LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

KAB/KOTA : PROVINSI :
TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI/SLB * *

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Jumlah Peserta
sasaran
Jumlah Didik SD/MI
Jumlah Peserta Didik Risiko
No Nama Puskesmas SD/MI yg yang di jaring
SD/MI SD/MI Risiko Ane Hi per Karies berhub
dijaring TB/U tensi Gang guan dg gaya
mia Kelainan Low Buta Kaca Seru
SK K G O (Stunti Infeksi Pen hidup
Refraksi Vision warna Mata men
ng) dengaran
L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 PERANAP 27 27 528 461 528 461 52 69 18 6 0 0 0 0 92 0 0 0 0 0 83 0 0
2 BATANG PERANAP 3 3 311 260 59 58 0 1 35 5 0 0 0 0 92 0 0 0 0 0 77 0 0
3 PKL.KASAI 33 33 717 595 648 542 3 6 0 6 0 0 0 0 535 5 0 0 0 0 140 1 0
4 KILAN
5 LUBUK KANDIS
6 SIBERIDA
7 POLAK PISANG 23 23 303 241 303 241 0 3 8 0 0 0 0 0 308 0 0 0 0 0 89 0 0
8 RAKIT KULIM
9 AIR MOLEK
10 LIRIK
11 SUNGAI LALA
12 SUNGAI PARIT
13 KULIM JAYA 15 15 282 225 258 220 359 48 7 1 0 0 0 0 409 0 0 0 1 0 316 0 0
14 PEKAN HERAN
15 SIPAYUNG
16 KAMBESKO
17 KUALA CENAKU
18 SENCANO JAYA
dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola Program UKS

(__________________________)
 TAHUN AJARAN :

ingan Kesehatan
Jumlah
Modalitas Belajar Pem
peserta
berian
Gang didik Strata UKS
Gangguan Mental Emosional Penggu Kebu Pem Obat
guan Imuni memiliki
naan garan berian Cacing KIE
Kes. Dirujuk sasi TTD *dae
Buku
Alat Jas Rapor
Repro Kines rah ter
Audio Visual Bantu mani Kese
duksi tetik tentu
hatan
E C H P Pr M S O P

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 989 0 989 0 989 0 0 27 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 92 0 117 0 0 0 0 3 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1190 6 992 0 1190 0 0 0 33 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 506 0 0 0 0 0 0 23

0 0 0 0 0 0 479 479 0 0 478 0 0 0 481 0 0 15

Mengetahui
Kepala Dinas Kab/Kota

(__________________________)
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

KAB/KOTA : PROVINSI : TAHUN AJARAN

TINGKATAN SEKOLAH : SMP/MTS/SLB *

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah Jumlah
sasaran Peserta Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Jumlah Jumlah Peserta Didik SMP/ Gang
Didik MTs yang di Risiko Gangguan Mental Emosional
No Nama Puskesmas SMP/ SMP/ MTs guan
Risiko Ane Hi per Karies berhub
MTs yg dijaring SMP/ MTs jaring
TB/U tensi Gang guan dg gaya
Kes.
mia Kelainan Low Buta Kaca Seru Repro
SK K G O (Stunti Infeksi Pen hidup
Refraksi Vision warna Mata men duksi
ng) dengaran
L P L P L P E

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola Program UKS

(__________________________)
 TAHUN AJARAN :

atan
Jumlah
Pem
Modalitas Belajar peserta
berian
didik Strata UKS
Gangguan Mental Emosional Penggu Kebu Pem Obat
Imuni memiliki
naan garan berian Cacing KIE
Dirujuk sasi TTD *dae
Buku
Alat Jas Rapor
Kines Bantu mani rah ter
Audio Visual Kese
tetik tentu
hatan
C H P Pr M S O P

28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

Mengetahui
Kepala Dinas Kab/Kota

(__________________________)
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

KAB/KOTA : PROVINSI : TAHUN AJARAN

TINGKATAN SEKOLAH : SMA/SMK/MA/SLB * *

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah Jumlah
sasaran Peserta Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Jumlah Jumlah Peserta Didik
Didik SMA/SMK / Gang
SMA SMA/SMK / Risiko Gangguan Mental Emosional
No Nama Puskesmas SMA/SMK MA yang di guan
/SMK MA yg Risiko Ane Hi per Karies berhub
Kes.
/MA dijaring /MA jaring TB/U mia tensi Gang guan dg gaya Repro
Kelainan Low Buta Kaca Seru hidup
SK K G O (Stunt Infeksi Pen duksi
Refraksi Vision warna Mata men
ing) dengaran
L P L P L P E

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola Program UKS

(__________________________)
 TAHUN AJARAN :

atan
Jumlah
Modalitas Belajar Pem
peserta
berian
didik Strata UKS
Gangguan Mental Emosional Penggu Kebu Pem Obat
Imuni memiliki
naan garan berian Cacing KIE
Dirujuk sasi TTD *dae
Buku
Alat Jas Rapor
Kines Bantu mani rah ter
Audio Visual Kese
tetik tentu
hatan
C H P Pr M S O P

28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

Mengetahui
Kepala Dinas Kab/Kota

(__________________________)
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

NAMA PUSKESMAS : KAB/KOTA : PROVINSI : TAHUN AJARAN

TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI *

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah Peserta Didik SD/MI
Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Gang
Risiko
No Nama Sekolah Jml Risiko Ane Hi per guan
Yang di jaring berhub
sasaran mia Karies Kes
TB/U tensi Gang guan dg gaya
Kelainan Low Buta Kaca Seru repro
SK K G O (Stunti Infeksi Pen hidup
Refraksi Vision warna Mata men duksi
L P L P Jml ng) L P dengaran

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS
(__________________________)
 TAHUN AJARAN :

sehatan
Jumlah
Pem
Modalitas Belajar peserta
berian
Kebugaran didik
Gangguan Mental Emosional Pem Obat
Penggu Jasmani Imuni memiliki Strata
berian Cacing KIE
naan Alat Dirujuk sasi Buku UKS
TTD *dae
Kines Bantu Rapor
Audio Visual rah ter
tetik Kese
tentu
E C H P Pr Baik Kurang hatan

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

Mengetahui
Kepala Puskesmas
(__________________________)
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

NAMA PUSKESMAS : KAB/KOTA : PROVINSI : TAHUN AJARAN

TINGKATAN SEKOLAH : SMP/MTS/SLB *

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah Peserta Didik SMP/MTs
Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Gang
Risiko
No Nama Sekolah Jml Risiko Ane Hi per guan
Yang di jaring berhub
sasaran mia Karies Kes
TB/U tensi Gang guan dg gaya
Kelainan Low Buta Kaca Seru repro
SK K G O (Stunti Infeksi Pen hidup
Refraksi Vision warna Mata men duksi
L P L P Jml ng) L P dengaran

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS
(__________________________)
 TAHUN AJARAN :

sehatan
Jumlah
Pem
Modalitas Belajar peserta
berian
Kebugaran didik
Gangguan Mental Emosional Pem Obat
Penggu Jasmani Imuni memiliki Strata
berian Cacing KIE
naan Alat Dirujuk sasi Buku UKS
TTD *dae
Kines Bantu Rapor
Audio Visual rah ter
tetik Kese
tentu
E C H P Pr Baik Kurang hatan

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

Mengetahui
Kepala Puskesmas
(__________________________)
REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

NAMA PUSKESMAS : KAB/KOTA : PROVINSI : TAHUN AJARAN

TINGKATAN SEKOLAH : SMA/SMK/MA/SLB

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah Peserta Didik
SMA/SMK/MA Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Gang
Risiko
No Nama Sekolah Jml Risiko guan
Yang di jaring Hi per berhub
sasaran Anemia Karies Kes
TB/U tensi Gang guan dg gaya
Kelainan Low Buta Kaca Seru repro
SK K G O (Stunti Infeksi Pen hidup
Refraksi Vision warna Mata men duksi
L P L P Jml ng) L P dengaran

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS
(__________________________)
 TAHUN AJARAN :

sehatan
Jumlah
Pem
Modalitas Belajar peserta
berian
Kebugaran didik
Gangguan Mental Emosional Pem Obat
Penggu Jasmani Imuni memiliki Strata
berian Cacing KIE
naan Alat Dirujuk sasi Buku UKS
TTD *dae
Kines Bantu Rapor
Audio Visual rah ter
tetik Kese
tentu
E C H P Pr Baik Kurang hatan

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

Mengetahui
Kepala Puskesmas
(__________________________)
REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH
NAMA SEKOLAH : TAHUN :
KELAS:
Hasil Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala
Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi
Jns Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Jenis Dis
No Nama Klm Bdn Bdn darah Kln Masalah Imunis Buta
abilitas Sta TB/U Gigi dan Gusi Ganggua
(L/P) asi Risiko Ram Rongga Warna
tus (stunti Kulit Kuku Infeksi n Peng Infeksi Seru men
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia but Mulut Karies Masalah (SMP/
Gizi ng) lainnya lihatan
SMA)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

1 INDAH P

2 PUTRA L

dst

TOTAL L 120 Netra: N T T L: KS : TS T: S: S: S: S: T: T: T: N: T: T: T:

P 50 Rungu: Hipo Y Y TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: KR : Y: OM : Y:
Rungu
Wicara: Hiper N: LV : OE :

Grahita: G: B:

Daksa: O: KM :

Autisme:

Ganda:

ADHD:

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS
(__________________________)
n Pemeriksaan Berkala
Tindak Lanjut Kepemili
Telinga / Pendengaran Pembe
Risiko Ganggu Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar Peng Kebu Pembe kan Buku
Domi rian
berhub dg an Kes. gunaa garan rian Rapor
Gangguan nasi Peman Rujuk obat
gaya Repro n Alat Jasma TTD Kese
Pen otak tauan Puskes cacing
hidup duksi Kines Bantu ni hatan
dengaran E C H P Pr Audio Visual Guru/ Ortu mas
tetik

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

T: T: T: N N N N N T: T: T: OKi: T: BS: Y: T: T1 : T: T:

Y: Y: Y: B B B B B Y: Y: Y: OKa: Y: B: Y: T2 : Y: Y:

AB AB AB AB AB Kika: S: T3 :

K: T4 :

KS:
 FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK
PUSKESMAS ……………………………
(Diisi oleh Guru dan Petugas Puskesmas)

Nama sekolah : ………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………….

I IDENTITAS PESERTA DIDIK

Nama = ………………………………………….Kelas = ……….
Tanggal Lahir = ………………………………………….Umur = ……….
Golongan darah = ………………………………………….Jenis Laki-laki (L)
Nama orangtua/wali = ………………………………………….Kelamin Perempuan (P)
Jenis Disabilitas Netra
Rungu
Rungu Wicara
Grahita
Daksa
Autisme
Ganda
ADHD

II PEMERIKSAAN KESEHATAN DENGAN MENGGUNAKAN KUESIONER

A Riwayat Kesehatan Anak
Alergi Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan :
Pernah mengalami cedera Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan :
Riwayat kejang berulang Tidak (T) Ya (Y)
Riwayat Pingsan Tidak (T) Ya (Y)
Riwayat Tranfusi darah berulang Tidak (T) Ya (Y)
Riwayat kelainan bawaan yang dimiliki Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan :
 Riwayat penyakit lainya Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan :

B Riwayat Imunisasi
Status imunisasi dasar lengkap Tidak (T) Ya (Y) Sebutkan
a. 0 - 24 Jam
Hepatitis B Tidak (T) Ya (Y)
b. Usia 1 bulan
BCG Tidak (T) Ya (Y)
Polio 1 Tidak (T) Ya (Y)
c. Usia 2 bulan
DPT - HB - Hib1 Tidak (T) Ya (Y)
Polio 2 Tidak (T) Ya (Y)
d. Usia 3 bulan
DPT - HB - Hib2 Tidak (T) Ya (Y)
Polio 3 Tidak (T) Ya (Y)
e. Usia 4 bulan
DPT - HB - Hib3 Tidak (T) Ya (Y)
Polio 4 Tidak (T) Ya (Y)
IPV Tidak (T)
f. Usia 9 bulan
Campak/MR Tidak (T) Ya (Y)
g. Usia 18 - 24 bulan
DPT - HB - Hib Tidak (T) Ya (Y)
Campak Tidak (T) Ya (Y)
h. Kelas 1 SD
Campak Tidak (T) Ya (Y)
DT Tidak (T) Ya (Y)
i. Kelas 2 SD
Td Tidak (T) Ya (Y)
j. Kelas 5 SD
Td Tidak (T) Ya (Y)
C Riwayat Kesehatan Keluarga
Apakah orangtuamu atau keluarga lain menderita:
a. Tuberkulosis (TBC) Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
b. Diabetes Mellitus Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
c. Hepatitis/sakit kuning Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
d. Asma/Bengek Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
e. Penyakit lainnya Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)

D Gaya Hidup
1. Apakah kamu sarapan? Selalu Kadang Tidak pernah
2. Apakah kamu jajan di sekolah? Selalu Kadang Tidak pernah
3. Apakah orangtua / keluarga ada yang merokok Ada Tidak ada
4. Apakah kamu pernah merokok? Ada Tidak ada

5. Apakah orangtua / keluarga ada yang minum Ada Tidak ada

minuman beralkohol?
6. Apakah orangtua / keluarga ada yang minum
minuman beralkohol? Ada Tidak ada

E Kesehatan Reproduksi
Masalah Pubertas Tidak (T) Ya (Y)
Risiko IMS Tidak (T) Ya (Y)
Risiko Kekerasan seksual Tidak (T) Ya (Y)

Khusus Peserta Didik Perempuan

Gangguan Menstruasi Tidak (T) Ya (Y)
 F Kesehatan Mental Emosional
Skor Kesulitan
Gejala Emosional (E) Normal Borderline Abnormal
Masalah perilaku (C) Normal Borderline Abnormal
Hiperaktifitas (H) Normal Borderline Abnormal
Masalah teman sebaya (P) Normal Borderline Abnormal

Skor Kekuatan
Perilaku Prososial (Pr) Normal Borderline Abnormal

G Kesehatan Intelegensia

Modalitas Belajar

Visual Optimal Cukup Optimal Belum Optimal

Audio Optimal Cukup Optimal Belum Optimal

Kinestetik Optimal Cukup Optimal Belum Optimal

Dominasi Otak Otak Kiri Otak Kanan Otak Kiri Kanan

III PEMERIKSAAN FISIK

A Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

Tekanan darah = ……………….. mm Hg
Denyut nadi = ……………….. /menit
Frekuensi Pernapasan = ……………….. /menit
Suhu = ……………….. 0
C

Bising Jantung Tidak (T) Ya (Y)

Bising Paru Tidak (T) Ya (Y)

B Pemeriksaan Status Gizi

Berat badan = ……………….. kg
Tinggi badan = ……………….. cm
Kategori Status Gizi
IMT ( BB/TB2 ) = …………..
Sangat Kurus Normal Sangat Gemuk
Kurus Gemuk

TB/U (Stunting) Tidak (T) Ya (Y)

Tanda Klinis anemia Tidak (T) Ya (Y)

(conjungtiva/kelopak mata bag dalam bawah pucat,
bibir, lidah, telapak tangan pucat)
C Pemeriksaan Kebersihan Diri
Rambut Tidak Sehat (T) Sehat (S)
Kulit berbercak keputihan, kemerahan/ kehitaman Jika ya, apakah
Tidak (T) Ya (Y) bercak putih mati
rasa ?
Kulit bersisik Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada Memar Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada luka sayatan Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada luka koreng Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada luka koreng yang sukar sembuh Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada bekas suntikan Tidak (T) Ya (Y)
Kuku Tidak Sehat Sehat
D Pemeriksaan Kesehatan Penglihatan
Mata Luar Normal (N) Tidak Sehat

Tajam penglihatan Normal (N) Kelainan Refraksi

low vision Kacamata Tidak (T)
kebutaan Ya (Y)

Buta Warna Tidak (T) Ya (Y)

E Pemeriksaan Kesehatan Pendengaran
Telinga Luar Sehat Infeksi
Tajam pendengaran Normal (N) Ada Gangguan :

F Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut

Kesehatan Rongga Mulut
Celah bibir/langit-langit* Tidak (T) Ya (Y)
Luka pada sudut mulut Tidak (T) Ya (Y)
Sariawan Tidak (T) Ya (Y)
Lidah kotor Tidak (T) Ya (Y)
Luka lainnya Tidak (T) Ya (Y)
Lokasi :

Kesehatan Gigi dan Gusi

Gigi berlubang / karies Tidak (T) Ya (Y)
Gusi mudah berdarah Tidak (T) Ya (Y)
Gusi bengkak Tidak (T) Ya (Y)
Gigi kotor (ada plak & sisa makanan) Tidak (T) Ya (Y)
Karang gigi Tidak (T) Ya (Y)
Susunan gigi depan tidak teratur Tidak (T) Ya (Y)

G Pemakaian Alat Bantu

Penglihatan/Loupe Tidak (T) Ya (Y)
Pendengaran Tidak (T) Ya (Y)
Kursi Roda Tidak (T) Ya (Y)
Tongkat/Kurk Tidak (T) Ya (Y)
Kaki/tangan/mata protese Tidak (T) Ya (Y)

H Pemeriksaan Kebugaran Jasmani

Jumlah Nilai
 Klasifikasi tingkat kebugaran jasmani daya tahan Baik Sekali Cukup Kurang Sekali
jantung-paru dengan single tes Baik Kurang

IV KESIMPULAN

V RUJUK Tidak (T) Ya (Y)

Tanggal :………………………

MENGETAHUI Petugas Puskesmas Wali Kelas/Guru

(……………………………….) (……………….………….….)

VI TINDAK LANJUT
Pemantauan oleh Orang Tua / Guru
(tulis tindak lanjut yang dilakukan oleh guru dan / atau orang tua)
Orang Tua Wali Kelas/Guru

(……………………………….) (……………….………….….)

Mendampingi peserta didik ke Puskesmas Orang Tua Wali Kelas/Guru

jika diperlukan rujukan
Tanggal :…………………………………… (……………………………….) (……………….………….….)
 FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK
PUSKESMAS ……………………………
(Diisi oleh Guru dan Petugas Puskesmas)

Nama sekolah : SMK Teladan

Alamat : Jl. Pendidikan No. 25 Kec. Jagakarsa, Kota Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta

I IDENTITAS PESERTA DIDIK

Nama = Budi Kelas = 10
Tanggal Lahir = 9/10/2003 Umur = 15
Golongan darah = AB Jenis V Laki-laki (L)
Nama orangtua/wali = Ahmad/Susi Kelamin Perempuan (P)
Jenis Disabilitas Netra
Rungu
Rungu Wicara
Grahita
Daksa
Autisme
Ganda
ADHD

II PEMERIKSAAN KESEHATAN DENGAN MENGGUNAKAN KUESIONER

A Riwayat Kesehatan Anak
Alergi V Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan :
Pernah mengalami cedera V Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan :
Riwayat kejang berulang V Tidak (T) Ya (Y)
Riwayat Pingsan V Tidak (T) Ya (Y)
Riwayat Tranfusi darah berulang V Tidak (T) Ya (Y)
Riwayat kelainan bawaan yang dimiliki V Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan :
 Riwayat penyakit lainya V Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan :

B Riwayat Imunisasi
Status imunisasi dasar lengkap Tidak (T) V Ya (Y) Sebutkan
a. 0 - 24 Jam
Hepatitis B Tidak (T) V Ya (Y)
b. Usia 1 bulan
BCG Tidak (T) V Ya (Y)
Polio 1 Tidak (T) V Ya (Y)
c. Usia 2 bulan
DPT - HB - Hib1 Tidak (T) V Ya (Y)
Polio 2 Tidak (T) V Ya (Y)
d. Usia 3 bulan
DPT - HB - Hib2 Tidak (T) V Ya (Y)
Polio 3 Tidak (T) V Ya (Y)
e. Usia 4 bulan
DPT - HB - Hib3 Tidak (T) V Ya (Y)
Polio 4 Tidak (T) V Ya (Y)
IPV Tidak (T) V
f. Usia 9 bulan
Campak/MR Tidak (T) V Ya (Y)
g. Usia 18 - 24 bulan
DPT - HB - Hib Tidak (T) V Ya (Y)
Campak Tidak (T) V Ya (Y)
h. Kelas 1 SD
Campak Tidak (T) V Ya (Y)
DT Tidak (T) V Ya (Y)
i. Kelas 2 SD
Td Tidak (T) V Ya (Y)
j. Kelas 5 SD
Td Tidak (T) V Ya (Y)
C Riwayat Kesehatan Keluarga
Apakah orangtuamu atau keluarga lain menderita:
a. Tuberkulosis (TBC) V Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
b. Diabetes Mellitus V Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
c. Hepatitis/sakit kuning V Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
d. Asma/Bengek V Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
e. Penyakit lainnya V Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)

D Gaya Hidup
1. Apakah kamu sarapan? Selalu Kadang V Tidak pernah
2. Apakah kamu jajan di sekolah? V Selalu Kadang Tidak pernah
3. Apakah orangtua / keluarga ada yang merokok Ada V Tidak ada
4. Apakah kamu pernah merokok? Ada V Tidak ada

5. Apakah orangtua / keluarga ada yang minum Ada V Tidak ada

minuman beralkohol?
6. Apakah orangtua / keluarga ada yang minum
minuman beralkohol? Ada V Tidak ada

E Kesehatan Reproduksi
Masalah Pubertas V Tidak (T) Ya (Y)
Risiko IMS V Tidak (T) Ya (Y)
Risiko Kekerasan seksual V Tidak (T) Ya (Y)

Khusus Peserta Didik Perempuan

Gangguan Menstruasi Tidak (T) Ya (Y)
 F Kesehatan Mental Emosional
Skor Kesulitan
Gejala Emosional (E) V Normal Borderline Abnormal
Masalah perilaku (C) V Normal Borderline Abnormal
Hiperaktifitas (H) V Normal Borderline Abnormal
Masalah teman sebaya (P) V Normal Borderline Abnormal

Skor Kekuatan
Perilaku Prososial (Pr) V Normal Borderline Abnormal

G Kesehatan Intelegensia

Modalitas Belajar

Visual Optimal Cukup Optimal Belum Optimal

Audio Optimal Cukup Optimal Belum Optimal

Kinestetik Optimal Cukup Optimal Belum Optimal

Dominasi Otak Otak Kiri Otak Kanan Otak Kiri Kanan

III PEMERIKSAAN FISIK

A Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

Tekanan darah = ……………….. mm Hg
Denyut nadi = ……………….. /menit
Frekuensi Pernapasan = ……………….. /menit
Suhu = ……………….. 0
C

Bising Jantung Tidak (T) Ya (Y)

Bising Paru Tidak (T) Ya (Y)

B Pemeriksaan Status Gizi

Berat badan = ……………….. kg
Tinggi badan = ……………….. cm
Kategori Status Gizi
IMT ( BB/TB2 ) = …………..
Sangat Kurus Normal Sangat Gemuk
Kurus Gemuk

TB/U (Stunting) Tidak (T) Ya (Y)

Tanda Klinis anemia Tidak (T) Ya (Y)

(conjungtiva/kelopak mata bag dalam bawah pucat,
bibir, lidah, telapak tangan pucat)
C Pemeriksaan Kebersihan Diri
Rambut Tidak Sehat (T) Sehat (S)
Kulit berbercak keputihan, kemerahan/ kehitaman Jika ya, apakah
Tidak (T) Ya (Y) bercak putih mati
rasa ?
Kulit bersisik Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada Memar Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada luka sayatan Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada luka koreng Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada luka koreng yang sukar sembuh Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada bekas suntikan Tidak (T) Ya (Y)
Kuku Tidak Sehat Sehat
D Pemeriksaan Kesehatan Penglihatan
Mata Luar Normal (N) Tidak Sehat

Tajam penglihatan Normal (N) Kelainan Refraksi

low vision Kacamata Tidak (T)
kebutaan Ya (Y)

Buta Warna Tidak (T) Ya (Y)

E Pemeriksaan Kesehatan Pendengaran
Telinga Luar Sehat Infeksi
Tajam pendengaran Normal (N) Ada Gangguan :

F Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut

Kesehatan Rongga Mulut
Celah bibir/langit-langit* Tidak (T) Ya (Y)
Luka pada sudut mulut Tidak (T) Ya (Y)
Sariawan Tidak (T) Ya (Y)
Lidah kotor Tidak (T) Ya (Y)
Luka lainnya Tidak (T) Ya (Y)
Lokasi :

Kesehatan Gigi dan Gusi

Gigi berlubang / karies Tidak (T) Ya (Y)
Gusi mudah berdarah Tidak (T) Ya (Y)
Gusi bengkak Tidak (T) Ya (Y)
Gigi kotor (ada plak & sisa makanan) Tidak (T) Ya (Y)
Karang gigi Tidak (T) Ya (Y)
Susunan gigi depan tidak teratur Tidak (T) Ya (Y)

G Pemakaian Alat Bantu

Penglihatan/Loupe Tidak (T) Ya (Y)
Pendengaran Tidak (T) Ya (Y)
Kursi Roda Tidak (T) Ya (Y)
Tongkat/Kurk Tidak (T) Ya (Y)
Kaki/tangan/mata protese Tidak (T) Ya (Y)

H Pemeriksaan Kebugaran Jasmani

Jumlah Nilai
 Klasifikasi tingkat kebugaran jasmani daya tahan Baik Sekali Cukup Kurang Sekali
jantung-paru dengan single tes Baik Kurang

IV KESIMPULAN

V RUJUK Tidak (T) Ya (Y)

Tanggal :………………………

MENGETAHUI Petugas Puskesmas Wali Kelas/Guru

(……………………………….) (……………….………….….)

VI TINDAK LANJUT
Pemantauan oleh Orang Tua / Guru
(tulis tindak lanjut yang dilakukan oleh guru dan / atau orang tua)
Orang Tua Wali Kelas/Guru

(……………………………….) (……………….………….….)

Mendampingi peserta didik ke Puskesmas Orang Tua Wali Kelas/Guru

jika diperlukan rujukan
Tanggal :…………………………………… (……………………………….) (……………….………….….)