LAPORAN KEGIATAN KESEHA

NAMA PUSKESMAS : UNDAAN KAB/KOTA : KUDUS

Jumlah Anak Usia Sekolah

dan Remaja Penilaian Status Gizi

No Nama Sekolah/ Madrasah

Jml
Yang Dijaring
Sasaran SK K G O

L P L P Jml
1 MTS NU Nahdlatul Muslimin Undaan Kidul 167 149 167 149 316 0 0 0 0
2 SMP 1 Undaan 136 123 136 123 259 0 0 0 0
3 SMP 3 Undaan 7 8 7 8 15 0 0 0 0
4 MTS Mawaqiul Ulum Medini 46 7 46 7 53 0 0 0 0
5 MTS Darul Hikam Kalirejo 46 41 46 41 87 0 0 0 0
6 MTS Maslakul Falah Glagahwaru 30 20 30 20 50 0 0 0 0
7 MTS Miftahul Falah Kutuk 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI SEKOLAH

KOTA : KUDUS PROVINSI : JAWA TENGAH TAHUN AJARAN : 2022/202

HASIL PENJARINGAN KESEHATAN

KEBUGARAN
Penilaian Status Gizi Mata/ Penglihatan Telinga/Pendengaran
JASMANI

Risiko Karies Ganggua

TB/U
Anemia Kelainan Low Buta Kaca n
(Stuntin Infeksi Serumen Baik
Refraksi Vision Warna Mata Pendeng
g)
aran
L P
0 0 149 156 0 0 0 0 0 0 0 316
0 0 123 125 0 0 0 0 0 0 0 259
0 0 8 3 0 0 0 0 0 0 0 15
0 0 7 15 0 0 0 0 0 0 0 53
0 0 41 25 0 0 0 0 0 0 0 87
0 0 20 15 0 0 0 0 0 0 0 50
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kudus, 12 DESEMBER 2022

Pengelola Program Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

( AENUR ROFIK )
 TAHUN AJARAN : 2022/2023

KEBUGARAN
JASMANI Jumlah
Pendidik
Pemberian Pemberian Memiliki Buku Strata UKS
TTD Obat Cacing
Rapor
Kurang Kesehatan

0 149 0 1 STANDAR
0 123 0 1 STANDAR
0 8 0 1 MINIMAL
0 7 0 1 STANDAR
0 41 0 1 STANDAR
0 20 0 1 STANDAR
0 0 0 1 MINIMAL

h dan Remaja
 LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK US

NAMA PUSKESMAS : KAB/KOTA :

HASIL PENJARINGA
Jumlah Anak Usia Sekolah
dan Remaja Penilaian Status Gizi

No Nama Sekolah/
Madrasah Jml Risiko Karies
Yang Dijaring TB/U
Sasaran SK K G O (Stuntin Anemia
g)
L P L P Jml L P
1
2
3
4
5

dst

Kudus, …........................
Pengelola Program Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

( )
GIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI SEKOLAH

PROVINSI : TAHUN AJARAN :

HASIL PENJARINGAN KESEHATAN

KEBUGARAN
Mata/ Penglihatan Telinga/Pendengaran
JASMANI
Pemberian Pemberian
Ganggua TTD Obat Cacing
Kelainan Low Buta Kaca n
Infeksi Serumen Baik Kurang
Refraksi Vision Warna Mata Pendeng
aran
 Jumlah
Pendidik
Memiliki Buku Strata UKS
Rapor
Kesehatan
 LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK US

NAMA PUSKESMAS : KAB/KOTA :

HASIL PENJARINGA
Jumlah Anak Usia Sekolah
dan Remaja Penilaian Status Gizi

No Nama Sekolah/
Madrasah Jml Risiko Karies
Yang Dijaring TB/U
Sasaran SK K G O (Stuntin Anemia
g)
L P L P Jml L P
1
2
3
4
5

dst

Kudus, …........................
Pengelola Program Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

( )
GIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI SEKOLAH

PROVINSI : TAHUN AJARAN :

HASIL PENJARINGAN KESEHATAN

KEBUGARAN
Mata/ Penglihatan Telinga/Pendengaran
JASMANI
Pemberian Pemberian
Ganggua TTD Obat Cacing
Kelainan Low Buta Kaca n
Infeksi Serumen Baik Kurang
Refraksi Vision Warna Mata Pendeng
aran
 Jumlah
Pendidik
Memiliki Buku Strata UKS
Rapor
Kesehatan
 LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK US

NAMA PUSKESMAS : KAB/KOTA :

HASIL PENJARINGA
Jumlah Anak Usia Sekolah
dan Remaja Penilaian Status Gizi

No Nama Sekolah/
Madrasah Jml Risiko Karies
Yang Dijaring TB/U
Sasaran SK K G O (Stuntin Anemia
g)
L P L P Jml L P
1
2
3
4
5

dst

Kudus, …........................
Pengelola Program Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

( )
GIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI SEKOLAH

PROVINSI : TAHUN AJARAN :

HASIL PENJARINGAN KESEHATAN

KEBUGARAN
Mata/ Penglihatan Telinga/Pendengaran
JASMANI
Pemberian Pemberian
Ganggua TTD Obat Cacing
Kelainan Low Buta Kaca n
Infeksi Serumen Baik Kurang
Refraksi Vision Warna Mata Pendeng
aran
 Jumlah
Pendidik
Memiliki Buku Strata UKS
Rapor
Kesehatan
 LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK US

NAMA PUSKESMAS : WERGU WETAN KAB/KOTA :KOTA

HASIL PENJARINGA
Jumlah Anak Usia Sekolah
dan Remaja Penilaian Status Gizi

No Nama Sekolah/
Madrasah Jml Risiko Karies
Yang Dijaring TB/U
Sasaran SK K G O (Stuntin Anemia
g)
L P L P Jml L P
1 SMP MASEHI 41 48 41 48 89 0 9 89 0 0 0 3 5
2 MTS MUALIMAT 0 216 0 216 216 0 2 214 0 0 0 21 7
3 SMP TAMAN D 8 4 8 4 12 0 2 10 0 0 0 7 5
4 SMP 2 121 157 121 157 278 0 8 270 0 0 0 7 5
5 SMP 3 165 118 165 118 283 0 5 278 0 0 0 11 7
6 SMP BHAKTI 4 19 4 19 23 0 0 23 0 0 0 4 6
7 SMP NU HASYM A 18 3 18 3 21 0 7 14 0 0 0 3 6

dst

Kudus, …........................
Pengelola Program Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

( )
GIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI SEKOLAH

PROVINSIJAWA TENGAH TAHUN AJARAN :2022-2023

HASIL PENJARINGAN KESEHATAN

KEBUGARAN
Mata/ Penglihatan Telinga/Pendengaran
JASMANI
Pemberian Pemberian
Ganggua TTD Obat Cacing
Kelainan Low Buta Kaca n
Infeksi Serumen Baik Kurang
Refraksi Vision Warna Mata Pendeng
aran

0 0 0 4 0 0 0 89 0 48 0
0 0 0 0 0 0 0 214 0 214 0
0 0 0 0 0 0 0 50 0 22 0
0 0 0 2 0 0 0 278 0 157 0
0 0 0 0 0 0 0 283 0 283 0
0 0 0 0 0 0 0 23 0 23 0
0 0 0 0 0 0 0 21 0 21 0
 Jumlah
Pendidik
Memiliki Buku Strata UKS
Rapor
Kesehatan

5 OPTIMAL
5 0PTIMAL
5 STANDAR
5 OPTIMAL
5 STANDAR
5 STANDAR
5 STANDAR
 LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK US

NAMA PUSKESMAS : KAB/KOTA :

HASIL PENJARINGA
Jumlah Anak Usia Sekolah
dan Remaja Penilaian Status Gizi

No Nama Sekolah/
Madrasah Jml Risiko Karies
Yang Dijaring TB/U
Sasaran SK K G O (Stuntin Anemia
g)
L P L P Jml L P
1
2
3
4
5

dst

Kudus, …........................
Pengelola Program Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

( )
GIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI SEKOLAH

PROVINSI : TAHUN AJARAN :

HASIL PENJARINGAN KESEHATAN

KEBUGARAN
Mata/ Penglihatan Telinga/Pendengaran
JASMANI
Pemberian Pemberian
Ganggua TTD Obat Cacing
Kelainan Low Buta Kaca n
Infeksi Serumen Baik Kurang
Refraksi Vision Warna Mata Pendeng
aran
 Jumlah
Pendidik
Memiliki Buku Strata UKS
Rapor
Kesehatan
 LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK US

NAMA PUSKESMAS : KAB/KOTA :

HASIL PENJARINGA
Jumlah Anak Usia Sekolah
dan Remaja Penilaian Status Gizi

No Nama Sekolah/
Madrasah Jml Risiko Karies
Yang Dijaring TB/U
Sasaran SK K G O (Stuntin Anemia
g)
L P L P Jml L P
1
2
3
4
5

dst

Kudus, …........................
Pengelola Program Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

( )
GIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI SEKOLAH

PROVINSI : TAHUN AJARAN :

HASIL PENJARINGAN KESEHATAN

KEBUGARAN
Mata/ Penglihatan Telinga/Pendengaran
JASMANI
Pemberian Pemberian
Ganggua TTD Obat Cacing
Kelainan Low Buta Kaca n
Infeksi Serumen Baik Kurang
Refraksi Vision Warna Mata Pendeng
aran
 Jumlah
Pendidik
Memiliki Buku Strata UKS
Rapor
Kesehatan
 LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK US

NAMA PUSKESMAS : KAB/KOTA :

HASIL PENJARINGA
Jumlah Anak Usia Sekolah
dan Remaja Penilaian Status Gizi

No Nama Sekolah/
Madrasah Jml Risiko Karies
Yang Dijaring TB/U
Sasaran SK K G O (Stuntin Anemia
g)
L P L P Jml L P
1
2
3
4
5

dst

Kudus, …........................
Pengelola Program Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

( )
GIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI SEKOLAH

PROVINSI : TAHUN AJARAN :

HASIL PENJARINGAN KESEHATAN

KEBUGARAN
Mata/ Penglihatan Telinga/Pendengaran
JASMANI
Pemberian Pemberian
Ganggua TTD Obat Cacing
Kelainan Low Buta Kaca n
Infeksi Serumen Baik Kurang
Refraksi Vision Warna Mata Pendeng
aran
 Jumlah
Pendidik
Memiliki Buku Strata UKS
Rapor
Kesehatan
 LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN A

NAMA PUSKESMAS : JEPANG KAB/KOTA : : KUDUS

HA
Jumlah Anak Usia Sekolah
dan Remaja Penilaian Status Gizi

No Nama Sekolah/ Madrasah

Jml TB/U Risiko
Yang Dijaring
Sasaran SK K G O (Stuntin Anemia
g)
L P L P Jml L
1 SMP 1 MEJOBO 144 143 144 143 287 3 140 143 1 0 0
2 SMP 2 MEJOBO 119 133 119 133 252 1 100 151 0 0 0
3 SMP IT ASSA'IDIYAH 121 36 121 36 157 2 80 75 0 0 0
4 MTSN 2 KUDUS 124 127 124 127 251 2 101 145 3 0 0
5 MTS NU MIFTACHUL THOLIBIN 11 11 11 11 22 0 7 15 0 0 0
6 MTS NU SABILUL MUTAQIN 38 24 38 24 62 0 33 28 1 0 0
7 SMP IT AL KAUTSAR 1 2 1 2 3 0 2 1 0 0 0

dst

Kudus, …........................
Pengelola Program Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

( )
AN KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI SEKOLAH

PROVINSI : JAWA TENGAH TAHUN AJARAN :

HASIL PENJARINGAN KESEHATAN

KEBUGARAN
us Gizi Mata/ Penglihatan Telinga/Pendengaran
JASMANI
Pemberian
Risiko Karies Ganggua TTD
Anemia Kelainan Low Buta Kaca n
Infeksi Serumen Baik Kurang
Refraksi Vision Warna Mata Pendeng
aran
P
3 52 0 0 0 2 0 5 0 287 0 143
6 47 0 0 0 3 0 6 0 252 0 133
2 57 0 0 0 3 0 5 0 157 0 36
5 64 0 0 0 2 0 7 0 251 0 127
1 5 0 0 0 0 0 0 0 22 0 11
7 13 0 0 0 2 0 3 0 62 0 24
0 1 0 0 0 0 0 0 0 3 0 2
 Jumlah
Pendidik
Pemberian Memiliki Buku Strata UKS
Obat Cacing
Rapor
Kesehatan

0 5
0 5
0 5
0 5
0 5
0 5
0 5
 LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK US

NAMA PUSKESMAS : KAB/KOTA :

HASIL PENJARINGA
Jumlah Anak Usia Sekolah
dan Remaja Penilaian Status Gizi

No Nama Sekolah/
Madrasah Jml Risiko Karies
Yang Dijaring TB/U
Sasaran SK K G O (Stuntin Anemia
g)
L P L P Jml L P
1
2
3
4
5

dst

Kudus, …........................
Pengelola Program Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

( )
GIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI SEKOLAH

PROVINSI : TAHUN AJARAN :

HASIL PENJARINGAN KESEHATAN

KEBUGARAN
Mata/ Penglihatan Telinga/Pendengaran
JASMANI
Pemberian Pemberian
Ganggua TTD Obat Cacing
Kelainan Low Buta Kaca n
Infeksi Serumen Baik Kurang
Refraksi Vision Warna Mata Pendeng
aran
 Jumlah
Pendidik
Memiliki Buku Strata UKS
Rapor
Kesehatan
 LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN A

NAMA PUSKESMAS : TANJUNGREJO KAB/KOTA : KUDUS

HA
Jumlah Anak Usia Sekolah
dan Remaja Penilaian Status Gizi

No Nama Sekolah/ Madrasah

Jml TB/U Risiko
Yang Dijaring
Sasaran SK K G O (Stuntin Anemia
g)
L P L P Jml L
1 SMP 1 JEKULO 125 123 120 119 239 46 27 32 0 0
2 SMP 2 JEKULO 109 141 105 138 243 80 29 35 0 0
3 SMP PGRI JEKULO 12 4 12 3 15 2 1 3 0 0
4 MTS AL FALAH 48 57 45 54 99 15 13 17 0 0
5 MTS HASYIM ASYARI 03 66 60 64 58 122 58 7 18 0 0
6 MTS WAHID HASYIM SALAFIYAH 74 70 72 68 140 35 17 15 0 0
7 MTS NURUL ULUM 146 169 145 167 312 70 31 17 0 0
8 SMP IT ROHMATUL UMMAH 30 13 29 11 40 12 4 0 0 0

dst

Kudus, Desember 2022

Pengelola Program Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

Amalia Lafenia Beauty, S.KM.

NIP. 19930716 202221 2 002
AN KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI SEKOLAH

PROVINSI : JAWA TENGAH TAHUN AJARAN :2022/2023

HASIL PENJARINGAN KESEHATAN

KEBUGARAN
us Gizi Mata/ Penglihatan Telinga/Pendengaran
JASMANI
Pemberian
Risiko Karies Ganggua TTD
Anemia Kelainan Low Buta Kaca n
Infeksi Serumen Baik Kurang
Refraksi Vision Warna Mata Pendeng
aran
P
0 76 0 0 0 4 0 134 0 248 0 123
0 75 0 0 0 3 0 145 0 243 0 141
0 4 0 0 0 0 0 12 0 16 0 4
0 35 0 0 0 3 0 65 0 105 0 57
0 37 0 0 0 4 0 68 0 126 0 60
0 54 0 0 0 4 0 78 0 144 0 70
0 98 0 0 0 8 0 197 0 315 0 169
1 19 0 0 0 2 0 25 0 43 0 13
 Jumlah
Pendidik
Pemberian Memiliki Buku Strata UKS
Obat Cacing
Rapor
Kesehatan

0 0 Standar
0 0 Standar
0 0 Minimal
0 0 Minimal
0 0 Standar
0 0 Minimal
0 0 Minimal
0 0 Minimal
 LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK US

NAMA PUSKESMAS : KAB/KOTA :

HASIL PENJARINGA
Jumlah Anak Usia Sekolah
dan Remaja Penilaian Status Gizi

No Nama Sekolah/
Madrasah Jml Risiko Karies
Yang Dijaring TB/U
Sasaran SK K G O (Stuntin Anemia
g)
L P L P Jml L P
1
2
3
4
5

dst

Kudus, …........................
Pengelola Program Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

( )
GIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI SEKOLAH

PROVINSI : TAHUN AJARAN :

HASIL PENJARINGAN KESEHATAN

KEBUGARAN
Mata/ Penglihatan Telinga/Pendengaran
JASMANI
Pemberian Pemberian
Ganggua TTD Obat Cacing
Kelainan Low Buta Kaca n
Infeksi Serumen Baik Kurang
Refraksi Vision Warna Mata Pendeng
aran
 Jumlah
Pendidik
Memiliki Buku Strata UKS
Rapor
Kesehatan
 LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK US

NAMA PUSKESMAS : KAB/KOTA :

HASIL PENJARINGA
Jumlah Anak Usia Sekolah
dan Remaja Penilaian Status Gizi

No Nama Sekolah/
Madrasah Jml Risiko Karies
Yang Dijaring TB/U
Sasaran SK K G O (Stuntin Anemia
g)
L P L P Jml L P
1
2
3
4
5

dst

Kudus, …........................
Pengelola Program Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

( )
GIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI SEKOLAH

PROVINSI : TAHUN AJARAN :

HASIL PENJARINGAN KESEHATAN

KEBUGARAN
Mata/ Penglihatan Telinga/Pendengaran
JASMANI
Pemberian Pemberian
Ganggua TTD Obat Cacing
Kelainan Low Buta Kaca n
Infeksi Serumen Baik Kurang
Refraksi Vision Warna Mata Pendeng
aran
 Jumlah
Pendidik
Memiliki Buku Strata UKS
Rapor
Kesehatan
 LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK US

NAMA PUSKESMAS : KAB/KOTA :

HASIL PENJARINGA
Jumlah Anak Usia Sekolah
dan Remaja Penilaian Status Gizi

No Nama Sekolah/
Madrasah Jml Risiko Karies
Yang Dijaring TB/U
Sasaran SK K G O (Stuntin Anemia
g)
L P L P Jml L P
1
2
3
4
5

dst

Kudus, …........................
Pengelola Program Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

( )
GIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI SEKOLAH

PROVINSI : TAHUN AJARAN :

HASIL PENJARINGAN KESEHATAN

KEBUGARAN
Mata/ Penglihatan Telinga/Pendengaran
JASMANI
Pemberian Pemberian
Ganggua TTD Obat Cacing
Kelainan Low Buta Kaca n
Infeksi Serumen Baik Kurang
Refraksi Vision Warna Mata Pendeng
aran
 Jumlah
Pendidik
Memiliki Buku Strata UKS
Rapor
Kesehatan
 LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK US

NAMA PUSKESMAS : KAB/KOTA :

HASIL PENJARINGA
Jumlah Anak Usia Sekolah
dan Remaja Penilaian Status Gizi

No Nama Sekolah/
Madrasah Jml Risiko Karies
Yang Dijaring TB/U
Sasaran SK K G O (Stuntin Anemia
g)
L P L P Jml L P
1
2
3
4
5

dst

Kudus, …........................
Pengelola Program Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

( )
GIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI SEKOLAH

PROVINSI : TAHUN AJARAN :

HASIL PENJARINGAN KESEHATAN

KEBUGARAN
Mata/ Penglihatan Telinga/Pendengaran
JASMANI
Pemberian Pemberian
Ganggua TTD Obat Cacing
Kelainan Low Buta Kaca n
Infeksi Serumen Baik Kurang
Refraksi Vision Warna Mata Pendeng
aran
 Jumlah
Pendidik
Memiliki Buku Strata UKS
Rapor
Kesehatan
 LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK US

NAMA PUSKESMAS : KAB/KOTA :

HASIL PENJARINGA
Jumlah Anak Usia Sekolah
dan Remaja Penilaian Status Gizi

No Nama Sekolah/
Madrasah Jml Risiko Karies
Yang Dijaring TB/U
Sasaran SK K G O (Stuntin Anemia
g)
L P L P Jml L P
1
2
3
4
5

dst

Kudus, …........................
Pengelola Program Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

( )
GIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI SEKOLAH

PROVINSI : TAHUN AJARAN :

HASIL PENJARINGAN KESEHATAN

KEBUGARAN
Mata/ Penglihatan Telinga/Pendengaran
JASMANI
Pemberian Pemberian
Ganggua TTD Obat Cacing
Kelainan Low Buta Kaca n
Infeksi Serumen Baik Kurang
Refraksi Vision Warna Mata Pendeng
aran
 Jumlah
Pendidik
Memiliki Buku Strata UKS
Rapor
Kesehatan
 LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK US

NAMA PUSKESMAS : KAB/KOTA :

HASIL PENJARINGA
Jumlah Anak Usia Sekolah
dan Remaja Penilaian Status Gizi

No Nama Sekolah/
Madrasah Jml Risiko Karies
Yang Dijaring TB/U
Sasaran SK K G O (Stuntin Anemia
g)
L P L P Jml L P
1
2
3
4
5

dst

Kudus, …........................
Pengelola Program Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

( )
GIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI SEKOLAH

PROVINSI : TAHUN AJARAN :

HASIL PENJARINGAN KESEHATAN

KEBUGARAN
Mata/ Penglihatan Telinga/Pendengaran
JASMANI
Pemberian Pemberian
Ganggua TTD Obat Cacing
Kelainan Low Buta Kaca n
Infeksi Serumen Baik Kurang
Refraksi Vision Warna Mata Pendeng
aran
 Jumlah
Pendidik
Memiliki Buku Strata UKS
Rapor
Kesehatan
 LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK US

NAMA PUSKESMAS : KAB/KOTA :

HASIL PENJARINGA
Jumlah Anak Usia Sekolah
dan Remaja Penilaian Status Gizi

No Nama Sekolah/
Madrasah Jml Risiko Karies
Yang Dijaring TB/U
Sasaran SK K G O (Stuntin Anemia
g)
L P L P Jml L P
1
2
3
4
5

dst

Kudus, …........................
Pengelola Program Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

( )
GIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI SEKOLAH

PROVINSI : TAHUN AJARAN :

HASIL PENJARINGAN KESEHATAN

KEBUGARAN
Mata/ Penglihatan Telinga/Pendengaran
JASMANI
Pemberian Pemberian
Ganggua TTD Obat Cacing
Kelainan Low Buta Kaca n
Infeksi Serumen Baik Kurang
Refraksi Vision Warna Mata Pendeng
aran
 Jumlah
Pendidik
Memiliki Buku Strata UKS
Rapor
Kesehatan
 LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK US

NAMA PUSKESMAS : KAB/KOTA :

HASIL PENJARINGA
Jumlah Anak Usia Sekolah
dan Remaja Penilaian Status Gizi

No Nama Sekolah/
Madrasah Jml Risiko Karies
Yang Dijaring TB/U
Sasaran SK K G O (Stuntin Anemia
g)
L P L P Jml L P
1 MTs Islamic Center
2 MTs Darul Ulum
3
4
5

dst

Kudus, …........................
Pengelola Program Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

( )
GIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI SEKOLAH

PROVINSI : TAHUN AJARAN :

HASIL PENJARINGAN KESEHATAN

KEBUGARAN
Mata/ Penglihatan Telinga/Pendengaran
JASMANI
Pemberian Pemberian
Ganggua TTD Obat Cacing
Kelainan Low Buta Kaca n
Infeksi Serumen Baik Kurang
Refraksi Vision Warna Mata Pendeng
aran
 Jumlah
Pendidik
Memiliki Buku Strata UKS
Rapor
Kesehatan
U