Dengan Hormat,
Sehubungan dengan kondisi bangunan yang rusak berat dan membahayakan lingkungan sekitar
sekolah, sehingga harus dilakukan pembongkaran bangunan agar dapat dilakukan rehab gedung. Maka
dengan ini kami mengajukan Permohonan Izin Pembongkaran Gedung Sekolah yang tercatat pada neraca
Sekolah/ Barang Milik Daerah (BMD). Adapun Rehab Gedung dilaksanakan menggunakan anggaran
dari Dana Alokasi Khusus (DAK) Tahun Anggaran 2022. Atas dasar hal tersebut, mohon kiranya untuk
dapat diterbitkan Surat Permohonan Izin Pembongkaran Gedung dimaksud.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak kami lampirkan :
1. Foto Gedung dan Bangunan yang direhab
2. Neraca Gedung dan Bangunan (KIB C)
3. RAB Kegiatan Rehab.
Demikian Surat Permohonan ini dibuat agar dapat ditindaklanjuti atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.
Kepala Sekolah,
Gerung,
Desemb ………………………………………
……………..
er 2017
NIP. ……………………………..
Kepala
Dinas
Tembusan :
1. Bupati Lombok Barat Sebagai Laporan di Giri Menang
2. Inspektur Inspektorat Kab. Lombok Barat di Giri Menang
3. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Lombok Barat di Giri Menang
4. Arsip
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SDN 1 GELANGSAR
Alamat : Jln. Gelangsar, Desa Gelangsar, Kec. Gunung Sari, Kab. Lombok Barat
Gerung, 15 Rajab 1441 H
09 Maret 2020
Dalam rangka tertib Administrasi pengelola Barang Milik Daerah sesuai Peraturan Pemerintah
No. 27 Tahun 2014 Tentang Pengelolaan Barang Milik Negara / Daerah dan Permendagri No. 19 Tahun
2016 Tentang Pengelolaan Barang Milik Negara / Daerah, maka dengan ini kami mengajukan usul
penghapusan Barang Milik Daerah berupa………………, sesuai daftar nama barang terlampir.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.
Kepala Sekolah,
Gerung,
Tembusan :
1. Inspektur Insfektorat Kab. Lombok Barat
2. Kepala BPKAD Kab. Lombok Barat
3. Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Lombok Barat
4. Arsip
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SDN ………………………
Alamat : Jln. ………………………………………………………
Pada hari ini senin Tanggal Dua Puluh Delapan Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang
bertada tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………………………..
NIP : ……………………………………………………..
Pangkat/ Golongan : ……………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………..
Dengan ini menerangkan bahwa Barang Milik Daerah yang tercatat dineraca aset lain lain berupa gedung
dan bangunan yang ada dilingkungan SDN 1 Gerimak Indah memang benar sudah dirobohkan padatahun 2016 dan
lokasi pembangunannya masih kosong, sebagaimana data terlampir.
Demikian surat keterangan Kronologis kami buat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
Kepala Sekolah
…………………………...
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SDN ………………………
Alamat : Jln. ………………………………………………………
Pada hari ini Kamis Tanggal 22 Bulan November Tahun Dua Ribu Delapan Belas kami yang bertanda
tangan dibawah ini, telah melakukan pembongkaran Bangunan Milik Pemerintah Kabupaten Lombok Barat yang
dipergunakan untuk Sekolah Dasar Negeri 3 Narmada, Kecamatan Narmada, Kabupaten Lombok Barat, Provinsi
Nusa Tenggara Barat sebelum tim dari BPKAD turun untuk menilai bongkaran bangunan tersebut. Adapun hasil
bongkaran adalah sebagai berikut : (foto terlampir)
Demikian Berita Acara Pembongkaran ini dibuat untuk dapat dpergunakan sebagaimana mestinya.
Kepala sekolah
……………………………………..
Saksi-saksi :
1. ………………………….. : ………………………………..
2. ………………………….. : ………………………………..