LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI SEKOLAH

NAMA PUSKESMAS : sungai nyamuk nunukan

Jumlah Anak Usia Sekolah dan Remaja

Penilaian Status Gizi

No Nama Sekolah/Madrasah Risiko Ane Hi per

Jml sasaran Yang di jaring TB/U mia tensi
SK G O (Stunti
ng)
L P L P Jml L P

1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15
1 SDN 001 SEBATIK TIMUR 205 198 164 145 309 0 15 0 0 0 0 0
2 SDN 002 SEBATIK TIMUR 133 124 95 98 193 0 10 0 0 0 0 0
3 SDN 003 SEBATIK TIMUR 121 139 98 82 180 0 6 0 0 0 0 0
4 SDIT AL HUDA 93 52 55 35 90 0 2 0 0 0 0 0
5 MI AS'ADIYAH SEBATIK TIMUR 244 266 165 180 345 0 14 0 0 0 0 0
6 MI NURUL IMAN 45 30 30 40 70 0 12 0 0 0 0 0
7 MI ALKHAIRAT SEBATIK TIMUR 61 69 40 36 76 0 0 0 0 0 0 0
8 MI AL AMIN SEBATIK TIMUR 29 35 10 20 30 0 1 0 0 0 0 0
9 MI AL KAUTSAR SEBATIJ TIMUR 12 14 2 2 4 0 0 0 0 0 0 0
10 MTS YIIPS 90 109 75 93 168 0 0 0 0 0 0 0
11 MTS NURUL IMAN 17 20 8 13 21 0 0 0 0 0 0 0
12 MTS AS'ADIYAH 226 194 165 110 275 0 0 0 0 0 0 0
13 SMK NURUL IMAN 56 40 35 25 60 0 0 0 0 0 0 0
14 MA YIIPS 64 93 45 50 95 0 0 0 0 0 0 0
15 MA AS'ADIYAH 119 121 70 85 155 0 2 0 0 0 0 0
16
17
18
19
20

TOTAL 1515 1504 1057 1014 2071 0 62 0 0 0 0 0

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola Program Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

drg.Reski Puspita Ningrum

Nip.19921001 201903 2 033
 PROVINSI : kalimantan utara TAHUN AJARAN :2020/2021

Hasil Penjaringan Kesehatan

Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Gang
guan Gangguan Mental Emosional
Kari es Kelainan Low Gang guan Peri laku Kes
Buta Kaca Seru Berisi ko
Infeksi Pen repro
Refraksi Vision warna Mata men
dengaran duksi
E C H P Pr

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
285 1 0 0 0 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0
180 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
174 5 0 0 0 0 15 0 0 0 0 0 0 0 0
65 0 0 0 0 0 20 0 0 0 0 0 0 0 0
320 3 0 0 0 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0
45 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0
55 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
155 8 0 0 2 1 8 0 0 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0
196 7 0 0 0 0 19 0 0 0 0 0 0 0 0
55 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
82 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
120 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1769 24 0 0 2 1 93 0 0 0 0 0 0 0 0
 Jumlah
Modalitas Belajar Pem peserta
berian didik
Peng gu Kebugaran Pem
Imuni Obat memiliki Strata
naan Jasmani berian KIE
Dirujuk sasi Cacing Buku UKS
Kines Alat TTD
Audio Visual *dae rah Rapor
tetik Bantu ter tentu Kese
Baik Kurang hatan

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
0 0 0 0 309 0 0 309 0 309 309 0
0 0 0 0 193 0 0 193 0 193 193 0
0 0 0 0 180 0 0 180 0 180 180 0
0 0 0 0 90 0 0 90 0 90 90 0
0 0 0 0 345 0 0 345 0 345 345 0
0 0 0 0 70 0 0 70 0 70 70 0
0 0 0 0 76 0 0 76 0 76 76 0
0 0 0 0 30 0 0 30 0 30 30 0
0 0 0 0 4 0 0 4 0 4 4 0
0 0 0 0 168 0 0 0 0 0 168 0
0 0 0 0 21 0 0 0 0 0 21 0
0 0 0 0 275 0 0 0 0 0 275 0
0 0 0 0 60 0 0 0 0 0 60 0
0 0 0 0 95 0 0 0 0 0 95 0
0 0 0 0 155 0 0 0 0 0 155 0

0 0 0 0 2071 0 0 1297 0 1297 2071 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas

Mardawiah, S.Si, Apt

Nip. 19800101 200902 2 004
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI LUAR SEKOLAH

NAMA PUSKESMAS : KAB/KOTA : PROVINSI :

Jumlah Anak Usia Sekolah dan

Remaja Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan
Nama Pondok
No Pesantren/Panti/LKSA/La Jml Risiko Ane Hi per
Yang di jaring TB/U Karies Kelainan Low
pas/LPKA sasaran mia tensi
SK K G O (Stunti
L P L P Jml L P Refraksi Vision
ng)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

(__________________________)
 PROVINSI : TAHUN AJARAN :

Hasil Penjaringan Kesehatan

Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Gang Modalitas Belajar
guan Gangguan Mental Emosional Penggu
Gang guan Perilaku Kes naan Alat
Buta Kaca Seru Berisiko Kines
Infeksi Pen repro Audio Visual Bantu
warna Mata men E C H P Pr tetik
dengaran duksi

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

Mengetahui
Kepala Puskesmas

(__________________________)
 Jumlah
Pem peserta
berian didik
Kebugaran Pem
Imuni Obat memiliki
Jasmani berian KIE
Dirujuk sasi Cacing Buku
TTD
*dae rah Rapor
Baik Kurang ter tentu Kese
hatan
35 36 37 38 39 40 41 42

______________)
FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
PUSKESMAS ……………………………
(Diisi oleh Guru/Pendamping dan Petugas Puskesmas)

Nama sekolah : ………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………….

I IDENTITAS PESERTA DIDIK

Nama = ………………………………………
Kelas
Tanggal Lahir = ………………………………………
Umur
Golongan darah = ………………………………………
Jenis
Nama orangtua/wali = ………………………………………
Kelamin
Jenis Disabilitas Netra
Rungu
Rungu Wicara
Grahita
Daksa
Autisme
Ganda
ADHD

II PEMERIKSAAN KESEHATAN DENGAN MENGGUNAKAN KUESIONER

A Riwayat Kesehatan Anak
Alergi Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan :
Pernah mengalami cedera Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan :
Riwayat kejang berulang Tidak (T) Ya (Y)
Riwayat Pingsan Tidak (T) Ya (Y)
Riwayat Tranfusi darah berulang Tidak (T) Ya (Y)
Riwayat kelainan bawaan yang dimiliki Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan :
Riwayat penyakit lainya Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan :

B Riwayat Imunisasi
Status imunisasi dasar lengkap Tidak (T) Ya (Y) Sebutkan
a. 0 - 24 Jam
Hepatitis B Tidak (T) Ya (Y)
b. Usia 1 bulan
BCG Tidak (T) Ya (Y)
Polio 1 Tidak (T) Ya (Y)
c. Usia 2 bulan
DPT - HB - Hib1 Tidak (T) Ya (Y)
 Polio 2 Tidak (T) Ya (Y)
d. Usia 3 bulan
DPT - HB - Hib2 Tidak (T) Ya (Y)
Polio 3 Tidak (T) Ya (Y)
e. Usia 4 bulan
DPT - HB - Hib3 Tidak (T) Ya (Y)
Polio 4 Tidak (T) Ya (Y)
IPV Tidak (T)
f. Usia 9 bulan
Campak/MR Tidak (T) Ya (Y)
g. Usia 18 - 24 bulan
DPT - HB - Hib Tidak (T) Ya (Y)
Campak Tidak (T) Ya (Y)
h. Kelas 1 SD
Campak Tidak (T) Ya (Y)
DT Tidak (T) Ya (Y)
i. Kelas 2 SD
Td Tidak (T) Ya (Y)
j. Kelas 5 SD
Td Tidak (T) Ya (Y)

C Riwayat Kesehatan Keluarga

Apakah orangtuamu atau keluarga lain menderita:
a. Tuberkulosis (TB) Tidak (T) Ya (Y)
b. Diabetes Mellitus Tidak (T) Ya (Y)
c. Hepatitis/sakit kuning Tidak (T) Ya (Y)
d. Asma/Bengek Tidak (T) Ya (Y)
e. Penyakit lainnya Tidak (T) Ya (Y)

D Perilaku Berisiko
1. Sarapan Selalu Kadang
2. Jajan Selalu Kadang
3. Risiko Merokok Ada Tidak ada
4. Risiko Minum minuman Beralkohol dan NAPZA Ada Tidak ada

E Kesehatan Reproduksi
Masalah Pubertas Tidak (T) Ya (Y)
Risiko IMS Tidak (T) Ya (Y)
Risiko Kekerasan seksual Tidak (T) Ya (Y)

Khusus Peserta Didik Perempuan

 Gangguan Menstruasi Tidak (T) Ya (Y)

F Kesehatan Mental Emosional

Skor Kesulitan
Gejala Emosional (E) Normal Borderline
Masalah perilaku (C) Normal Borderline
Hiperaktifitas (H) Normal Borderline
Masalah teman sebaya (P) Normal Borderline

Skor Kekuatan
Perilaku Prososial (Pr) Normal Borderline

G Kesehatan Intelegensia
Modalitas Belajar
Visual Optimal Cukup Optimal
Audio Optimal Cukup Optimal
Kinestetik Optimal Cukup Optimal

Dominasi Otak Otak Kiri Otak Kanan

III PEMERIKSAAN FISIK

A Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

Tekanan darah = ……………….. mm Hg
Denyut nadi = ……………….. /menit
Frekuensi Pernapasan = ……………….. /menit
Suhu = ……………….. 0
C

Bising Jantung Tidak (T) Ya (Y)

Bising Paru Tidak (T) Ya (Y)

B Pemeriksaan Status Gizi

Berat badan = ……………….. kg
Tinggi badan = ……………….. cm
Kategori Status Gizi
IMT ( BB/TB2 ) = …………..
Sangat Kurus Normal
Kurus Gemuk

TB/U (Stunting) Tidak (T) Ya (Y)

Tanda Klinis anemia Tidak (T) Ya (Y)

 (conjungtiva/kelopak mata bag dalam bawah pucat,
bibir, lidah, telapak tangan pucat)

C Pemeriksaan Kebersihan Diri

Rambut Tidak Sehat (T) Sehat (S)
Kulit berbercak keputihan, kemerahan/ kehitaman Jika ya,
apakah
Tidak (T) bercak
Ya (Y) putih
mati rasa ?

Kulit bersisik Tidak (T) Ya (Y)

Kulit ada Memar Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada luka sayatan Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada luka koreng Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada luka koreng yang sukar sembuh Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada bekas suntikan Tidak (T) Ya (Y)
Kuku Tidak Sehat Sehat

D Pemeriksaan Kesehatan Penglihatan

Mata Luar Normal (N) Tidak Sehat

Tajam penglihatan Normal (N) Kelainan Refraksi

low vision Kacamata
kebutaan

Buta Warna Tidak (T) Ya (Y)

E Pemeriksaan Kesehatan Pendengaran

Telinga Luar Sehat Infeksi
Tajam pendengaran Normal (N) Ada Gangguan :

F Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut

Kesehatan Rongga Mulut
Celah bibir/langit-langit* Tidak (T) Ya (Y)
Luka pada sudut mulut Tidak (T) Ya (Y)
Sariawan Tidak (T) Ya (Y)
Lidah kotor Tidak (T) Ya (Y)
Luka lainnya Tidak (T) Ya (Y)
Lokasi :

Kesehatan Gigi dan Gusi

Gigi berlubang / karies Tidak (T) Ya (Y)
Gusi mudah berdarah Tidak (T) Ya (Y)
 Gusi bengkak Tidak (T) Ya (Y)
Gigi kotor (ada plak & sisa makanan) Tidak (T) Ya (Y)
Karang gigi Tidak (T) Ya (Y)
Susunan gigi depan tidak teratur Tidak (T) Ya (Y)

G Pemakaian Alat Bantu

Penglihatan/Loupe Tidak (T) Ya (Y)
Pendengaran Tidak (T) Ya (Y)
Kursi Roda Tidak (T) Ya (Y)
Tongkat/Kurk Tidak (T) Ya (Y)
Kaki/tangan/mata protese Tidak (T) Ya (Y)

H Pemeriksaan Kebugaran Jasmani

Jumlah Nilai
Klasifikasi tingkat kebugaran jasmani daya tahan Baik Sekali Cukup
jantung-paru dengan single tes Baik Kurang

IV KESIMPULAN

V RUJUK Tidak (T) Ya (Y)

Tanggal :………………………

MENGETAHUI Petugas Puskesmas Wali Kelas/Guru

(……………………………….) (……………….………….….)

VI TINDAK LANJUT
Pemantauan oleh Orang Tua / Guru
(tulis tindak lanjut yang dilakukan oleh guru dan / atau orang tua)
Orang Tua Wali Kelas/Guru

(……………………………….) (……………….………….….)
Mendampingi peserta didik ke Puskesmas Orang Tua Wali Kelas/Guru
jika diperlukan rujukan
Tanggal :…………………………………… (……………………………….) (……………….………….….)
OLAH DAN REMAJA

= ……….
= ……….
Laki-laki (L)
Perempuan (P)

) Sebutkan

)
)

)
)

)
)

)
)

)
)

)
)

Tidak Tahu (TH)

Tidak Tahu (TH)
Tidak Tahu (TH)
Tidak Tahu (TH)
Tidak Tahu (TH)

Tidak pernah
Tidak pernah
Abnormal
Abnormal
Abnormal
Abnormal

Abnormal

Belum Optimal
Belum Optimal
Belum Optimal

Otak Kiri Kanan

Sangat Gemuk
 (S)

elainan Refraksi
Tidak (T)
Ya (Y)

Serumen
da Gangguan :
 Diagram Gigi

)
)
)
)
)

Kurang Sekali

gal :………………………

li Kelas/Guru

………….………….….)

li Kelas/Guru

………….………….….)
li Kelas/Guru

………….………….….)
FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
PUSKESMAS ……………………………
(Diisi oleh Guru/Pendamping dan Petugas Puskesmas)

Nama sekolah : ………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………….

I IDENTITAS PESERTA DIDIK

Nama = ………………………………………
Kelas
Tanggal Lahir = ………………………………………
Umur
Golongan darah = ………………………………………
Jenis
Nama orangtua/wali = ………………………………………
Kelamin
Jenis Disabilitas Netra
Rungu
Rungu Wicara
Grahita
Daksa
Autisme
Ganda
ADHD

II PEMERIKSAAN KESEHATAN DENGAN MENGGUNAKAN KUESIONER

A Riwayat Kesehatan Anak
Alergi Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan :
Pernah mengalami cedera Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan :
Riwayat kejang berulang Tidak (T) Ya (Y)
Riwayat Pingsan Tidak (T) Ya (Y)
Riwayat Tranfusi darah berulang Tidak (T) Ya (Y)
Riwayat kelainan bawaan yang dimiliki Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan :
Riwayat penyakit lainya Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan :

B Riwayat Imunisasi
Status imunisasi dasar lengkap Tidak (T) Ya (Y) Sebutkan
a. 0 - 24 Jam
Hepatitis B Tidak (T) Ya (Y)
b. Usia 1 bulan
BCG Tidak (T) Ya (Y)
Polio 1 Tidak (T) Ya (Y)
c. Usia 2 bulan
DPT - HB - Hib1 Tidak (T) Ya (Y)
Polio 2 Tidak (T) Ya (Y)
 d. Usia 3 bulan
DPT - HB - Hib2 Tidak (T) Ya (Y)
Polio 3 Tidak (T) Ya (Y)
e. Usia 4 bulan
DPT - HB - Hib3 Tidak (T) Ya (Y)
Polio 4 Tidak (T) Ya (Y)
IPV Tidak (T)
f. Usia 9 bulan
Campak/MR Tidak (T) Ya (Y)
g. Usia 18 - 24 bulan
DPT - HB - Hib Tidak (T) Ya (Y)
Campak Tidak (T) Ya (Y)
h. Kelas 1 SD
Campak Tidak (T) Ya (Y)
DT Tidak (T) Ya (Y)
i. Kelas 2 SD
Td Tidak (T) Ya (Y)
j. Kelas 5 SD
Td Tidak (T) Ya (Y)

C Riwayat Kesehatan Keluarga

Apakah orangtuamu atau keluarga lain menderita:
a. Tuberkulosis (TBC) Tidak (T) Ya (Y)
b. Diabetes Mellitus Tidak (T) Ya (Y)
c. Hepatitis/sakit kuning Tidak (T) Ya (Y)
d. Asma/Bengek Tidak (T) Ya (Y)
e. Penyakit lainnya Tidak (T) Ya (Y)

D Gaya Hidup
1. Apakah kamu sarapan? Selalu Kadang
2. Apakah kamu jajan di sekolah? Selalu Kadang
3. Apakah orangtua / keluarga ada yang merokok Ada Tidak ada
4. Apakah kamu pernah merokok? Ada Tidak ada

5. Apakah orangtua / keluarga ada yang minum Ada Tidak ada

minuman beralkohol?
6. Apakah orangtua / keluarga ada yang minum
minuman beralkohol? Ada Tidak ada

E Kesehatan Reproduksi
Masalah Pubertas Tidak (T) Ya (Y)
Risiko IMS Tidak (T) Ya (Y)
Risiko Kekerasan seksual Tidak (T) Ya (Y)
 Khusus Peserta Didik Perempuan
Gangguan Menstruasi Tidak (T) Ya (Y)

F Kesehatan Mental Emosional

Skor Kesulitan
Gejala Emosional (E) Normal Borderline
Masalah perilaku (C) Normal Borderline
Hiperaktifitas (H) Normal Borderline
Masalah teman sebaya (P) Normal Borderline

Skor Kekuatan
Perilaku Prososial (Pr) Normal Borderline

G Kesehatan Intelegensia
Modalitas Belajar
Visual Optimal Cukup Optimal
Audio Optimal Cukup Optimal
Kinestetik Optimal Cukup Optimal

Dominasi Otak Otak Kiri Otak Kanan

III PEMERIKSAAN FISIK

A Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

Tekanan darah = ……………….. mm Hg
Denyut nadi = ……………….. /menit
Frekuensi Pernapasan = ……………….. /menit
Suhu = ……………….. 0
C

Bising Jantung Tidak (T) Ya (Y)

Bising Paru Tidak (T) Ya (Y)

B Pemeriksaan Status Gizi

Berat badan = ……………….. kg
Tinggi badan = ……………….. cm
Kategori Status Gizi
IMT ( BB/TB2 ) = …………..
Sangat Kurus Normal
Kurus Gemuk

TB/U (Stunting) Tidak (T) Ya (Y)

Tanda Klinis anemia Tidak (T) Ya (Y)

 (conjungtiva/kelopak mata bag dalam bawah pucat,
bibir, lidah, telapak tangan pucat)

C Pemeriksaan Kebersihan Diri

Rambut Tidak Sehat (T) Sehat (S)
Kulit berbercak keputihan, kemerahan/ kehitaman Jika ya,
apakah
Tidak (T) bercak
Ya (Y) putih
mati rasa ?

Kulit bersisik Tidak (T) Ya (Y)

Kulit ada Memar Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada luka sayatan Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada luka koreng Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada luka koreng yang sukar sembuh Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada bekas suntikan Tidak (T) Ya (Y)
Kuku Tidak Sehat Sehat

D Pemeriksaan Kesehatan Penglihatan

Mata Luar Normal (N) Tidak Sehat

Tajam penglihatan Normal (N) Kelainan Refraksi

low vision Kacamata
kebutaan

Buta Warna Tidak (T) Ya (Y)

E Pemeriksaan Kesehatan Pendengaran

Telinga Luar Sehat Infeksi
Tajam pendengaran Normal (N) Ada Gangguan :

F Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut

Kesehatan Rongga Mulut
Celah bibir/langit-langit* Tidak (T) Ya (Y)
Luka pada sudut mulut Tidak (T) Ya (Y)
Sariawan Tidak (T) Ya (Y)
Lidah kotor Tidak (T) Ya (Y)
Luka lainnya Tidak (T) Ya (Y)
Lokasi :

Kesehatan Gigi dan Gusi

Gigi berlubang / karies Tidak (T) Ya (Y)
Gusi mudah berdarah Tidak (T) Ya (Y)
 Gusi bengkak Tidak (T) Ya (Y)
Gigi kotor (ada plak & sisa makanan) Tidak (T) Ya (Y)
Karang gigi Tidak (T) Ya (Y)
Susunan gigi depan tidak teratur Tidak (T) Ya (Y)

G Pemakaian Alat Bantu

Penglihatan/Loupe Tidak (T) Ya (Y)
Pendengaran Tidak (T) Ya (Y)
Kursi Roda Tidak (T) Ya (Y)
Tongkat/Kurk Tidak (T) Ya (Y)
Kaki/tangan/mata protese Tidak (T) Ya (Y)

H Pemeriksaan Kebugaran Jasmani

Jumlah Nilai
Klasifikasi tingkat kebugaran jasmani daya tahan Baik Sekali Cukup
jantung-paru dengan single tes Baik Kurang

IV KESIMPULAN

V RUJUK Tidak (T) Ya (Y)

Tanggal :………………………

MENGETAHUI Petugas Puskesmas Wali Kelas/Guru

(……………………………….) (……………….………….….)

VI TINDAK LANJUT
Pemantauan oleh Orang Tua / Guru
(tulis tindak lanjut yang dilakukan oleh guru dan / atau orang tua)
Orang Tua Wali Kelas/Guru

(……………………………….) (……………….………….….)
Mendampingi peserta didik ke Puskesmas Orang Tua Wali Kelas/Guru
jika diperlukan rujukan
Tanggal :…………………………………… (……………………………….) (……………….………….….)
OLAH DAN REMAJA

= ……….
= ……….
Laki-laki (L)
Perempuan (P)

) Sebutkan

)
)

)
)
)
)

)
)

)
)

)
)

Tidak Tahu (TH)

Tidak Tahu (TH)
Tidak Tahu (TH)
Tidak Tahu (TH)
Tidak Tahu (TH)

Tidak pernah
Tidak pernah
Abnormal
Abnormal
Abnormal
Abnormal

Abnormal

Belum Optimal
Belum Optimal
Belum Optimal

Otak Kiri Kanan

Sangat Gemuk
 (S)

elainan Refraksi
Tidak (T)
Ya (Y)

Serumen
da Gangguan :

Isi kotak pada diagram gigi dengan simbol sesuai kondisi gigi

Gigi Susu Gigi Tetap Status Gigi

A 0 Gigi tidak ada karies
B 1 Gigi dengan karies (berlubang)
C 2 Gigi ada tambalan dan karies
D 3 Gigi ada tambalan tanpa karies
E 4 Gigi tanggal (hilang) disebabkan karies
F 5 Gigi tanggal (hilang) karena sebab lain
─ 6 Gigi dengan fissure sealant (pelapis gigi)
H 7 Protesa cekat/crown, abutment, veneer(gi
─ 8 Gigi tidak tumbuh
 Diagram Gigi
I
55 54 53 52 51
17 16 14 14 13 12 11

)
)
) 47 46 45 44 43 42 41
) 85 84 83 82 81
) IV

Kurang Sekali

gal :………………………

li Kelas/Guru

………….………….….)

li Kelas/Guru

………….………….….)
li Kelas/Guru

………….………….….)
uai kondisi gigi

n karies (berlubang)
mbalan dan karies
mbalan tanpa karies
l (hilang) disebabkan karies
l (hilang) karena sebab lain
n fissure sealant (pelapis gigi)
kat/crown, abutment, veneer(gigi palsu)
REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
NAMA SEKOLAH/MADRASAH :........................ TAHUN :
KELAS : ……………….

Jns Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status GiziKebersihan Diri
Jenis Dis
No Nama Klm
(L/P)
abilitas Bdn Bdn darah Kln Masalah Imunis TB/U
asi Status Risiko Ramb
(stunti Kulit Kuku
Gizi Anemia ut
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru ng)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

dst

TOTAL L Netra: N T T L: KS : TS T: S: S: S:

P Rungu: Hipo Y Y TL : K: S Y: TS : TS : TS :
Rungu
Wicara: Hiper N:

Grahita: G:

Daksa: O:

Autisme:

Ganda:

ADHD:
Tempat, Tanggal____________________
Pengelola Program Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

(__________________________)
TAHUN :

Hasil Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala

Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Peri Ganggu Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar
Ganggu Buta Ganggua laku an Kes.
Rongg Gigi dan Gusi an Warna n Pen Berisi Repro
a Infeksi Infeksi Seru men
Masalah Peng (SMP/ dengar ko duksi Kines
Mulut Karies E C H P Pr Audio Visual
lainnya lihatan SMA) an tetik

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

S: T: T: T: N: T: T: T: T: T: T: N N N N N T: T: T:

TS : Y: Y: Y: KR : Y: OM : Y: Y: Y: Y: B B B B B Y: Y: Y:

LV : OE : AB AB AB AB AB

B:

KM :
 Kepemili
Tindak Lanjut Pembe
Pembe kan Buku
Peng Kebu rian
Domi rian Rapor
gunaa garan obat
nasi Peman Rujuk TTD Kese
n Alat Jasma cacing
otak tauan Puskes hatan
Bantu ni
Guru/ Ortu mas

36 37 38 39 40 41 42 43

OKi: T: BS: Y: T: T1 : T: T:

OKa: Y: B: Y: T2 : Y: Y:

Kika: S: T3 :

K: T4 :

KS:
REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
NAMA PONDOK PESANTREN/PANTI/LKSA/LAPAS/LPKA :........................ TAHUN :

Jns Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status GiziKebersihan Diri
Jenis Dis
No NAMA REMAJA Klm
(L/P)
abilitas Bdn Bdn darah Kln Masalah Imunis TB/U
asi Status Risiko Ramb
(stunti Kulit Kuku
Gizi Anemia ut
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru ng)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

dst

TOTAL L Netra: N T T L: KS : TS T: S: S: S:

P Rungu: Hipo Y Y TL : K: S Y: TS : TS : TS :
Rungu
Wicara: Hiper N:

Grahita: G:

Daksa: O:

Autisme:

Ganda:

ADHD:
Tempat, Tanggal____________________
Pengelola Program Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

(__________________________)
TAHUN :

Hasil Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala

Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Peri Ganggu Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar
Ganggu Buta Ganggua laku an Kes.
Rongg Gigi dan Gusi an Warna n Pen Berisi Repro
a Infeksi Infeksi Seru men
Masalah Peng (SMP/ dengar ko duksi Kines
Mulut Karies E C H P Pr Audio Visual
lainnya lihatan SMA) an tetik

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

S: T: T: T: N: T: T: T: T: T: T: N N N N N T: T: T:

TS : Y: Y: Y: KR : Y: OM : Y: Y: Y: Y: B B B B B Y: Y: Y:

LV : OE : AB AB AB AB AB

B:

KM :
 Kepemili
Tindak Lanjut Pembe
Pembe kan Buku
Peng Kebu rian
Domi rian Rapor
gunaa garan obat
nasi Peman Rujuk TTD Kese
n Alat Jasma cacing
otak tauan Puskes hatan
Bantu ni
Guru/ Ortu mas

36 37 38 39 40 41 42 43

OKi: T: BS: Y: T: T1 : T: T:

OKa: Y: B: Y: T2 : Y: Y:

Kika: S: T3 :

K: T4 :

KS: