PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

UPTD. PUSKESMAS HARAPAN BARU

DINAS KESEHATAN KOTA SAMARINDA
JL.KURNIA MAKMUR NO.83 KELURAHAN HARAPAN BARU,
KECAMATAN LOA JANAN ILIR

Tanggal :
Nama :
Asal instansi :
 KESEPAKATAN BERSAMA
PESERTA MINILOKAKARYA LINTAS SEKTORAL
UNTUK MENJALANKAN PROGRAM KESEHATAN

Pada hari ini, Hari.................................Tahun 2017 bertempat di Puskesmas

Harapan Baru, dari hasil pertemuan lintas sektoral telah di ambil kesepakatan
bersama untuk menjalankan program kesehatan yang ada di Puskesmas
Harapan Baru,adapun isi kesepakatan telampir
Yang mewakili Peserta Pertemuan :

No Nama Asal Instansi TTD

10

11

12

13

14

15

No Nama Asal Instansi TTD

 16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Mengetahui
Kepala Puskesmas Harapan Baru

dr. Siti Mardiah Thahir

NIP.