PUSKESMAS :

KABUPATEN :
JML SD :
JML SD DIJARING :
TAHUN :

PESERTA DIDIK SD
SEKOLAH
NO DASAR JUMLAH PESERTA DIDIK JUMLAH DIJARING
(SD)
L P TOTAL L P TOTAL %
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 0 0 #DIV/0!
2 0 0 #DIV/0!
3 0 0 #DIV/0!
4 0 0 #DIV/0!
5 0 0 #DIV/0!
6 0 0 #DIV/0!
7 0 0 #DIV/0!
8 0 0 #DIV/0!
9 0 0 #DIV/0!
10 0 0 #DIV/0!
11 0 0 #DIV/0!
12 0 0 #DIV/0!
13 0 0 #DIV/0!
14 0 0 #DIV/0!
15 0 0 #DIV/0!
16 0 0 #DIV/0!
17 0 0 #DIV/0!
18 0 0 #DIV/0!
19 0 0 #DIV/0!
20 0 0 #DIV/0!
21 0 0 #DIV/0!

TOTAL - - - - - - #DIV/0!

MENGETAHUI
KEPALA UPT. PUSKESMAS ……………..
………………………………………….
 FORM

PENILAIAN STATUS GIZI

Rsiko Anemi
Stunting
SK K N G O
(TB/U) L P TOTAL

10 11 12 13 14 15 16 17 18

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 FORM REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN PENJARINGAN KESEHATAN
KELAS …. SD
TAHUN 2022

HASIL PENJARINGAN KESEHATAN

MATA/PENGLIHATAN TELINGA/PENDENGARAN
HIPERTENSI KARIES
Kelainan Low Buta Kaca Gangguan
Infeksi Serumen
Refraksi Vision Warna Mata Pendengaran
19 20 21 22 23 24 25 26 27

0 0 0 0 0 0 0 0 0
SEHATAN

GGN MENTAL EMOSIONAL MODALITAS BELAJAR

I
ET
AL
IO

T
E C H P Pr Total

ES
SU
D

K IN
AU

VI

K
28 29 30 31 32 33 34 35 36

0 0 0 0 0 0 0 0 0

……………………………., …………………….. 2022

Pengelola UKS Puskesmas
…………………………………………
 PEMBERIAN

IMUNISASI
DIRUJUK
KEBUGARAN OBAT
PENGGUNAAN JASMANI PEMBERIAN
CACING KIE
I

ALAT BANTU TTD

ET
AL

*Daerah
T
ES
U

BAIK KRG
K IN

Tertentu
K

37 38 39 40 41 42 43 44

0 0 0 0 0 0 0 0

……………., …………………….. 2022

ngelola UKS Puskesmas
…………………………………
 Peserta
Yang
Memiliki
Buku Rapor
Kesehatan
45

0
PUSKESMAS :
KABUPATEN :
JML MI :
JML MI DIJARING :
TAHUN :

PESERTA DIDIK MI
MADRASAH
NO IBTIDAIYA JUMLAH PESERTA DIDIK JUMLAH DIJARING
H (MI)
L P TOTAL L P TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8

1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
10 0 0
11 0 0
12 0 0
13 0 0
14 0 0
15 0 0
16 0 0
17 0 0
18 0 0
19 0 0
20 0 0
21 0 0

TOTAL - - - - - -

MENGETAHUI
KEPALA UPT. PUSKESMAS ……………..
………………………………………….
 PENILAIAN STATUS GIZI
Rsiko Anemi
DIJARING Stunting
SK K N G O
(TB/U) L P TOTAL
%
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0 0

…..
….
 FORM REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN PENJARINGAN KESEHATAN
KELAS …. MI
TAHUN 2022

HASIL PENJARINGAN KESEHATAN

MATA/PENGLIHATAN TELINGA/PENDENGARAN
HIPERTENSI KARIES
Kelainan Low Buta Kaca Gangguan
Infeksi Serumen
Refraksi Vision Warna Mata Pendengaran
19 20 21 22 23 24 25 26 27

0 0 0 0 0 0 0 0 0
EHATAN

GGN MENTAL EMOSIONAL MODALITAS BELAJAR

T
IK ES
AL
IO
E C H P Pr Total

ET IN
SU
D
AU

K
VI
28 29 30 31 32 33 34 35 36

0 0 0 0 0 0 0 0 0

……………………………., …………………….. 2022

Pengelola UKS Puskesmas
…………………………………………
 PEMBERIAN

IMUNISA
DIRUJUK
KEBUGARAN OBAT
PENGGUNAAN JASMANI PEMBERIAN

SI
CACING KIE
ALAT BANTU TTD
T
AL

IK ES

*Daerah
ET IN

BAIK KRG
K

Tertentu
37 38 39 40 41 42 43 44

0 0 0 0 0 0 0 0

…………., …………………….. 2022

gelola UKS Puskesmas
…………………………………
 Peserta
Yang
Memiliki
Buku Rapor
Kesehatan
45

0
PUSKESMAS :
KABUPATEN :
JML SMP :
JML SMP DIJARING :
TAHUN :

SEKOLAH PESERTA DIDIK SMP

MENENGAH
NO JUMLAH PESERTA DIDIK JUMLAH DIJARING
PERTAMA
(SMP) L P TOTAL L P TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8

1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
10 0 0
11 0 0
12 0 0
13 0 0
14 0 0
15 0 0
16 0 0
17 0 0
18 0 0
19 0 0
20 0 0
21 0 0

TOTAL - - - - - -

MENGETAHUI
KEPALA UPT. PUSKESMAS ……………..
………………………………………….
 PENILAIAN STATUS GIZI
Rsiko Anemi
DIJARING Stunting
SK K N G O
(TB/U) L P TOTAL
%
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0 0

…..
….
 FORM REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN PENJARINGAN KESEHATAN
KELAS …. SMP
TAHUN 2022

HASIL PENJARINGAN KESEHATAN

MATA/PENGLIHATAN TELINGA/PENDENGARAN
HIPERTENSI KARIES
Kelainan Low Buta Kaca Gangguan
Infeksi Serumen
Refraksi Vision Warna Mata Pendengaran
19 20 21 22 23 24 25 26 27

0 0 0 0 0 0 0 0 0
EHATAN

GGN MENTAL EMOSIONAL MODALITAS BELAJAR

T
IK ES
AL
IO
E C H P Pr Total

ET IN
SU
D
AU

K
VI
28 29 30 31 32 33 34 35 36

0 0 0 0 0 0 0 0 0

……………………………., …………………….. 2022

Pengelola UKS Puskesmas
…………………………………………
 PEMBERIAN

IMUNISA
DIRUJUK
KEBUGARAN OBAT
PENGGUNAAN JASMANI PEMBERIAN

SI
CACING KIE
ALAT BANTU TTD
T
IK ES
AL

*Daerah
ET IN

BAIK KRG
K

Tertentu
37 38 39 40 41 42 43 44

0 0 0 0 0 0 0 0

…………., …………………….. 2022

gelola UKS Puskesmas
…………………………………
 Peserta
Yang
Memiliki
Buku Rapor
Kesehatan
45

0
PUSKESMAS :
KABUPATEN :
JML SMA/SMK :
JML SMA/SMK
:
DIJARING
TAHUN :

PESERTA DIDIK SMA/SMK

NO SMA / SMK JUMLAH PESERTA DIDIK JUMLAH DIJARING

L P TOTAL L P TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8

1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
10 0 0
11 0 0
12 0 0
13 0 0
14 0 0
15 0 0
16 0 0
17 0 0
18 0 0
19 0 0
20 0 0
21 0 0

TOTAL - - - - - -

MENGETAHUI
KEPALA UPT. PUSKESMAS ……………..
………………………………………….
K PENILAIAN STATUS GIZI
Rsiko Anemi
DIJARING Stunting
SK K N G O
(TB/U) L P TOTAL
%
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0 0

…..
….
 FORM REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN PENJARINGAN KESEHATAN
KELAS …. SMA/SMK
TAHUN 2022

HASIL PENJARINGAN KESEHATAN

MATA/PENGLIHATAN TELINGA/PENDENGARAN
HIPERTENSI KARIES
Kelainan Low Buta Kaca Gangguan
Infeksi Serumen
Refraksi Vision Warna Mata Pendengaran
19 20 21 22 23 24 25 26 27

0 0 0 0 0 0 0 0 0
EHATAN

GGN MENTAL EMOSIONAL MODALITAS BELAJAR

T
IK ES
AL
IO
E C H P Pr Total

ET IN
SU
D
AU

K
VI
28 29 30 31 32 33 34 35 36

0 0 0 0 0 0 0 0 0

……………………………., …………………….. 2022

Pengelola UKS Puskesmas
…………………………………………
 PEMBERIAN

IMUNISA
DIRUJUK
KEBUGARAN OBAT
PENGGUNAAN JASMANI PEMBERIAN

SI
CACING KIE
ALAT BANTU TTD
T
IK ES
AL

*Daerah
ET IN

BAIK KRG
K

Tertentu
37 38 39 40 41 42 43 44

0 0 0 0 0 0 0 0

…………., …………………….. 2022

gelola UKS Puskesmas
…………………………………
 Peserta
Yang
Memiliki
Buku Rapor
Kesehatan
45

0
PUSKESMAS :
KABUPATEN :
JML SMA/SMK :
JML SMA/SMK
:
DIJARING
TAHUN :

PESERTA DIDIK SMA/SMK

NO SMA / SMK JUMLAH PESERTA DIDIK JUMLAH DIJARING

L P TOTAL L P TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8

1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
10 0 0
11 0 0
12 0 0
13 0 0
14 0 0
15 0 0
16 0 0
17 0 0
18 0 0
19 0 0
20 0 0
21 0 0

TOTAL - - - - - -

MENGETAHUI
KEPALA UPT. PUSKESMAS ……………..
………………………………………….
K PENILAIAN STATUS GIZI
Rsiko Anemi
DIJARING Stunting
SK K N G O
(TB/U) L P TOTAL
%
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0 0

…..
….
 FORM REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN PENJARINGAN KESEHATAN
KELAS …. SMA/SMK
TAHUN 2022

HASIL PENJARINGAN KESEHATAN

MATA/PENGLIHATAN TELINGA/PENDENGARAN
HIPERTENSI KARIES
Kelainan Low Buta Kaca Gangguan
Infeksi Serumen
Refraksi Vision Warna Mata Pendengaran
19 20 21 22 23 24 25 26 27

0 0 0 0 0 0 0 0 0
EHATAN

GGN MENTAL EMOSIONAL MODALITAS BELAJAR

T
AL

IK ES
IO
E C H P Pr Total

ET IN
SU
D
AU

K
VI
28 29 30 31 32 33 34 35 36

0 0 0 0 0 0 0 0 0

……………………………., …………………….. 2022

Pengelola UKS Puskesmas
…………………………………………
 PEMBERIAN

IMUNISA
DIRUJUK
KEBUGARAN OBAT
PENGGUNAAN JASMANI PEMBERIAN

SI
CACING KIE
ALAT BANTU TTD
T
AL

IK ES

*Daerah
ET IN

BAIK KRG
K

Tertentu
37 38 39 40 41 42 43 44

0 0 0 0 0 0 0 0

…………., …………………….. 2022

gelola UKS Puskesmas
…………………………………
 Peserta
Yang
Memiliki
Buku Rapor
Kesehatan
45

0
PUSKESMAS :
KABUPATEN :
JML MA :
JML MA DIJARING :
TAHUN :

PESERTA DIDIK MA
MADRASAH
NO JUMLAH PESERTA DIDIK JUMLAH DIJARING
ALIYAH (MA)
L P TOTAL L P TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8

1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
10 0 0
11 0 0
12 0 0
13 0 0
14 0 0
15 0 0
16 0 0
17 0 0
18 0 0
19 0 0
20 0 0
21 0 0

TOTAL - - - - - -

MENGETAHUI
KEPALA UPT. PUSKESMAS ……………..
………………………………………….
 PENILAIAN STATUS GIZI
Rsiko Anemi
DIJARING Stunting
SK K N G O
(TB/U) L P TOTAL
%
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0 0

…..
….
 FORM REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN PENJARINGAN KESEHATAN
KELAS …. MA
TAHUN 2022

HASIL PENJARINGAN KESEHATAN

MATA/PENGLIHATAN TELINGA/PENDENGARAN
HIPERTENSI KARIES
Kelainan Low Buta Kaca Gangguan
Infeksi Serumen
Refraksi Vision Warna Mata Pendengaran
19 20 21 22 23 24 25 26 27

0 0 0 0 0 0 0 0 0
EHATAN

GGN MENTAL EMOSIONAL MODALITAS BELAJAR

T
AL

IK ES
IO
E C H P Pr Total

ET IN
SU
D
AU

K
VI
28 29 30 31 32 33 34 35 36

0 0 0 0 0 0 0 0 0

……………………………., …………………….. 2022

Pengelola UKS Puskesmas
…………………………………………
 PEMBERIAN

IMUNISA
DIRUJUK
KEBUGARAN OBAT
PENGGUNAAN JASMANI PEMBERIAN

SI
CACING KIE
ALAT BANTU TTD
T
AL

IK ES

*Daerah
ET IN

BAIK KRG
K

Tertentu
37 38 39 40 41 42 43 44

0 0 0 0 0 0 0 0

…………., …………………….. 2022

gelola UKS Puskesmas
…………………………………
 Peserta
Yang
Memiliki
Buku Rapor
Kesehatan
45

0
PUSKESMAS :
KABUPATEN :

JML
:
PANTI/LPKA/LPKS/DLL
JML
:
PANTI/LPKA/LPKS/DLL
TAHUN :

PESERTA PANTI/LPKA/LPKS/DLL
PANTI/LPKA/ JUMLAH PESERTA JUMLAH DIJARING
NO
LPKS/DLL
L P TOTAL L P TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8

1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
10 0 0
11 0 0
12 0 0
13 0 0
14 0 0
15 0 0
16 0 0
17 0 0
18 0 0
19 0 0
20 0 0
21 0 0

TOTAL - - - - - -

MENGETAHUI
KEPALA UPT. PUSKESMAS ……………..
………………………………………….
/DLL PENILAIAN STATUS GIZI
Rsiko Anemi
DIJARING Stunting
SK K N G O
(TB/U) L P
%
9 10 11 12 13 14 15 16 17

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0

..
….
 FORM REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN PENJARINGAN KESEHATAN
TAHUN 2022

HASIL PENJARINGAN KESEHATAN

Rsiko Anemi
MATA/PENGLIHATAN TELINGA/PENDENGARAN
HIPERTENSI KARIES
Kelainan Low Buta Kaca
TOTAL Infeksi Serumen
Refraksi Vision Warna Mata
18 19 20 21 22 23 24 25 26

0 0 0 0 0 0 0 0 0
INGAN KESEHATAN

HATAN
GGN MENTAL EMOSIONAL MODALITAS BELAJAR
NGA/PENDENGARAN
Gangguan

T
AL

IK ES
IO
E C H P Pr Total

ET IN
SU
D
Pendengaran

AU

K
VI
27 28 29 30 31 32 33 34 35

0 0 0 0 0 0 0 0 0

……………………………., ……………
Pengelola UKS Puskes
………………………………
 PEMBERIAN

IMUNISA
DIRUJUK
ALITAS BELAJAR KEBUGARAN OBAT
PENGGUNAAN JASMANI PEMBERIAN

SI
CACING
ALAT BANTU TTD
T
AL

IK ES
O

*Daerah
ET IN
SU

BAIK KRG
K
VI

36 37 38 39 40 41 42
Tertentu
43

0 0 0 0 0 0 0 0

…………………………., …………………….. 2022

Pengelola UKS Puskesmas
…………………………………………
 Peserta
Yang
KIE Memiliki
Buku Rapor
44
Kesehatan
45

0 0