihan 1 s.d. 5 ……………….. minimal 10% (prosentasi dari jumlah
Dokter Kecil,Kader Kesehatan Sekolah, PMR, Konselor siswa kelas 4&5 (SD) dan kelas 7&8
(SMP)
Halaman 5
NILAI
YANG
ITEM YANG DINILAI BOBOT SKOR KETERANGAN
DIBERIKA
N
17. Guru dan atau kepala sekolah yang mengikuti 1 s.d. 5 ……………….. minimal 2 orang yang telah
pelatihan UKS ditatar/dilatih UKS
18. Pemanfaatan ruang dan fasilitas UKS dalam 1 1 s.d. 5 ……………….. UKS digunakan sebagai sarana
tahun terakhir pelayanan dan pembelajaran.
19. Buku-buku pengetahuan/media pendidikan kesehatan 1 s.d. 5 …………… Buku pedoman tentang kesehatan ,
Ponter/Banner, Leaflet/Booklet, dan
Lembar balik
2. Ventilasi 1 s.d. 5 ……………….. luas ventilasi ≥ 10% dari luas lantai atau
pakai AC dan berfungsi dengan baik
6. Program Bimbingan dan Konseling 1 s.d. 5 ……………….. ada terjadwal dan insidentil
10. Kelengkapan administrasi konseling 1 s.d. 5 ……………….. Ada buku regristrasi, buku catatan
siswa/buku kasus, buku rujukan, buku
Halaman 6
NILAI
YANG
ITEM YANG DINILAI BOBOT SKOR KETERANGAN
DIBERIKA
N siswa/buku kasus, buku rujukan, buku
catatan konseling individu, almari
buku penyimpanan data siswa, poster,
leaflet, alat peraga, buku pedoman.
H. RUANG LABORATORIUM/KETERAMPILAN/ 5%
PRAKTEK/WORKSHOP (utk SMK disesuaikan
dgn program keahlian)
1. Kebersihan dan Kerapihan ruangan 1 s.d. 5 …………..
Tidak ada debu, coretan, bekas bocor,
sarang laba-laba, dan sampah, ruang
gerak leluasa, serta terlihat rapi dan
menarik dalam penataan ruangan
2. Ventilasi 1 s.d. 5 ……………….. luas ventilasi ≥ 10% dari luas lantai atau
pakai AC dan berfungsi dengan baik
2. Ventilasi 1 s.d. 5 ……………….. luas ventilasi ≥ 20% dari luas lantai atau
pakai AC dan berfungsi dengan baik
10. Kebersihan sarana kantin 1 s.d. 5 ……………….. Peralatan mask, tempat menyimpan
bahan makanan, pengolahan
makanan, penyimpanan alat
memasak, alat makan, tempat cuci
alat makan, dan tempat
penyajian/penutup makanan
11. Makananan yang dijual mengandung 1 s.d. 5 ……………….. Mengandung unsur gizi dan tidak
mengandung bahan berbahaya
(pengawet, pewarna, perasa)
13. penyajian makanan yang dijual 1 s.d. 5 ……………….. semua disajikan dlm tempat tertutup
dan semua makanan terbungkus
17. tempat cuci tangan di kantin 1 s.d. 5 ……………….. menggunakan air mengalir dgn sabun
18. pencucian alat-alat makan/minum jajanan 1 s.d. 5 ……………….. menggunakan air mengalir dgn sabun
19. saluran pembuangan air limbah kantin 1 s.d. 5 ……………….. disemen, tertutup, mengalir lancar
J. FASILITAS SANITASI 5%
1. Air 1 s.d. 5 ……………….. sumber air bersih dari sumur/PAM
artetis/gali/pompa tangan, kualitas
dan kuantitas cukup.
3. Kondisi kualitas fisik air 1 s.d. 5 ……………….. tidak berwarna, berbau, dan berasa
4. Ketersedian air bersih di sekolah 1 s.d. 5 ……………….. mencukupi untuk seluruh keperluan
sekolah
2. Ventilasi 1 s.d. 5 ……………….. luas ventilasi ….. 20% dari luas lantai
atau pakai AC
Halaman 9
NILAI
YANG
ITEM YANG DINILAI BOBOT SKOR KETERANGAN
DIBERIKA
N
dr buku, diuji dengan menyalakan
lampu)
7. Penampungan atau bak air pada WC/KM 1 s.d. 5 ……………….. tidak ada jentik dan seluruhnya bersih
dan tdk berlumut
11. jentik dilingkungan sekolah (bak mandi, vas 1 s.d. 5 ……………….. tidak ada jentik
bunga, tempat minum burung, dipenser, ember (Ada kartu pemeriksaan jentik)
kaleng bekas dll)
12. alat mengambil air/gayung secara umum 1 s.d. 5 ……………….. ada, aman, bersih, tdk membahayakan:
tajam berkarat, berlumut
15. jumlah alat dan bahan pembersih 1 s.d. 5 ……………….. ada 4 macam atau lebih untuk seluruh
keperluan WC/KM alat dan bahan
pembersih
- sikat lantai
- sapu lantai
- sabun
- disinfektan
- kamper
- sikat WC
- termasuk yg ada digudang
b. Tanaman perindang dan tanaman hias 1 s.d. 5 ……………….. tanaman perindang minimal 2,
tanaman hias beragam minimal 10
jenis, tanaman hias tertata rapi,
Halaman 10
tanaman tidak membahayakan.
NILAI
YANG
ITEM YANG DINILAI BOBOT SKOR KETERANGAN
DIBERIKA
N tanaman perindang minimal 2,
tanaman hias beragam minimal 10
jenis, tanaman hias tertata rapi,
tanaman tidak membahayakan.
ada himbauan
e. Penerapan kawasan tanpa rokok di sekolah 1 s.d. 5 ………………..
tertulis/pointer/stiker/spanduk, ada
kebijakan dari kepala sekolah tentang
rokok.
f. Kegiatan pemberantasan jentik & sarang nyamuk 1 s.d. 5 ……………….. PSN dilaksanakan seminggu min 1 kl
( Daftar Jumantik)
g. suasana lingkungan sekolah, lokasi/letak sekolah 1 s.d. 5 ……………….. nyaman, asri, dan teduh.
b. Guru yang mengajar pendidikan kesehatan 1 s.d. 5 ……………….. guru Penjaskes/guru BK/dokter/lainnya.
c. Pendidikan kesehatan yang diberikan di sekolah 1 s.d. 5 ……………….. meliputi 16 indikator PHBS
penyuluhan, penjaringan
d. Peran serta siswa dalam program UKS 1 s.d. 5 ……………….. kesehatan/pemeriksaan kesehatan
jenis kegiatan berkala, P3P dan P3K, pengawasan
kantin, pemberantasan sarang
nyamuk, pemanfaatan kebun
sekolah/apotik hidup (tanaman obat
keluarga).
ada kegiatan yang mendukung
e. Pemantauan kebugaran jasmani 1 s.d. 5 ………………..
kesehatan dan kebugaran siswa
f. Pendidikan kesehatan terdapat kegiatan 1 s.d. 5 ……………….. ada cukup banyak dan aktif
Halaman 11
NILAI
YANG
ITEM YANG DINILAI BOBOT SKOR KETERANGAN
DIBERIKA
N
ekstrakurikuler yang berhubungan
dengan prilaku beresiko (bahaya rokok dan
narkoba, HIV AIDS, Seks bebas, Kesehatan
reproduksi dll)
b. Keterampilan siswa dalam penanganan P3K 1 s.d. 5 ……………….. diperagakan siswa (penanganan)
- pingsan
- kecelakaan
- cedera patah tulang
c. Keterampilan siswa dalam penanganan P3P 1 s.d. 5 ……………….. diperagakan siswa (penanganan)
- demam
- pusing
- muntah
- diare
e. Kegiatan Dokcil/Kader Kesehatan Remaja termasuk 1 s.d. 5 ……………….. Diskusi kelompok ttg Kespro, narkoba,
PMR dan Konselor sebaya HIV, AIDS, DBD, kesling, dll, Pendidikan
kecakapan hidup sehat, majalah
dinding/poster ttg kesehatan remaja
f. Siapa saja yg terlibat/mendukung dlm pelaksanaan 1 s.d. 5 ……………….. Petugas puskesmas, guru, orang
BIAS (bulan imunisasi Anak) tua/komite sekolah, kader kesehatan
(Catatan pemberian obat cacing) remaja.
g. Apakah ada pemberitahuan kpd murid dan ortu 1 s.d. 5 ……………….. edaran tertulis kepada orang tua
dr sekolah ttg pelaksanaan BIAS
Jumlah Nilai
Halaman 12
NILAI
YANG
ITEM YANG DINILAI BOBOT SKOR KETERANGAN
DIBERIKA
N
Semarang, Nopember 2019
Penilai
………………………….
Halaman 13