INSTRUMEN PENILAIAN LOMBA SEKOLAH SEHAT

PUSKESMAS HARAPAN BARU

TAHUN 2015

Tanggal penilaian :
Nama Sekolah :
Surat Izin No. :
Alamat :

NILAI
ITEM PENILAIAN
3 2 1 0
A. Kebersihan dan Ventilasi Ruangan
1. Aspek Kebersihan dan Kerapian
> Tidak ada coretan, tidak ada kotoran/sampah dan peralatan tersusun rapi.
2. Aspek Ventilasi dan Pencahayaan
> Tidak pengap dan berbau, ruangan terang serta sirkulasi udara baik.
3. Kepadatan Ruang Kelas
> Luas ruangan dibagi jumlah siswa Idealnya ( > 1,5 – 1,75 m2 / murid )
4. Jarak papan tulis dengan kursi terdepan >= 2,5 m - 3 m

B. Perlengkapan Ruang UKS

1. Perlengkapan UKS Yang Harus Ada
> Tempat tidur periksa, lemari obat, snellen chart, tempat cuci tangan, P3K,
timbangan badan dan pengukur tinggi badan.
2. Jenis Obat Yang Harus Ada
> Obat luka, obat gosok, plester, kain kasa, alkohol, obat penurun panas
dan oralit

C. Kantin Sekolah
1. Makanan yang Dijual
> Harus bergizi dan tidak mengandung pewarna kecuali pewarna alami.
2. Penyajian Makanan
> Dalam tempat tertutup / terbungkus.
3. Petugas Kantin
> Pakaian rapi dan bersih, fisik tampak bersih dan sehat.
4. Pencucian Alat-Alat Makan/Minum/Jajanan
> Dengan air mengalir/leding dan menggunakan sabun.

D. Kamar Mandi, WC dan Tempat Cuci Tangan

1. Kebersihan Kamar Mandi dan Jamban
> Bersih, tidak licin, tidak ada kotoran dan genangan air.
2. Ventilasi dan Pencahayaan
> Tidak Pengap dan berbau, terang serta sirkulasi baik.
3. Tempat Cuci Tangan Umum
> Air mengalir/leding dan menggunakan sabun anti bakteri.
4. Bak Air Pada WC dan Kamar Mandi
> Bersih tidak ada kotoran, tidak berlumut, tidak ada
jentik nyamuk.
5. Jumlah WC (idealnya 1 buah : 20 siswa)
6. Alat dan Bahan Pembersih
> Sikat, sapu, sabun dan karbol.

NILAI
ITEM PENILAIAN
3 2 1 0
E. Pendidikan Kesehatan
1. Pendidikan Kesehatan
Diberikan melalui integrasi ke mata pelajaran (termasuk muatan lokal) dan
ada penyuluhan khusus,
2. Materi Pendidikan Kesehatan
> Disesuaikan tingkat pendidikan, misalnya : personal Hygien, masalah
jajanan, narkoba, rokok, kesehatan reproduksi, tentang penyakit dll
3. Peran Siswa Dalam Kebersihan Kelas, Kebun Sekolah dan Toga
> Dirawat oleh siswa, ada piket kelas dan bersih

F. Pelayanan Kesehatan
1. Penyuluhan Kesehatan
> Dalam 1 tahun minimal 4 jenis materi.
2. Latihan P3K
> Dalam 1 tahun minimal 3 kali.
3. Kegiatan P3P
> Mis : Pertolongan pada diare, mimisan, dll
4. Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala
5. Pengawasan Kantin Sekolah
6. Ada Kegiatan Dokter Kecil / KKR(Kader Kesehatan Remaja)
7. Pemantauan Kesegaran Jasmani o/ Guru Penjaskes
8. Ada Buku dan Kartu Rujukan (Catatan Kesehatan)
9. Ada Ruang Tempat Konseling.

G. Pembinaan Lingkungan
1. Jarak Sumur Air Bersih > 10 m dari septik tank.
2. Air : Tidak Berbau, Tidak Berasa dan Tidak Berwarna
3. Jarak Penampuangan Sampah Sementara ataupun Sumber Air Bersih
Dengan Kantin Sekolah > 10 m.
4. Tempat Sampah Harus Ada di Setiap Ruangan dan memiliki tutup
5. Kebun Sek/Apotik Hidup Beragam, Tertata & Bernama
6. Halaman Bermain, Olah raga Mamadai dan Bersih.
7. Pagar Sekolah Berfungsi, Terawat, Bersih dan Aman.
8. Penerapan Kawasan Bebas Asap Rokok di Sekolah (Tidak ada guru / tamu
merokok di sekolah).
9. Prog. Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN)1 mgg sekali
10.Pembuangan Air Limbah ke Sumur Resapan yang Tertutup.
11.Ada Tanaman Perindang dan Tanaman Hias yg Tertata Rapi.
12. Penampungan air bersih dan tertutup
13. Saluran pembuangan air limbah (selokan) tertutup dan mengalir lancar
H. Kerjasama UKS dengan Komite Sekolah
1. Ada Bantuan Dana dan Sarana dari Komite Serta Bantuan Masyarakat
Sekitar.
2. Jumlah Siswa Yg Telah Mengikuti Pelatihan Dokter Kecil / KKR lebih dari
20 orang.

NILAI
ITEM PENILAIAN
3 2 1 0
I. Manajemen dan Peran Serta Masyarakat
1. Ada Kebijakan dari Kepala Sekolah Tentang Kawasan Bebas Rokok.
2. Tim Pelaksana UKS Personalnya Lebih dari 5 Unsur.
3. Bagan Struktur Organisasi Pelaksana UKS.
4. Imbas Program UKS Terhadap Masyarakat Sekitar.
JUMLAH
TOTAL

Tim Penilai
1. Bakti Setiawan, SKM. 1
2. Saibatul Hairiyah, AMG., S.TP. 2
3. M. Taufik Ervan, SKM. 3
4. Rahman Putra, A. Md. KL 4
5. Rinda Wahyu Nor S. N., SKM. 5
6. Siti Rahma, SKM 6
 INSTRUMEN PENILAIAN LOMBA SEKOLAH SEHAT
PUSKESMAS HARAPAN BARU
TAHUN 2017

Tanggal penilaian :
Nama Sekolah :
Surat Izin No. :
Alamat :

NILAI
ITEM PENILAIAN
3 2 1 0
A. Kebersihan dan Ventilasi Ruangan
1. Aspek Kebersihan dan Kerapian
> Tidak ada coretan, tidak ada kotoran/sampah dan peralatan tersusun rapi.
2. Aspek Ventilasi dan Pencahayaan
> Tidak pengap dan berbau, ruangan terang serta sirkulasi udara baik.

> Luas ruangan dibagi jumlah siswa Idealnya ( > 1,5 – 1,75 m2 / murid )
4. Jarak papan tulis dengan kursi terdepan >= 2,5 m - 3 m

B. Perlengkapan Ruang UKS

1. Perlengkapan UKS Yang Harus Ada
> Tempat tidur periksa, lemari obat, snellen chart, tempat cuci tangan, P3K,
timbangan badan dan pengukur tinggi badan.
2. Jenis Obat Yang Harus Ada
> Obat luka, obat gosok, plester, kain kasa, alkohol, obat penurun panas
dan oralit

C. Kantin Sekolah
1. Makanan yang Dijual
> Harus bergizi dan tidak mengandung pewarna kecuali pewarna alami.
2. Penyajian Makanan
> Dalam tempat tertutup / terbungkus.
3. Petugas Kantin
> Pakaian rapi dan bersih, fisik tampak bersih dan sehat.
4. Pencucian Alat-Alat Makan/Minum/Jajanan
> Dengan air mengalir/leding dan menggunakan sabun.

D. Kamar Mandi, WC dan Tempat Cuci Tangan

1. Kebersihan Kamar Mandi dan Jamban
> Bersih, tidak licin, tidak ada kotoran dan genangan air.
2. Ventilasi dan Pencahayaan
> Tidak Pengap dan berbau, terang serta sirkulasi baik.
3. Tempat Cuci Tangan Umum
> Air mengalir/leding dan menggunakan sabun anti bakteri.
4. Bak Air Pada WC dan Kamar Mandi
> Bersih tidak ada kotoran, tidak berlumut, tidak ada
jentik nyamuk.
5. Jumlah WC (idealnya 1 buah : 20 siswa)
6. Alat dan Bahan Pembersih
> Sikat, sapu, sabun dan karbol.

NILAI
ITEM PENILAIAN
3 2 1 0
E. Pendidikan Kesehatan
1. Pendidikan Kesehatan
Diberikan melalui integrasi ke mata pelajaran (termasuk muatan lokal) dan
ada penyuluhan khusus,
2. Materi Pendidikan Kesehatan

> Disesuaikan tingkat pendidikan, misalnya : personal Hygien, masalah

jajanan, narkoba, rokok, kesehatan reproduksi, tentang penyakit dll
3. Peran Siswa Dalam Kebersihan Kelas, Kebun Sekolah dan Toga
> Dirawat oleh siswa, ada piket kelas dan bersih

F. Pelayanan Kesehatan
1. Penyuluhan Kesehatan
> Dalam 1 tahun minimal 4 jenis materi.
2. Latihan P3K
> Dalam 1 tahun minimal 3 kali.
3. Kegiatan P3P
> Mis : Pertolongan pada diare, mimisan, dll
4. Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala
5. Pengawasan Kantin Sekolah
6. Ada Kegiatan Dokter Kecil / KKR(Kader Kesehatan Remaja)
7. Pemantauan Kesegaran Jasmani o/ Guru Penjaskes
8. Ada Buku dan Kartu Rujukan (Catatan Kesehatan)
9. Ada Ruang Tempat Konseling.

G. Pembinaan Lingkungan
1. Jarak Sumur Air Bersih > 10 m dari septik tank.
2. Air : Tidak Berbau, Tidak Berasa dan Tidak Berwarna
3. Jarak Penampuangan Sampah Sementara ataupun Sumber Air Bersih
Dengan Kantin Sekolah > 10 m.
4. Tempat Sampah Harus Ada di Setiap Ruangan dan memiliki tutup
5. Kebun Sek/Apotik Hidup Beragam, Tertata & Bernama
6. Halaman Bermain, Olah raga Mamadai dan Bersih.
7. Pagar Sekolah Berfungsi, Terawat, Bersih dan Aman.
8. Penerapan Kawasan Bebas Asap Rokok di Sekolah (Tidak ada guru / tamu
merokok di sekolah).
9. Prog. Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN)1 mgg sekali
10.Pembuangan Air Limbah ke Sumur Resapan yang Tertutup.
11.Ada Tanaman Perindang dan Tanaman Hias yg Tertata Rapi.
12. Penampungan air bersih dan tertutup
13. Saluran pembuangan air limbah (selokan) tertutup dan mengalir lancar

H. Kerjasama UKS dengan Komite Sekolah

1. Ada Bantuan Dana dan Sarana dari Komite Serta Bantuan Masyarakat
Sekitar.
2. Jumlah Siswa Yg Telah Mengikuti Pelatihan Dokter Kecil / KKR lebih dari
20 orang.

NILAI
ITEM PENILAIAN
3 2 1 0
I. Manajemen dan Peran Serta Masyarakat
1. Ada Kebijakan dari Kepala Sekolah Tentang Kawasan Bebas Rokok.
2. Tim Pelaksana UKS Personalnya Lebih dari 5 Unsur.
3. Bagan Struktur Organisasi Pelaksana UKS.
4. Imbas Program UKS Terhadap Masyarakat Sekitar.
JUMLAH
TOTAL
Tim Penilai
1. Rahman Putra AMKL 1
2. Siti Rahmah SKM 2
3. M Taufik Ervan SKM 3
4 Rinda Wahyu SKM 4
5 Badariah Hamzah AMGZ 5
6 Marta Diana 6
 JADWAL PENILAIAN LOMBA SEKOLAH SEHAT
TINGKAT SMP/MTS
WILAYAH KERJA PUSKESMAS HARAPAN BARU
TAHUN 2017

NO Nama Petugas Sekolah Tanggal Penilaian Ket

1 Rahmah, Rinda Wahyu MTS Attaqwa 10 Juli 2017

2 Rahman P, Badariah MTS AL-ARSYADI 10 Juli 2017

3 Rahmah, Taufik Ervan SMP N 18 11 Juli 2017

4 Rahman, Rinda Wahyu SMP Loa Hui 11 Juli 2017

5 Rinda Wahyu, Badariah SMP 36 12 Juli 2017

6 Rahman P, Taufik Ervan SMP 8 Rapak Dalam 12 Juli 2017

7 Marta Diana, rahman P SMP Melati 13 Juli 2017

8 Taufik Ervan, Rahmah MTS Mujahidin 14 Juli 2017

9 Rahman P, Badariah MTS Labbaika 15 Juli 2017