SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD NEGERI 3 MALANG

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Pahlawan Timur No. 273 Kebonsari FORM MODEL DK
Kec. Tumpang
INSTANSI INDUK : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN MALANG

BENDAHARAWAN/PEMBUAT GAJI : AMALIA CHAIRINI (BENDAHARAWAN)

I DATA PEGAWAI :

1. Nama lengkap : RINA OCTAVIANI, S.Pd

2. Nomor Induk PPPK : 199110152023212029
3. Golongan (ruang) : IX
4. TMT Golongan (ruang) : 01 Juni 2023
5. Tempat Tanggal Lahir : MALANG, 15 OKTOBER 1991
6. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
7. Agama/Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : JALAN TELUK GRAJAKAN NO. 18
RT/ RW : 01/14
Kelurahan : PANDANWANGI
Kecamatan : BLIMBING
Kab/ Kota : KOTA MALANG
9. TMT PPPK : 01 Juni 2023
10. Jenis Kepegawaian : PPPK
11. Status Kepegawaian : PPPK
12. Digaji menurut (PP/SK) : PP No.98 Tahun 2020 / 821.1/309/35.07.201/2023
13. Besarnya Penghasilan : Rp 2.966.500
14. Jabatan : Guru Kelas Ahli Pertama
15. Jumlah keluarga tertanggung : 1 Pegawai + 1 Suami + 1 Anak
16. SK Terakhir yang dimiliki : PPPK
17. Masa kerja Golongan : 0 Tahun 0 Bulan

Masa kerja keseluruhan : 0 Tahun 0 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesunguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.
Malang, 16 Agustus 2023
Mengesahkan,
Kepala SD Negeri 3 Tumpang
Kecamatan Tumpang Pegawai yang bersangkutan,

DWI INDRIATI, S.Pd, M.Pd RINA OCTAVIANI, S.Pd

NIP. 197404291998072001 NIP. 199110152023212029
Mengetahui
a.n. KEPALA DINAS PENDIDIKAN
 KABUPATEN MALANG
SEKRETARIS

ROSYTA DEWI, SH., M.AP

Pembina Tingkat I
NIP. 197208041998032009
II. DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI

A. KAWIN SAH DENGAN ISTERI / SUAMI

NAMA ISTERI / TANGGAL ISTERI /

NO. TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIP/NIK PEKERJAAN PENGHASILAN / BL
SUAMI PERKAWINAN SUAMI KE
1 ACHMAD SUGIANTO MALANG 24 MARET 1995 35730124039500 Buruh Harian Lepas 02 Februari 2020 1 Rp 2.000.000,-
02

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti daftar di bawah ini, yaitu :
Anak Kandung (ak) ANak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.
Anak Kandung (ak) ANak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.
DARI DAPAT / SUDAH / BELUM MASIH / PUTUSAN
STATUS JENIS
NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR ISTERI / TIDAK TIDAK PENGADILAN
ANAK KELAMIN KAWIN BEKERJA
SUAMI KE TUNJ SEK/KULIAH (KHUSUS aa)
1 NAURA ADHISTA MALANG 21 MEI 2021 AK 1 P Dapat Belum Belum Tidak -
AZARINE Sekolah
 FORM MODEL C
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN ISTRI/ SUAMI, TUNJANGAN ANAK
DAN TUNJANGAN-TUNJANGAN LAIN YANG SAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : RINA OCTAVIANI, S.Pd
2. Tempat Tanggal Lahir : MALANG, 15 OKTOBER 1991
3. Agama : Islam
4. Pekerjaan : PPPK Guru
5. Alamat Tempat Tinggal : JL. TELUK GRAJAKAN NO.18 KEL. PANDANWANGI
KEC. BLIMBING, KOTA MALANG

6. Penghasilan Lain : Rp. - sebagai : -

Menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa :
a. Saya Kawin Sah dengan :
Nama TANGGAL
Pekerjaan Penghasilan KETERANGAN
(Istri/suami) Perkawinan Kelahiran

ACHMAD SUGIANTO 02 Februari 24 MARET Buruh Rp

2020 1995 Harian 2.000.000 Tertunjang
Lepas

b. Keluarga saya seperti diuraikan dibawah ini menjadi tanggungan saya sepenuhnya dan tidak
mempunyai penghasilan sendiri serta baginya tidak dimintakan tunjangan anak oleh Pegawai
Negeri (Daerah Otonomi) lain.

Tanggal NAMA
No NAMA KETERANGAN
Kelahiran Ayah Ibu
NAURA ADHISTA 21 MEI 2021 ACHMAD
1 RINA OCTAVIANI Tertunjang
AZARINE SUGIANTO
Keterangan ini dibuat dengan berani angkat sumpah dimana perlu dan
1. Dengan keinsyafan bahwa jika saya memberi keterangan tidak benar (palsu), saya dapat dituntut
dimuka Hakim berdasarkan Kitab Undang-Undang Hukum Pidana
2. Dengan perjanjian, bilamana keterangan ini dapat dibuktikan tidak benar (palsu), saya akan
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima dan yang sebetulnya bukan
hak saya.

Mengetahui/Mengesahkan Malang, 16 Agustus 2023

Kepala SD Negeri 3 Tumpang Yang Menerangkan,
Kecamatan Tumpang

paten KABU
PATEN MALA
DWI INDRIATI, S.Pd, M.Pd RINA OCTAVIANI, S.Pd
Penata Tingkat I NIP. 199110152023212029
NIP. 197404291998072001
Menerangkan, bahwa yang
LURAH PANDANWANGI Diterangkan diatas adalah CAMAT BLIMBING
Kecamatan Blimbing benar

FAUZAN INDRA SAPUTRA, NINA SUDIARTY, S.STP, M.Si

S.STP, M.Si Pembina
Pembina NIP. 196607121986021003
NIP. 19820225 200012 1 001