YAYASAN PESANTREN ISLAM AL IMAN MUNTILAN

MADRASAH TSANAWIYAH PONPES AL IMAN MUNTILAN

STATUS : TERAKREDITASI B
NSM : 121.2.33.08.0016 NPSN : 20363679
Alamat : Jl. Talun Km 1 Patosan Sedayu Po BOX 117 Muntilan Magelang
Jawa Tengah 56412 Telp (0293)587367

PERJANJIAN KERJASAMA
MTs Al IMAN MUNTILAN
DENGAN
KEPOLISIAN SEKTOR PUSKESMAS SALAMAN KABUPATEN MALANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AMIN RIDHO, S.Ag
NIP :-
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MTs Al Iman Muntilan
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama MTs Al Iman Muntilan, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

Nama : dr.HERY SUMANTYO, MPH

NIP : 196912102001121006
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Salaman I
Dalam hal ini bertindak atas nama Puskesmas Salaman I, selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KEDUA.
Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :

PASAL 1
PENGERTIAN
1. PIHAK PERTAMA adalah lembaga pendidikan yang menjadi mitra dalam pelaksanaan
program pelayanan kesehatan.
2. PIHAK KEDUA adalah lembaga kesehatan di bawah naungan Dinas Kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan bagi masyarakat

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
Maksud dan Tujuan dari kesepakatan ini adalah
1. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan akses dan kualitas pelayanan kesehatan pada
peserta didik
2. Meningkatkan kemampuan hidup bersih dan sehat, serta derajat kesehatan siswa dan
menciptakan lingkungan yang sehat, sehingga memungkinkan pertumbuhan dan
perkembangan yang harmonis dan optimal.
3. Menjadikan Puskesmas dan Sekolah sebagai sarana pembinaan, promosi kesehatan,
konseling, pendidikan keterampilan hidup bersih dan sehat, serta pelayanan kesehatan.

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN
Untuk mencapai maksud dan tujuan di atas, maka PARA PIHAK bersepakat untuk melaksanakan
hak dan kewajiban di bawah ini :
1. PIHAK PERTAMA memberikan izin kepada PIHAK KEDUA selama melaksanakan kewajiban
sebagaimana tercantum pada point satu di atas.
 2. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan Penyuluhan mengenai pola hidup sehat pada
remaja.

PASAL 4
KETENTUAN TAMBAHAN
Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam perjanjian ini, akan
diberikan dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari surat perjanjian ini.

PASAL 5
PENUTUP
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan
atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua
belah pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Dibuat dan ditandatangani di Muntilan

Pada tanggal 15 Mei 2019

PihakKedua PihakPertama
Kepala Puskesmas Salaman Kepala MTs Al Iman Muntilan

Dr.HERY SUMANTYO, MPH Amin Ridho, S.Ag

NIP -