REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK DI KABUPATEN PESISIR BARAT TAHUN 2022

PUSKESMAS : Karya Penggawa

TINGKATAN SEKOLAH : SMA/MA
TAHUN AJARAN 2022/2023
Jumlah Peserta Didik yang jumlah siswa Penilaian St
Jumlah Jumlah Jumlah Peserta Didik
Ketersediaan Jumlah Total di jaring bulan ini Persentase yang di
Kader Siswa yang Jumlah Jumlah
No Nama Sekolah UKS Siswa Kelas Persentase % % Imunisasi Sangat
Kesehatan sudah di Kurus
(ada/tidak) 10 -12 covid-19
Sekolah jaring 1x/th Kurus
L P L P (Komuliatif)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 SMA 1 KARYA PENGGAWA ada 0 72 20 360 51 21 72 0 0 0 #DIV/0! 3
2 MA NIDAUL ISLAM ada 0 40 14 285.714286 3 11 14 0 0 0 #DIV/0! 2
3 #DIV/0! #DIV/0!
4 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
5 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
6 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
7 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
8 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
9 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
10 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
11 #DIV/0!
12 #DIV/0!
13 #DIV/0!
TOTAL 0 0 112 34 329.411765 54 32 14 #DIV/0! 0 0 5

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola Program UKS
Karya Penggawa

(_____Ns.Rumiyati,S.Kep_____________________)
 TAHUN AJARAN :2022/2023

Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran

Risiko Anemia (Conjungtiva Gigi dan Gusi Risiko berhub Gang guan Gangguan Mental Emosional
pucat) Gang guan dg gaya Kes. Repro
TB/U Kelainan
Gemuk Obesitas Low Vision Buta warna Kaca Mata Infeksi Seru men Pen hidup duksi
(Stunting) Refraksi
L P Karies dengaran E C H

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
0 0 0 3 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
0 0 0 2 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0
 c

Modalitas Belajar (intelegensia) Dominasi otak

Gangguan Mental Emosional Kebu garan Jasmani
Penggunaan
Otak Kiri Dirujuk
Audio Visual Kines tetik Otak Kiri Otak Kanan Alat Bantu
Kanan Baik + baik Kurang + kurang
P Pr Cukup
sekali sekali
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
0 0 0 0 0 0 0 0 72 0
0 0 0 0 0 0 0 0 14 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 86 0 0

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Karya Penggawa

(___________dr.Yusuf Firmansyah_____________)
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK DI KABUPATEN PESISIR BARAT TAHUN 2022

PUSKESMAS : Karya Penggawa

TINGKATAN SEKOLAH : SMP/MTS
TAHUN AJARAN 2022/2023
Jumlah Peserta Didik yang jumlah siswa Penilaian Statu
Jumlah Jumlah Jumlah Peserta Didik
Ketersediaan Jumlah Total di jaring bulan ini Persentase yang di
Kader Siswa yang Jumlah Jumlah
No Nama Sekolah UKS Siswa Kelas Persentase % % Imunisasi
Kesehatan sudah di SK K
(ada/tidak) 7-9 covid-19
Sekolah jaring 1x/th
L P L P (Komuliatif)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 SMPN 18 KRUI ada 15 265 82 323.170732 51 31 82 0 #DIV/0! 3
2 MTS NIDAUL ISLAM ada 0 124 57 217.54386 30 27 57 0 #DIV/0! 1
3 MTS DARUSSALAM tidak ada 0 36 14 257.142857 3 11 14 0 #DIV/0! 1
4 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
5 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
6 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
7 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
8 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
9 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
10 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

TOTAL 0 15 425 153 277.777778 84 69 71 #DIV/0! 0 0 5

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola Program UKS

Ns.Rumiyati,S.kep
 TAHUN AJARAN :2022/2023

Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran

Gigi dan Gusi Risiko berhub Gang guan Gangguan Mental Emosional
Risiko Anemia Gang guan dg gaya Kes. Repro
TB/U Kelainan
G O Low Vision Buta warna Kaca Mata Infeksi Seru men Pen hidup duksi
(Stunting) Refraksi
L P Karies dengaran E C H

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
3 10 0 0 0
8 0 0 0
3

0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 21 0 0 0 0 0 0
 c

Modalitas Belajar Dominasi otak

Gangguan Mental Emosional Kebu garan Jasmani
Penggunaan
Otak Kiri Dirujuk
Audio Visual Kines tetik Otak Kiri Otak Kanan Alat Bantu
Kanan Baik + baik Kurang + kurang
P Pr Cukup
sekali sekali
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
6 6 5 5 82 0
3 2 2 4 57 0

0 0 9 8 0 7 9 0 0 0 139 0 0

Mengetahui
Kepala puskesmas Karya Penggawa

(_______dr.Yusuf_Firmansyah__________________)
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK DI KABUPATEN

PUSKESMAS :KARYA PENGGAWA

TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI/SLB
TAHUN AJARAN :2022/2023
Jumlah Jumlah Peserta Didik yang jumlah siswa Penila
Ketersediaan Jumlah Total Jumlah Peserta Didik yang di
Jumlah Siswa yang Jumlah di jaring bulan ini Jumlah Persentase %
No Nama Sekolah UKS Siswa Kelas Persentase % Imunisasi
Dokter Kecil sudah di SK
(ada/tidak) 1-6 covid-19
jaring 1x/th L P L P (Komuliatif)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 SDN 79 KRUI Ada 0 136 25 544 70 66 136 14 11 25 54400.0%
2 SDN 80 KRUI ada 0 123 20 615 65 58 123 7 13 20 61500.0%
3 SDN 81 KRUI ada 0 199 32 621.875 100 99 199 15 17 32 62187.5%
4 SDN 82 KRUI ada 10 185 31 596.774193548 102 83 185 16 15 31 59677.4%
5 SDN 83 KRUI ada 0 163 20 815 77 86 163 12 8 20 81500.0%
6 SDN 84 KRUI Tidak ada 0 102 19 536.842105263 51 51 102 11 8 19 53684.2%
7 SDN 85 KRUI ada 0 145 21 690.476190476 70 75 145 9 12 21 69047.6%
8 SDN 86 KRUI ada 0 122 14 871.428571429 60 62 122 9 5 14 87142.9%
9 SDN 87 KRUI ada 0 196 29 675.862068966 101 95 196 18 11 29 67586.2%
10 SDN 88 KRUI ada 0 136 18 755.555555556 79 57 136 10 8 18 75555.6%
11 SDN 89 KRUI ada 0 103 15 686.666666667 47 56 103 5 10 15 3000.0%
12 SDN 90 KRUI Tidak ada 0 28 4 700 14 14 28 0 4 4 800.0%

TOTAL 0 10 1638 248 660.483870968 836 802 1638 677481.4% 0 0

Tempat, Tanggal__31 Agustus 2022__________________

Pengelola Program UKS UPT.Karya Penggawa

(___Ns.Rumiyati,S.Kep_______________________)
 TAHUN AJARAN : 2022/2023

Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran

Gigi dan Gusi Risiko berhub Gang guan Gangguan Mental Emosional
Risiko Anemia Gang guan dg gaya Kes. Repro
TB/U Kelainan
K G O Low Vision Buta warna Kaca Mata Infeksi Seru men Pen hidup duksi
(Stunting) L P Karies Refraksi E C
dengaran

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
1 0 0 12 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0
3 3 0 0 15 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 9 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 7 0 0 0 0 0 0 0 0
3 3 0 12 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0
2 1 0 0 11 0 0 0 0 0 0 0 0
1 2 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 7 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 9 0 0 0 0 0 0 0 0

12 12 0 0 0 0 113 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 c

Modalitas Belajar Dominasi otak

Gangguan Mental Emosional Kebu garan Jasmani
Penggunaan
Otak Kiri Dirujuk
Audio Visual Kines tetik Otak Kiri Otak Kanan Alat Bantu
Kanan Baik + baik Kurang + kurang
H P Pr Cukup
sekali sekali
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
15 10 25 0
4 2 1 6 4 20 0
6 6 2 6 9 3 32 0
2 3 2 11 11 2 31 0
6 5 4 5 20 0
3 2 5 6 3 19 0
5 4 9 3 21 0
2 2 1 4 4 1 14 0
6 8 7 8 29 0
1 3 1 6 6 1 18 0
4 3 3 5 15 0
2 2 4 0

0 0 0 56 50 7 61 61 10 0 0 248 0 0

Mengetahui
Kepala puskesmas

(___________dr.Yusuf Firmansyah______________)
Rekapitulasi Distribusi Buku Rapor Kesehatan Anak Sekolah di Kabupaten Pesisir Barat Tahun 2022
Puskesmas : Karya Penggawa

Jumlah Peserta Didik

Jumlah Peserta Didik yang memiliki Buku Rapor Persentase
No Nama Sekolah Jumlah Kesehatan Jumlah
%
L P L P

1 SDN 82 KRUI 102 83 185 15 15 30 61666.7%

2 SMPN 18 KRUI 136 129 265 30 88333.3%
3 0 0 #DIV/0!
4 0 0 #DIV/0!
5 0 0 #DIV/0!
6 0 0 #DIV/0!
7 0 0 #DIV/0!
8 0 0 #DIV/0!
9 0 0 #DIV/0!
10 0 0 #DIV/0!
11 0 0 #DIV/0!
12 0 0 #DIV/0!
TOTAL 238 212 450 #DIV/0!
Penyuluhan Jumlah Jumlah siswa dirujuk ke
Jumlah
yang Rematri puskesmas
Siswa Sakit
diberikan dapat TTD
di UKS
bulan ini (usia >12th)
Jumlah Keterangan
6 0
15 1
0

0 0 21 1 0

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola Program UKS

(__________________________)
o P E M E R IN T A H K A B U P A T E N P E S IS IR B A R A T
D IN A S K E S E H A T A N P E S IS IR B A R A T
U P T D P U S K E S M A S R A W A T IN A P B IH A
Jl.Gunung Sari Biha, Kecamatan Pesisir Selatan 34875

F O R M U L IR P E R S E T U J U A N P E N JA R IN G A N K E S E H AT A N U N T U K
O R A N G T U A /W A LI
CONTOH
O ran g Tua / W ali yang terhorm at,
D alam ra ngka peningkatan keseha tan anak usia sekolah di Indone sia, Kem en terian K esehata n
bekerjasam a dengan Kem enterian Pendidikan dan Ke budayaan, K em enterian A gam a dan K em enterian
D alam N egeri (P eraturan Bersam a 4 M enteri Te ntang P em b inaan dan Pe ngem bangan U KS /M )
m elaksana kan ke giatan penjaringan kesehatan/ p em eriksaan kesehatan gratis untuk peserta didik di tiap
tingkat kelas pad a S D /M I, SM P/M Ts seta SM A /SM K /M A /M A K. Keg iatan ini akan d ilaksanakan secara
rutin 1 (satu ) kali selam a per Ta hun A jaran, TA N PA D IPU N G U T B IAYA . Keg iatan in i bertujuan untuk
m endeteksi adanya risiko ke sehatan yang dapat m em pengaruhi pro ses pem bela jaran siswa dan
m enindaklan juti risiko kesehatan yan g ditem ukan (saran bag i sekolah dan ora ng tua serta ruju kan).
Jenis pem eriksaan keseha tan yang diberikan sebagai berikut :
 Pem erik saan Statu s Gizi
 Pem erik saan K eb ersih an Diri
 Pem erik saan Tand a Vital (suhu tubu h , tek an an d arah , pern ap asan , denyut n ad i,
jantu ng d an p aru )
 Pem erik saan k eseh atan p eng lih atan
 Pem erik saan keseh atan pen dengaran
 Pem erik saan k eseh atan gigi dan m ulut
 Pem erik saan gaya h id up
 Pem erik saan k eb ugaran jasm an i
 Pem erik saan k eseh atan m en tal
 Pem erik saan k eseh atan In teleg en sia
 Pem erik saan k eseh atan reprodu ksi
P em eriksaan kesehatan akan dilaksanakan o leh Te naga Kesehatan d a r i U P T D P u s k e s m a s
Rawat In ap B ih a Kabupaten P esisir B arat dan Tim U KS /M
S ekolah.............................................................................................diban tu oleh Ka der Kesehatan
S ekolah/Do kter K ecil atau penyedia layanan kesehatan m asyarakat lainnya dapat m em bantu
pelaksanaan skrining tersebut. Pelaksanaan kegiatan in i aka n dipantau oleh D ina s Kesehatan
K abupaten Pesisir B arat, Provinsi Lam pun g dan Kem enterian K esehatan R I.

Apabila B apak/Ibu m enye tujui pela ksanaan pe m eriksaan keseha tan pada p eserta didik ini. M ohon
m ena ndatang ani Form ulir Ta nda Ta nga n P ersetujuan K esehatan U ntuk O rangtua /W a li (Te rlam pir)
sebagai bukti persetujuan penja ringan kese hatan .
pelaksanaan skrining tersebut. Pelaksanaan kegiatan in i aka n dipantau oleh D ina s Kesehatan
K abupaten Pesisir B arat, Provinsi Lam pun g dan Kem enterian K esehatan R I.

Apabila B apak/Ibu m enye tujui pela ksanaan pe m eriksaan keseha tan pada p eserta didik ini. M ohon
m ena ndatang ani Form ulir Ta nda Ta nga n P ersetujuan K esehatan U ntuk O rangtua /W a li (Te rlam pir)
sebagai bukti persetujuan penja ringan kese hatan .

Kepala UPTD Puskesm as Raw at Inap B iha

Septono, SKM, MM
NIP.19730907 199302 1 001
 SURAT PERNYATAAN
Persetujuan Orang Tua/Wali Pemeriksaan Kesehatan Peserta Didik

Saya Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini, Ayah/Ibu/Wali dari Siswa/i :

N UNTUK
Nama :
ONTOH
Jenis kelamin :

en terian K esehatan Tempat/Tanggal Lahir / Umur :

m a dan K em enterian
Asal Sekolah :
gem bangan U KS /M )
Kelas :
k peserta didik di tiap
d ilaksanakan secara
n in i bertujuan untuk Menyatakan Bahwa Saya Sudah Membaca dan Mengerti Penjelasan Formulir Pemeriksa
bela jaran siswa dan Kesehatan Bagi Peserta didik di sekolah, dan dalam hal ini menegaskan bahwa sa
serta rujukan). Menyetujui / Menolak* Pemeriksaan Kesehatan Peserta didik terhadap anak saya terse
yang dilaksanakan di Sekolah Oleh Petugas Kesehatan dari UPTD Puskesmas Rawat In
Biha beserta tim UKS sekolah.
Demikian Surat Pernyataan ini saya Buat Dengan Sebenar-benarnya.
n , denyut nad i,

Orang Tua / Wali

……………………………………..

PTD Puskesm as
Tim U KS /M
K ader Kesehatan
ya dapat m em bantu
e h D ina s Kesehatan

rta didik ini. M ohon

gtua /W a li (Te rlam pir)
e h D ina s Kesehatan

rta didik ini. M ohon

gtua /W a li (Te rlam pir)

s Raw at In ap B iha

M, MM
302 1 001
Peserta Didik

i:

san Formulir Pemeriksaan

menegaskan bahwa saya
hadap anak saya tersebut
D Puskesmas Rawat Inap

Tua / Wali

……………………..
 Daftar Penerima Buku Rapor Kesehatan Anak Sekolah
Kabupaten Pesisir Barat Tahun 2022

Puskesmas :Karya penggawa

Nama Sekolah : SDN 82 Krui

No. Nama Siwa/i Kelas Tanda Tangan

1 Alan firmansyah 1
2 Alisa Ramadani 2
3 Anggi Saputra 3
4 Apriyansyah 4
5 Arya Pirdana 5
6 Ayu nadhira 6
7 Chandra Winata 7
8 Choirul Anwar 8
9 Damara Najwa 9
10 Hamdan Lutfi 10
11 Naura Jauza 11
12 Hisya Laoni 12
13 Laura Juniska 13
14 Mulyani Anggraini 14
15 Muhammad Kenzo 15
16 Nurdaura 16
17 Rinza Sanjaya 17
18 Puspita Sari 18
19 Yayan Saputra 19
20 Zandi Arisma 20
21 Aulia sari 21
22 Citra Anggun Lestari 22
23 Dina Safitri 23
24 Firjinia Indri Rahayu 24
25 Meysa Aprilia 25
26 Alriydhi 26
27 Rafi Alfadilsh 27
28 Torez Fernando Bakasdo 28
29 Hesa Pratama 29
30 Rendi Alpino 30