PERMOHONAN SERTIFIKAT TANAH

SDN 1 PENYANDINGAN
KECAMATAN KELUMBAYAN
KABUPATEN TANGGAMUS

JANUARI 2018
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS
DINAS PENDIDIKAN
SDN 1 PENYANDINGAN
KECAMATAN KELUMBAYAN KABUPATEN TANGGAMUS
Jl. Gajahmada No.5 Kiluan Negeri Kec. Kelumbayan Kab. Tanggamus Kode pos 35383

No : 421/03/07/ 12/800/2018 Kepada Yth,

Lampiran : 4 ( Lembar) Kepala Dinas Pendidikan
Perihal : Permohonan Kab.Tanggamus
Di-
Kota Agung

Dengan hormat,
Sehubungan SDN 1 Penyandingan belum memilki Sertifikat Tanah dan yang dimiliki saat ini adalah
Surat Hibah Tanah, Untuk itu saya memohon Kepada Dinas Pendidikan Kab.Tanggamus untuk
membantu proses Penerbitan Sertifikat Tanah SDN 1 Penyandingan.

Sebagai pertimbangan bersama ini saya Lampirkan :

1. Foto Copy KTP Kepala Sekolah
2. Foto Copy Surat Keterangan Tanah
3. Surat Pernyataan tua-tua Kampung
4. Surat Sporadik Tanah

Demikian Surat Permohonan Penerbitan Sertifikat Tanah ini dibuat atas bantuan dan dukungannya di
ucapkan terima kasih.

Kelumbayan, 25 Januari 2018

Kepala SDN 1 Penyandingan

MUPLIH USTUKHRI, S.Pd

NIP. 19690312 199308 1001
 SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NIK : 1806171203690003
Nama : MUPLIH USTUKHRI, S.Pd
Tempat Tgl. Lahir : Penyandingan, 12 Maret 1969
Pekerjaan : PNS
Tempat Tinggal : Pekon Unggul Kecamatan Kelumbayan

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki dan mengusai sebidang tanah pekarangan/pertanian
seluas ± 1200 M3 yang terletak di:

Jalan : Jalan Raya Penyandingan

Dusun,RT/RW : Dusun Pekon Penyandingan
Pekon/Kelurahan : Pekon Penyandingan
Kecamatan : Kelumbayan
Kabupaten : Tanggamus

Atas pemilikan dan penguasaan Tanah tersebut degan ini saya menyatakan bahwa :
1. Tanah tersebut saya peroleh dari Hibah Bapak Ali Azhari sejak Tahun 1986
2. Pada Tanggal 01 Juli 1986 Beralih pada SDN 1 Penyandingan berdasarkan HIBAH
3. Selama memiliki/menguasai tanah tersebut saya tidak pernah di ganggu gugat oleh pihak lain
dan masyarakat Kelurahan, Pekon setempat letak tanah tersebut di atas mengakui dan
membenarkan pemilikan dan penguasaan tanah tersebut.
4. Tanah tersebut tidak dalam sengketa batas maupun kepemilikannya.
5. Apabila pernyataan saya ini membuat hal-hal yang tidak sesuai dengan pernyataan maka saya
bersedia di tuntut dimuka Hakim baik secara Pidana maupun secara perdata karena meberikan
keterangan Palsu.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat.di pergunakan seperlunya.

Penyandingan, 03 April 2017

Yang membuat Pernyataan
1. A. Thamrin (………………)
Umur 52 Tahun

2. M. Saleh Dahlan (………………)

Umur 39 Tahun MUPLIH USTUKHRI,S.Pd
MENGETAHUI
KEPALA PEKON PENYANDINGAN

ZUBAIDI
 BERITA ACARA
PEMERIKSAAN TANAH PAN PERNYATAAN TUA-TUA KAMPUNG
Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan April Tahun Dua Ribu Tuju Belas kami yang bertanda tangan
di bawah ini Kepala Pekon Kiluan Negeri bersama-sama denga pemilik tanah berserta tua-tua
kampung dan pemilik tanah yang berbatasan dengan tanah SDN 1 Penyandingan telah melakukan
Pemeriksaan terhadap sebidang tanah Bangunan yang terletak di Kiluan Balak RT/RW 002/001,
Pekon Penyandingan Kecamatan Kelumbayan Kabupaten Tanggamus seluas Kurang Lebih 1200 M3
dengan batas-batas sebagai berikut:
Sebelah utara berbatasan dengan tanah : SIRING
Sebelah selatan berbatasan dengan tanah : JALAN RAYA
Sebelah timur berbatasan dengan tanah : ROHIM
Sebelah barat berbatasan dengan tanah : BASTARI

Dari hasil pemeriksaan di lapangan dan mendengar keterangan Tua-tua Kampung dapat di Jelaskan
bahwa Tanah tersebut adalah milik adat yang belum terdaftar Riwat asal usul tahan dimaksud sebagai
berikut:

 Semula Tanah tersebut Kepuyaan Bapak Azhari Tanah tersebut saya peroleh dari ………..
 Pada tanggal 01 Juli 1986 menjadi HIBAH untuk KEPENTINGAN PEMBANGUNAN
SEKOLAHAN
 Selama memiliki/menguasai tanah tersebut saya tidak pernah di ganggu gugat oleh pihak lain
dan masyarakat Kelurahan, Pekon setempat letak tanah tersebut di atas mengakui dan
membenarkan pemilikan dan penguasaan tanah tersebut.
 Tanah tersebut tidak dalam sengketa batas maupun kepemilikannya.
 Apabila pernyataan saya ini membuat hal-hal yang tidak sesuai dengan pernyataan maka saya
bersedia di tuntut dimuka Hakim baik secara Pidana maupun secara perdata karena meberikan
keterangan Palsu.
Batas-batas dan tanda batas tanah tersebut adalah sesuai dan benar berada di tempatnya serta di akui
oleh pihak-pihak yang berbatasan. Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut diatas dapat disimpilkan
bahwa, tanah dimaksud adalah benar kepunyaan saudara MUPLIH USTUKHRI,S.Pd bertindak atas
nama SDN 1 PENYANDINGAN yang secara Fisik pada saat ini di gunakan untuk BANGUNAN
GEDUNG SEKOLAHAN dan tidak ada sangkut pautnya atau sengketa dengan pihak lain.
Demikian Barita Acara ini di buat dengan penuh tanggung jawab untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Pemilik Tanah Penyandingan, 03 April 2018

Kepala Pekon Penyandingan

MUPLIH USTUKHRI,S.Pd ZUBAIDI

PEMILIK TANAH YANG BERSANGKUTAN :
TUA-TUA KAMPUNG
1. A Thamrin (………….) 1. Utara : Siring (………….)

2. M Saleh Dahlan (………….) 2. Timur : Jalan Raya (………….)

KETUA RK 3. Selatan : Rahim (………….)

1. Umar Hanapi (………….)
4. Barat : Bastari (………….)
2. Izazi (………….)
SAKSI-SAKSI
1. Kusairi (………….)

2. Isa Ansori (………….)