PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SDN ………………………
Alamat : Jln. ………………………………………………………
Gerung, 15 Rajab 1441 H
09 Maret 2020

Nomor : ……/……../………………… Kepada

Lampiran : Yth. Sekretaris Daerah Kab. Lobar
Hal : Permohonan Izin Pembongkaran Cq. Kepala BPKAD Kab. Lobar
Gedung/ Barang Milik Daerah di-
Gerung

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan kondisi bangunan yang rusak berat dan membahayakan lingkungan sekitar
sekolah, sehingga harus dilakukan pembongkaran bangunan agar dapat dilakukan rehab gedung. Maka
dengan ini kami mengajukan Permohonan Izin Pembongkaran Gedung Sekolah yang tercatat pada neraca
Sekolah/ Barang Milik Daerah (BMD). Adapun Rehab Gedung dilaksanakan menggunakan anggaran
dari Dana Alokasi Khusus (DAK) Tahun Anggaran 2022. Atas dasar hal tersebut, mohon kiranya untuk
dapat diterbitkan Surat Permohonan Izin Pembongkaran Gedung dimaksud.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak kami lampirkan :
1. Foto Gedung dan Bangunan yang direhab
2. Neraca Gedung dan Bangunan (KIB C)
3. RAB Kegiatan Rehab.
Demikian Surat Permohonan ini dibuat agar dapat ditindaklanjuti atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Kepala Sekolah,

Gerung,

Desemb ………………………………………
……………..
er 2017
NIP. ……………………………..
Kepala
Dinas

Tembusan :
1. Bupati Lombok Barat Sebagai Laporan di Giri Menang
2. Inspektur Inspektorat Kab. Lombok Barat di Giri Menang
3. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Lombok Barat di Giri Menang
4. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SDN 1 GELANGSAR
Alamat : Jln. Gelangsar, Desa Gelangsar, Kec. Gunung Sari, Kab. Lombok Barat
Gerung, 15 Rajab 1441 H
09 Maret 2020

Nomor : 423.1/ /GLS.1/X/2019 Kepada

Lampiran : Yth. Bupati Lombok Barat
Hal : Usul Persetujuan Penghapusan Cq. Sekretaris Daerah
Barang Milik Daerah Kab. Lombok Barat
di-
Gerung

Dalam rangka tertib Administrasi pengelola Barang Milik Daerah sesuai Peraturan Pemerintah
No. 27 Tahun 2014 Tentang Pengelolaan Barang Milik Negara / Daerah dan Permendagri No. 19 Tahun
2016 Tentang Pengelolaan Barang Milik Negara / Daerah, maka dengan ini kami mengajukan usul
penghapusan Barang Milik Daerah berupa………………, sesuai daftar nama barang terlampir.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Kepala Sekolah,

Gerung,

Desemb CANDRAWATI, S.Pd

Pembina / IVa
er 2017
NIP. 19701231 199301 2 006
Kepala
Dinas

Tembusan :
1. Inspektur Insfektorat Kab. Lombok Barat
2. Kepala BPKAD Kab. Lombok Barat
3. Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Lombok Barat
4. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SDN ………………………
Alamat : Jln. ………………………………………………………

SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS

Nomor : ………………………………..

Pada hari ini senin Tanggal Dua Puluh Delapan Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang
bertada tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………..
NIP : ……………………………………………………..
Pangkat/ Golongan : ……………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………..

Dengan ini menerangkan bahwa Barang Milik Daerah yang tercatat dineraca aset lain lain berupa gedung
dan bangunan yang ada dilingkungan SDN 1 Gerimak Indah memang benar sudah dirobohkan padatahun 2016 dan
lokasi pembangunannya masih kosong, sebagaimana data terlampir.
Demikian surat keterangan Kronologis kami buat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Kepala Sekolah

…………………………...
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SDN ………………………
Alamat : Jln. ………………………………………………………

BERITA ACARA PEMBONGKARAN

Nomor : …………………………………..

Pada hari ini Kamis Tanggal 22 Bulan November Tahun Dua Ribu Delapan Belas kami yang bertanda
tangan dibawah ini, telah melakukan pembongkaran Bangunan Milik Pemerintah Kabupaten Lombok Barat yang
dipergunakan untuk Sekolah Dasar Negeri 3 Narmada, Kecamatan Narmada, Kabupaten Lombok Barat, Provinsi
Nusa Tenggara Barat sebelum tim dari BPKAD turun untuk menilai bongkaran bangunan tersebut. Adapun hasil
bongkaran adalah sebagai berikut : (foto terlampir)

NO Nama Barang Jumlah Kondisi

1 Genteng beton local 3000 BJ Rusak berat/ hancur
2 Kayu reng - Hancur
3 Kayu usuk atab 70 rusak berat
4 Kayu balok atap (kayu gording) 9 Rusak berat
5 Kayu papan lisplang 7 Rusak berat
6 Kayu rangka plapon 70 Rusak berat
7 Penutupan plapon calsibord - Hancur
8 Kayu kusen pintu 1 Rusak berat
9 Kayu kusen jendela 5 Rusak berat
10 Kayu daun jendela 2 Rusak berat
11 Kayu papan daun pintu 4 Rusak berat

Demikian Berita Acara Pembongkaran ini dibuat untuk dapat dpergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala sekolah

……………………………………..
Saksi-saksi :

1. ………………………….. : ………………………………..

2. ………………………….. : ………………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SDN ………………………
Alamat : Jln. ………………………………………………………

Gerung, 05 Desember 2022

Nomor : / / / /2022 11 Jumadil Awal 1444H
Lamp : 1 (Gabung) Kepada
Perihal : Reklas Dari Aset Tetap Ke Aset Lain-Lain Yth. Kepala Dinas Dikbud
Kabupaten Lombok Barat
di-
Giri Menang Gerung
Bismillahirrahmanirrahim
Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Dalam rangka tertib Administrasi pengelola Barang Milik Daerah sesuai

Peraturan Pemerintah No. 27 Tahun 2014 Tentang Pengelolaan Barang Milik Negara /
Daerah dan Permendagri No. 19 Tahun 2016 Tentang Pengelolaan Barang Milik Negara /
Daerah, maka dengan ini kami mengajukan usul Reklas dari Aset Tetap ke Aset Lain-Lain
yang berada pada Lingkup Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Lombok Barat.
Adapun data dan alasan (terlampir).

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Kepala …………..

……………………………….
................................
NIP : …………………………