1 2 3 4 5 6 7 8
GHEOGHOMa 1 SDK MBOMBA 19 11 16 10 26 0
TOTAL TOTAL 25 27 26 16 38 0
Karolina Sapu
NIP.19800604 200012 2 002
KAB/KOTA : ENDE PROVINSI :
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
4 0 0 0 0 0 - 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PROVINSI : NTT TAHUN AJARAN : 2022/2023
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
0 0 0 8 0 0 0 0 0 0
0 0 0 4 0 0 0 0 0 0
0 0 0 12 0 0 0 0 0 0
Modalitas Belajar
gguan Mental Emosional Kebugaran Jasmani Imuni sasi
Penggu naan
Dirujuk
Alat Bantu
Audio Visual Kines tetik
P Pr Baik Kurang
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
0 0 0 0 0 0 26 0 0 0
0 0 0 0 0 12 0 0 12
0 0 0 0 0 0 38 0 0 12
Mengetahui
Kepala Puskesmas
dr.Fatimah Arubusman
NIP.19650904 200003 2 003
Pem berian Jumlah peserta
Pem berian Obat Cacing didik memiliki
KIE Strata UKS
TTD *dae rah ter Buku Rapor
tentu Kese hatan
39 40 41 42 43
0 0 26 26
0 0 12 12
0 0 38 38
REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
GHEOGHOMA 1 SDK MBOMBA 19 11 14 12 26 0 4 22 0 0 0 0 0 0 0 0
Karolina Sapu
NIP.19800604 200012 2 002
PROVINSI : NTT TAHUN AJARAN : 2022/2023
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
0 0 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 26 0
0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12
5 1 1 47 0 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 74 0
4 2 0 96 0 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 146 6
9 3 1 143 0 21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 220 6
Jumlah
Pem berian
peserta didik
Pem berian Obat Cacing
Imuni sasi KIE memiliki Strata UKS
Dirujuk TTD *dae rah ter
Buku Rapor 1453
tentu
Kese hatan
37 38 39 40 41 42 43
0 3 0 0 26
0 12 0 0 12
10 45 0 74 85
14 100 0 152 0
24 0 145 0 226 85
Mengetahui
Kepala Puskesmas
dr.Fatimah Arubusman
NIP.19650904 200003 2 003
REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
NAMA SEKOLAH : SDI WOROJA TAHUN :2022/2023
Jenis
TB BB TD Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi
No Nama Siswa Disabilit
as Kelainan masalah Imunisasi TB/U
(CM) (Kg) (MmHg) IMT
Jantung Paru (Stunting)
Kelas 1
1 KLARITA I NGGENA 130.1 24.9 tidak tidak DPT + Mr normal Tidak
2 SIMPLISIUS A. GEBO 107 17.2 tidak tidak DPT + Mr normal Tidak
3 KRISTINA R RENDO 115 18.6 tidak tidak DPT + Mr normal Tidak
4 AURELIUS KAPO 122.8 20.5 tidak tidak DPT + Mr normal Tidak
5 FALENTINA WENGGO 105.4 14.5 tidak tidak DPT + Mr normal Tidak
6 RAFAEL GEBO 105 13.9 tidak tidak DPT + Mr normal Tidak
7 MARIA K BEO 110.5 15.4 tidak tidak DPT + Mr normal Tidak
8 NADIA T. MBANGGO 119 22.1 tidak tidak DPT + Mr normal Tidak
9 LAURENSIUS A. MENGGA 117.6 19.1 tidak tidak DPT + Mr normal Tidak
10 FEBRIANI R. WEGHO 117 18.3 tidak tidak DPT + Mr normal Tidak
11 FREDERIK MBAKO 110.2 18.1 tidak tidak DPT + Mr normal Tidak
12 ALFRIDUS W. NGGAA 114.1 19.5 tidak tidak DPT + Mr normal Tidak
TOTAL
Netra : N: T ; 12 T : 12 L:0 KS: TS : 12
Rungu : Hip : Y: Y TL : 12 K: S:0
Rungu
Wicara : Hiper : N : 12
Grahita : G:
Daksa : O:
Autisme :
Ganda :
ADHD :
tidak sehat sehat sehat sehat tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak
tidak sehat sehat sehat sehat tidak tidak tidak tidak tidak serumen tidak
tidak sehat sehat sehat sehat tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak
tidak sehat sehat sehat sehat tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak
tidak sehat sehat sehat sehat tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak
tidak sehat sehat sehat sehat tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak
tidak sehat sehat sehat sehat tidak tidak tidak tidak tidak serumen tidak
tidak sehat sehat sehat sehat tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak
tidak sehat sehat sehat sehat tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak
tidak sehat sehat sehat sehat tidak tidak tidak tidak tidak serumen tidak
tidak sehat sehat sehat sehat tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak
tidak sehat sehat sehat sehat tidak tidak tidak tidak tidak serumen tidak
T : 12 S :12 S : 12 S : 12 S : 12 T : 12 T : 12 T : 12 N : 12 T: T : 12 T:8 T : 12
Y:0 TS : 0 TS: 0 TS : 0 TS : 0 Y:0 Y:0 Y:0 KR :0 Y: OM : 0 Y:4 Y:0
LV : 0 OE :
B:0
KM : 0
Ggn Mental Emosi Modalitas Belajar Tindak Lanjut
Perilaku Gangguan Domina Penggun Kebugara Pemantau
beresiko Kes. E C H P Pr Audio Visual Kinestetik si Otak aan Alat n Jasmani an guru /
Reproduksi bantu orang tua
N N N N N optimal optimal optimal kiri tidak B
N N N N N optimal optimal optimal kiri tidak B
N N N N N optimal optimal optimal kiri tidak B
N N N N N optimal optimal optimal kiri tidak B
N N N N N optimal optimal optimal kiri tidak B
N N N N N optimal optimal optimal kiri tidak B
N N N N N optimal optimal optimal kiri tidak B
N N N N N optimal optimal optimal kiri tidak B
N N N N N optimal optimal optimal kiri tidak B
N N N N N optimal optimal optimal kiri tidak B
N N N N N optimal optimal optimal kiri tidak B
N N N N N optimal optimal optimal kiri tidak B
N N N N N optimal optimal optimal kiri tidak B
AB : AB : AB : AB : AB : KiKa : S:
K:
KS :
Pemberia Kepmilika
Tindak Lanjut Pemberia
n Obat n Raport
n TTD
Rujuk ke Cacing Keseatan
Puskesmas
T: T1 : T: T:
Y: T2 : Y: Y:
T3 :
T4 :
REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
NAMA SEKOLAH : SDI WOROJA TAHUN :2022/2023
L: Netra : 0 N : 26 T : 26 T : 26
Tempat, Tanggal : ..................... P: Rungu : 0 Hip : 0 Y:0 Y:0
Rungu
Pengelola Program Kesehatan Anak Usia Sekolah dan RemaWicara : 0 Hiper : 0
Grahita : 0
Daksa : 0
Autisme : 0
Ganda : 0
ADHD : 0
Maria Bernadina Dupa,Amd.Kep
Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut
Imunisasi TB/U Gigi dan Gusi
IMT Resiko Rambut Kulit Kuku Rongga
(Stunting) Anemia Mulut Karies Masalah lain
lengkap NORMAL Tidak tidak sehat sehat sehat sehat tidak tidak
lengkap KURUS Tidak tidak sehat sehat sehat sehat tidak tidak
lengkap NORMAL Tidak tidak sehat sehat sehat sehat tidak tidak
lengkap NORMAL Tidak tidak sehat sehat sehat sehat tidak tidak
lengkap KURUS Tidak tidak sehat sehat sehat sehat tidak tidak
lengkap NORMAL Tidak tidak sehat sehat sehat sehat tidak tidak
lengkap NORMAL Tidak tidak sehat sehat sehat sehat tidak tidak
lengkap KURUS Tidak tidak sehat sehat sehat sehat tidak tidak
lengkap NORMAL Tidak tidak sehat sehat sehat sehat tidak tidak
lengkap NORMAL Tidak tidak sehat sehat sehat sehat tidak tidak
lengkap NORMAL Tidak tidak sehat sehat sehat sehat tidak tidak
campak blm NORMAL Tidak tidak sehat sehat sehat sehat tidak tidak
lengkap NORMAL Tidak tidak sehat sehat sehat sehat tidak tidak
lengkap NORMAL Tidak tidak sehat sehat sehat sehat tidak tidak
lengkap NORMAL Tidak tidak sehat sehat sehat sehat tidak tidak
lengkap NORMAL Tidak tidak sehat sehat sehat sehat tidak tidak
lengkap NORMAL Tidak tidak sehat sehat sehat sehat tidak tidak
lengkap NORMAL Tidak tidak sehat sehat sehat sehat tidak tidak
lengkap NORMAL Tidak tidak sehat sehat sehat sehat tidak tidak
lengkap NORMAL Tidak tidak sehat sehat sehat sehat tidak tidak
lengkap NORMAL Tidak tidak sehat sehat sehat sehat tidak tidak
lengkap NORMAL Tidak tidak sehat sehat sehat sehat tidak tidak
lengkap NORMAL Tidak tidak sehat sehat sehat sehat tidak tidak
dpt + MR NORMAL Tidak tidak sehat sehat sehat sehat tidak tidak
dpt + MR NORMAL Tidak tidak sehat sehat sehat sehat tidak tidak
lengkap KURUS Tidak tidak sehat sehat sehat sehat tidak tidak
L :23 KS: TS : T: S : 26 S : 26 S : 26 S : 26 T : 26 T : 26
TL :3 K: 4 S: Y: TS : TS: TS : TS : 0 Y:0 Y:0
N : 22
G:0
O:0
Hasil Penjaringan
Mata/Pengelihatan Telinga / Pendengaran Ggn Mental Emosi
Perilaku Gangguan
Ggn Ggn beresiko
Infeksi Infeksi Serumen E C
Pengelihatan Buta Warna Pendengaran Kes.
SMP/SMA Reproduksi
N N
tidak tidak tidak serumen tidak tidak N N
tidak tidak tidak tidak tidak tidak N N
tidak tidak tidak serumen tidak tidak N N
tidak tidak tidak serumen tidak tidak N N
tidak tidak tidak tidak tidak tidak N N
tidak tidak tidak tidak tidak tidak N N
tidak tidak tidak tidak tidak tidak N N
tidak tidak tidak tidak tidak tidak N N
tidak tidak tidak tidak tidak tidak N N
tidak tidak tidak tidak tidak tidak N N
tidak tidak tidak tidak tidak tidak N N
tidak tidak tidak serumen tidak tidak N N
tidak tidak tidak serumen tidak tidak N N
tidak tidak tidak tidak tidak tidak N N
tidak tidak tidak serumen tidak tidak N N
tidak tidak tidak tidak tidak tidak N N
tidak tidak tidak tidak tidak tidak N N
tidak tidak tidak tidak tidak tidak N N
tidak tidak tidak tidak tidak tidak N N
tidak tidak tidak serumen tidak tidak N N
tidak tidak tidak serumen tidak tidak N N
tidak tidak tidak tidak tidak tidak N N
tidak tidak tidak tidak tidak tidak N N
tidak tidak tidak tidak tidak tidak N N
tidak tidak tidak tidak tidak tidak N N
tidak tidak tidak tidak tidak tidak N N
T : 26 N : 26 T: T : 26 T :18 T : 26 T: T: N : 26 N : 26
Y:0 KR : 0 Y: OM : Y:8 Y:0 Y: Y: B: B:
LV : 0 OE : AB : AB :
B:0
KM : 0
Ggn Mental Emosi Modalitas Belajar Tindak Lanjut
Dominasi Kebugaran Pemantauan
H P Pr Audio Visual Kinestetik Otak Penggunaan Jasmani guru / orang
Alat bantu tua
N N N cukup cukup cukup kanan tidak B
N N N optimal optimal optimal kanan tidak B
N N N optimal optimal optimal kiri tidak B
N N N optimal optimal optimal kiri tidak B
N N N optimal optimal optimal kiri tidak B
N N N optimal optimal optimal kiri tidak B
N N N optimal optimal optimal kiri tidak B
N N N optimal optimal optimal kiri tidak B
N N N optimal optimal optimal kiri tidak B
N N N optimal optimal optimal kiri tidak B
N N N optimal optimal optimal kiri tidak B
N N N optimal optimal optimal kiri tidak B
N N N cukup cukup cukup kanan tidak B
N N N cukup cukup cukup kanan tidak B
N N N optimal optimal optimal kiri tidak B
N N N optimal optimal optimal kiri tidak B
N N N optimal optimal optimal kiri tidak B
N N N optimal optimal optimal kiri tidak B
N N N optimal optimal optimal kiri tidak B
N N N optimal optimal optimal kiri tidak B
N N N optimal optimal optimal kiri tidak B
N N N optimal optimal optimal kiri tidak B
N N N optimal optimal optimal kiri tidak B
N N N optimal optimal optimal kiri tidak B
N N N optimal optimal optimal kiri tidak B
N N N optimal optimal optimal kiri tidak B
N N N cukup cukup cukup kanan tidak B
N : 26 N : 26 N : 26 T : 21 T : 21 T: Oki : 21 T : 26 BS : Y:
B: B: B: Y:5 Y:5 Y: Oka : 5 Y:0 B:
AB : AB : AB : KiKa : 0 S:
K:
KS :
Tindak Lanjut Kepmilikan
Pemberian Pemberian
Raport
TTD Obat Cacing
Keseatan
Rujuk ke
Puskesmas
T: T1 : T: T:
Y: T2 : Y: Y:
T3 :
T4 :
DATA SISWA /SISWI KELAS I SDI WOROJA
TAHUN PELAJARAN 2022/2023
JK NAMA ORANGTUA PEND.ORANGTUA PEKERJAAN
NO NISN NAMA SISWA TTL STATUS ANAK ALAMAT SISWA
PEND.TER PEND.TER AYAH IBU
L P AYAH IBU
ATAS AYAH ATAS IBU
1 KLARITA ISA NGGENA P 21/02/15 AK WOROJA 006/003 KOSMAS DAMIANUS SD RANTAU
2 SIMPLISIUS A. GEBO L 29/07/16 AK WOROJA 002/001 LEXIANUS DURA BIBIANA TIMU T SD T SD PETANI IRT
3 KRISTINA R RENDO P 25/07/15 AK KOPOWUDA,003/002 YORIUS DO TONGGO STEFANIA RHEA T. SD T. SD PETANI PETANI
4 AURELIUS KAPO L 17/11/15 AK WOROJA,003/002 YOSEPH US MARTHA BHARA T. SD T.SD PETANI IRT
5 FALENTINA WENGGO L 13/04/16 AK SOKA,006/003 DAMIANUS WENGGO ROMANA BUNGA T SMA T SMA PETANI IRT
6 RAFAEL GEBO L 12/04/16 AK Nuapu,u 007/003 SAVERIUS LEVI THERESIA ATE T. SD T. SD PETANI PETANI
7 MARIA K BEO P 08/05/16 AK NUAGETU, 005/003 YOHANES B. RIWU ANASTASIA LELI T.SD SMP PETANI PETANI
8 NADIA T. MBANGGO P 06/11/15 AK WOROJA,004/002 HENDRIKUS MBANGGO T.SD PETANI
9 LAURENSIUS A. MENGGA L 10/08/15 AK WOROJA,001/001 THOMAS A. E. WENGGO MARIA P. M. YATIN T.SD T. SD PETANI PETANI
10 FEBRIANI R. WEGHO P 12/02/16 AK WOROJA,001/001 KANISIUS WEGHO VINSENSIA E. BUNGA T. SD T.SD PETANI IRT
11 FREDERIK MBAKO P 09/09/16 AK MBOMBA,001/001 DONATUS BHAKI ANASTASIA WONGA T SD T.SD PETANI IRT
12 ALFRIDUS W. NGGAA L 21/04/15 AK WOROJA,001/002 LODOVIKUS MAGO MARIA A. EWO T. SD T.SD PETANI IRT
1 MARIA APRILIA BHARA P 24/04/16 AK NUARENGO,004/002 LUKAS JOKA SANTIANA BUNGA T.SD T. SD RANTAU IRT
2 GILBERTUS ROI DONDA L 16/02/16 AK NUARENGO,005/002 FEKI SANANA SENGE (ALM)MARIA S. MARIATY SMP IRT
3 IGNATIUS M LADA L 17/10/15 CUCU MAUMUNDA,OO9/003 VITALIS LADA PAULINA MINDA T SD T. SD PETANI PETANI
4 STEFANUS JOLSIN MENO L 04/10/15 AK NUARENGO,004/002 HANESIUS MABGO RENTIANA HALA T.SD T SD PETANI PETANI
5 REGINA NABILA RIBA P 07/09/16 AK MAUMUNDA,OO9/003 DOLDIMUS WADHI BERTALIMA REKU T.SD T SD RANTAU PETANI
6 MONIKA PUTRIANA TEO ALI P 27/08/15 AK NUARENGO,006/002 SATRIANUS POCE DJATA LUDGARDIS JA SMP SMP RANTAU IRT
7 ANGELUS ALNINO BOJE L 25/07/16 AK MAUMUNDA,OO9/003 PETRUS A. PENDO SUSI SUSANTI GILI S1 D3 KARY.SWAST BIDAN
8 TEODORUS G ORA L 19/04/16 AK MAUMUNDA,OO9/003 LAMBERTUS LANDOARDUS AGATA MBULU SMP SMA SOPIR IRT
9 EMANUEL AFREN SOKA L 22/12/15 AK NUARENGO,004/002 SIPRIANUS SINA MARIA IRI SMP SMP RANTAU IRT
10 ALFONSIUS SEKO L 23/03/16 AK NUARENGO,004/002 SILVESTER WARA KRISTINA DHUKA SMP SD PETANI IRT
11 PLATONIA A. WENDE P 04/04/16 AK MAUPOTU,008/003 PILIPUS DHAJO SRIYANTI W. ISWANTI SMA SMP PETANI IRT
12 YOHANES SENE L 13/03/16 AK NUARENGO,004/002 EGIDIUS SEKE KATARINA NONA T. SD T. SD PETANI IRT
13 UBALDUS DJUMA L 16/05/16 AK NUARENGO,004/002 MIKAEL DATO YULIANA MINDA T.SD T SD RANTAU IRT
14 KATARINA WUNU P 02/12/15 A.A NAGANAI,001/001 PETRUS LANGGA ELISABET GILI T.SMP SMA PETANI PNS
15 STEVANIA BERGITA EMAN P 01/12/15 PONAAN NUARENGO,006/001 EMANUEL RETU EMILIA PANO SMP SMA RANTAU RANTAU
16 MARIA REFINA P 24/02/16 AK AEBA,I,10/003 YOHANES GAZE ANGELBERTA BARA T. SD SLTP PETANI IRT
17 SAMUEL WAWO DENGE L 02/11/15 AK NUARENGO,006/002 BONEFASIUS DATO DENGE YOVITA TUE T. SD T SD PETANI IRT
18 AMBROSIUS R. ZANDE L 09/01/16 AK MAUMUNDA,OO9/003 NIKOMEDES EMA RESTIANA EWO TT. SD SMA PETANI IRT
19 AGUSTINO EDWAR LEI DO L 06/08/16 AK KOMBAKUA,003/001 ADRIANUS WENGGO FRANSISKA MOI T SD SMP RANTAU IRT
20 OKTAVIANUS MARIO PANI L 07/10/15 AK NUARENGO,005/002 BENEDIKTUS MANGO TURU SANTIANA WADA SLTA SMP PETANI IRT
21 MARIA ERINA MITA P 03/02/16 AK NUARENGO,005/002 FERISIUS MANGO NINVI ARYANTI T SD T SD PETANI IRT
22 YOHANES MANGO WARO L 23/10/15 AK NAGANAI, 002/001 YOHANES PARHE MARIA .M MBENU S1 D3 GURU PNS
23 PUTRIANA RAGHA P 04/05/14 CUCU NUARENGO,005/002 FERIANUS WENTI YULIANA TERE T.SD T.SD RANTAU RANTAU
24 DIONISIUS GAGA L 01/07/15 PONAAN NUARENGO,005/002 ADRIANUS KIRHA ELISABET GAMBE T. SMP SD CS IRT
25 EFARON S. R. B L 22/03/16 CUCU NAGANAI,001/001 PETRUS POTE PETRONELA POTE T SD T. SD PETANI PETANI
26 MARIA BELVANIA RIA P 20/04/16 AK NAGANAI,001/001 FRANSISKUS TUNGGA FILDEFONSA MBENGU T.SD T. SD PETANI PETANI