RSUD dr.

RASIDIN PADANG

SURAT PERNYATAAN MENJAGA KERAHASIAAN PASIEN

BAGI PESERTA DIDIK
RSUD dr. RASIDIN PADANG

Saya/ Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswa yang melakukan praktek kerja
lapangan di RSUD dr. Rasidin Padang menyatakan bahwa :

1. Akan menyimpan dan menjaga segala informasi yang terkandung di dalam berkas rekam medis
maupun elektronik rekam medis sesuai prosedur, ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Menjunjung tinggi kerahasiaan dan hak/ kerahasiaan perorangan pasien serta tidak akan
menceritakan kepada siapapun.
3. Tidak akan menfoto maupun memfotocopy isi informasi yang ada di dalam berkas rekam medis
maupun elektronik rekam medis pasien kecuali untuk kepentingan pendidikan dengan tetap menjaga
privacy pasien.

Demikianlah surat pernyataan ini Saya/ Kami buat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Hormat Saya/ Kami :

NO NAMA MAHASISWA/I NIM ASAL INSTITUSI TANDA TANGAN

PENDIDIKAN
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15

Padang, ………………………………

Diketahui Oleh : TIMKORDIK/SAKSI

Ka. UNIT DIKLAT

…………………………………………… ……………………………………………