FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS

LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Kabupaten/ Kota : Langsa Bulan

November
Puskesmas : Langsa Lama Tahun 2023

Instrumen Skrining

SDQ SRQ 20 ASSIST

No Nama Desa
4-10 th 11-18 th 19-59 th > 60 th 0-14 th 15-59 th > 60 th

L P L P L P L P L P L P L P
1 Seulalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Seulalah baru 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Pondok Kemuning 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Pondok Pabrik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Sukajadi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Sidodadi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Sidorejo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Gampong Baro 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Meurandeh 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Meurandeh Dayah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Meurandeh Tengah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Meurandeh Aceh 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Baroh Langsa Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Batte Puteh 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Asam Peutik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Luar Wilayah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kepala UPTD Puskesmas Langsa Lama

Erizal, SKM, M.Kes

 Instrumen Skrining

SDQ SRQ 20 ASSIST

No Nama Desa
4-10 th 11-18 th 19-59 th > 60 th 0-14 th 15-59 th > 60 th

L P L P L P L P L P L P L P
Pembina / Nip : 19820911 200803 1 001
 REKAPITULASI TAHUNAN
DETEKSI DINI MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA
UPTD PUSKESMAS LANGSA LAMA TAHUN 2023

CAPAIAN SKRINING TOTAL

KABUPATEN/ TARGET 1
NO
KOTA TAHUN 2020 2021 2022 2023 2024
Σ %
Σ % Σ % Σ % Σ % Σ %
1
2
3

Kepala UPTD Puskesmas Langsa Lama

Erizal, SKM, M.Kes

Pembina / Nip : 19820911 200803 1 001
 PELAPORAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA ODGJ YANG MENDAPAT LAYANAN

Puskesmas : Langsa Lama

Kab/Kota : Langsa Bulan Oktober
Provinsi : Aceh Tahun : 2023

Jumlah penderita ODGJ (F.20#) yang mendapat layanan

Persentase Penderita
Sasaran (estimasi
NO NAMA DESA JUMLAH PENDUDUK Skizofrenia Psikotik Akut ODGJ yang mendapat
penderita ODGJ
layanan*
0-14 15 - 59 th > 60 th 0-14 15 - 59 th > 60 th

1 Seulalah 3144 7 42,8

3
2 Seulalah Baru 2344 5 40
1 1
3 Pondok Kemuning 2983 6 83,3
2 3
4 Pondok Pabrik 2319 5 100
5
5 Sukajadi 899 2 0

6 Sidodadi 3051 6 283,3

17
7 Sidorejo 3601 8 150
10 2
8 Gampong Baro 2273 5 0

9 Meurandeh 1660 3 0

10 Meurandeh Dayah 1328 3 133.3

2 2
11 Meurandeh Tengah 1846 4 175
7
12 Meurandeh Aceh 807 2 300
6
13 Baroh Langsa Lama 3475 7 57.1
4
14 Batte Puteh 1517 3 166,6
5
15 Asam Peutik 2040 4 150
6
16
Luar Wilayah 2
17
PUSKESMAS 33287 70 2 52 1 4 112
JUMLAH -

* Layanan yang dimaksud adalah pemeriksaan kesehatan jiwa (wawancara psikiatrik dan pemeriksaan status mental), memberikan informasi dan edukasi, tatalaksana pengobatan dan atau melakukan rujukan bila
diperlukan

Kepala UPTD Puskesmas Langsa Lama

 Jumlah penderita ODGJ (F.20#) yang mendapat layanan
Persentase Penderita
Sasaran (estimasi
NO NAMA DESA JUMLAH PENDUDUK Skizofrenia Psikotik Akut ODGJ yang mendapat
penderita ODGJ
layanan*
0-14 15 - 59 th > 60 th 0-14 15 - 59 th > 60 th
Erizal, SKM, M.Kes
Pembina / Nip : 19820911 200803 1 001
 PELAPORAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA GME PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN

Puskesmas : Langsa Lama

Kab/Kota : Langsa Bulan : November
Provinsi : Aceh Tahun : 2023

Jumlah penderita GME yang mendapat

Jumlah penduduk yg dideteksi dini
layanan**
Sasaran (estimasi Hasil SDQ Hasil SRQ 20 (cut off point Persentase Penderita GME yg
NO NAMA DESA penderita GME > 15 SDQ* SRQ 20 borderline/a
>6) mendapat layanan
tahun) bnormal

15 - 18 th 19 - 59 th > 60 th 15 - 18 th 19 - 59 th > 60 th
1 Seulalah
2 Seulalah Baru
3 Pondok Kemuning
4 Pondok Pabrik
5 Sukajadi
6 Sidodadi
7 Sidorejo NIHIL
8 Gampong Baro
9 Meurandeh
10 Meurandeh Dayah
11 Meurandeh Tengah
12 Meurandeh Aceh
13 Baroh Langsa Lama
14 Batte Puteh
15 Asam Peutik
16 PUSKESMAS
* Instrumen SDQ yang digunakan SDQ 11-18 th

** Layanan yang dimaksud adalah promosi kesehatan, dan/atau prevensi, dan/ atau konseling, dan/atau penanganan awal, dan/atau penanganan lanjutan

Kepala UPTD Puskesmas Langsa Lama

Erizal, SKM, M.Kes

 Jumlah penderita GME yang mendapat
Jumlah penduduk yg dideteksi dini
layanan**
Sasaran (estimasi Hasil SDQ Hasil SRQ 20 (cut off point Persentase Penderita GME yg
NO NAMA DESA penderita GME > 15 SDQ* SRQ 20 borderline/a
>6) mendapat layanan
tahun) bnormal

15 - 18 th 19 - 59 th > 60 th 15 - 18 th 19 - 59 th > 60 th
Pembina / Nip : 19820911 200803 1 001
 PELAPORAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA DEPRESI PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG
MENDAPAT LAYANAN

Puskesmas : Langsa Lama Bulan November

Kab/Kota : Langsa Tahun : 2023
Provinsi : Aceh

Jumlah penderita Depresi (F.32) Penderita Depresi yang

Sasaran (estimasi yang mendapat layanan dirujuk
Persentase Penderita Depresi
NO NAMA DESA penderita Depresi > 15 yang mendapat layanan*
tahun) 15 - 18 th 19-59 th > 60 th Jumlah Persentase

1 Seulalah 14 1 0.7% 0
2 Seulalah Baru

3 Pondok Kemuning
4 Pondok Pabrik
5 Sukajadi
6 Sidodadi
7 Sidorejo 16 1 0.60% 0
8 Gampong Baro
9 Meurandeh
10 Meurande Dayah
11 MeurandehTengah
12 Meurandeh Aceh
13 Baroh Langsa Lama
14 Batte Puteh
15 Asam Peutik
16 Luar Wilayah
* Layanan yang dimaksud adalah promosi kesehatan, dan/atau pencegahan, dan/ atau penanganan awal, dan/atau rujukan, dan/ atau penanganan lanjutan

Kepala UPTD Puskesmas Langsa Lama

Erizal, SKM, M.Kes

 Jumlah penderita Depresi (F.32) Penderita Depresi yang
Sasaran (estimasi yang mendapat layanan dirujuk
Persentase Penderita Depresi
NO NAMA DESA penderita Depresi > 15 yang mendapat layanan*
tahun) 15 - 18 th 19-59 th > 60 th Jumlah Persentase
Pembina / Nip : 19820911 200803 1 001
 PENCATATAN PELAPORAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA

Puskesmas : Langsa Lama Bulan November

Kab/Kota : Langsa Tahun : 2023
Provinsi : Aceh

Jumlah Rehab
Skrining ASSIST
Sukarela
Jumlah
Jumlah Rehab
Jumlah Penduduk di Jumlah Jumlah Jumlah Rehab
No NAMA DESA Rujukan Non Pembantaran
Skrining Risiko resiko Risiko Pidana
Assist Rujukan
Rendah sedang Tinggi
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr
1 Seulalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Seulalah Baru 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Pondok Kemuning 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Pondok Pabrik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Sukajadi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Sidodadi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Sidorejo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Gampong Baru 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Meurandeh 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Meurandeh Dayah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Meurandeh Tengah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Meurandeh Aceh 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Baroh Langsa Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Batte Puteh 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Asam Peutik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kepala UPTD Puskesmas Langsa Lama

Erizal, SKM, M.Kes

 Jumlah Rehab
Skrining ASSIST
Sukarela
Jumlah
Jumlah Rehab
Jumlah Penduduk di Jumlah Jumlah Jumlah Rehab
No NAMA DESA Rujukan Non Pembantaran
Skrining Risiko resiko Risiko Pidana
Assist Rujukan
Rendah sedang Tinggi
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr
Pembina / Nip : 19820911 200803 1 001
 REKAPITULASI BULANAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA

Bulan :
Puskesmas : Langs Lama November
Kab/Kota : Langsa Tahun : 2023
Provinsi : 2022

Skrining ASSIST Jumlah Rehab Sukarela

Jumlah Rehab
Jumlah Rehab Pidana
No NAMA DESA Pembantaran
Jumlah Risiko Rendah Jumlah Risiko Sedang Jumlah Risiko Tinggi Rujukan Assist Non Rujukan

Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr
1 Seulalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Seulalah Baru 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Pondok Kemuning 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Pondol Pabrik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Sukajadi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Sidodadi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Sidorejo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Gampong Baro 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Meurandeh 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Meurandeh Dayah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 MeurandehTengah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Meurandeh Aceh 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Baroh Langsa Lama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Batte Puteh 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Asam Peutik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kepala UPTD Puskesmas Langsa Lama

Erizal, SKM, M.Kes

Pembina / Nip : 19820911 200803 1 001
 REKAPITULASI TIGA BULANAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA

Provinsi : ACEH Bulan November

Tahun : 2023

Skrining ASSIST Jumlah Rehab Sukarela

Jumlah Rehab Jumlah Rehab
No NAMA DESA
Jumlah Jumlah Jumlah Pembantaran Pidana
Rujukan
Risiko Risiko Risiko Non Rujukan
ASSIST
Rendah Sedang Tinggi
1 Seulalah 0 0 0 0 0 0 0
2 Seulalah Baru 0 0 0 0 0 0 0
3 Pondok Kemuning 0 0 0 0 0 0 0
4 Pondok Pabrik 0 0 0 0 0 0 0
5 Sukajadi 0 0 0 0 0 0 0
6 Sidodadi 0 0 0 0 0 0 0
7 Sidorejo 0 0 0 0 0 0 0
8 Gampong Baro 0 0 0 0 0 0 0
9 Meurandeh 0 0 0 0 0 0 0
10 Meurandeh Dayah 0 0 0 0 0 0 0
11 Meurandeh Tengah 0 0 0 0 0 0 0
12 Meurandeh Aceh 0 0 0 0 0 0 0
13 Baroh Langsa Lama 0 0 0 0 0 0 0
14 Batte Puteh 0 0 0 0 0 0 0
15 Asam Peutik 0 0 0 0 0 0 0

Kepala UPTD Puskesmas Langsa Lama

ERIZAL, SKM, M.Kes

 Skrining ASSIST Jumlah Rehab Sukarela
Jumlah Rehab Jumlah Rehab
No NAMA DESA
Jumlah Jumlah Jumlah Pembantaran Pidana
Rujukan
Risiko Risiko Risiko Non Rujukan
ASSIST
Rendah Sedang Tinggi
Pembina/ Nip : 19820911 200803 1001
 DATA SUMBER DAYA DETEKSI DINI MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA DI TINGKAT PUSKESMAS

TAHUN 2023

Provinsi : Aceh
Kabupaten : Langsa

Status Deteksi Dini Jumlah SDM Terlatih Tahun Deteksi Dini

No NAMA DESA Pelatihan/ Jumlah Jumlah Jumlah
Belum Nakes Orientasi yang di bermasalah yang
Terlatih Dokter Perawat Non Nakes
Terlatih Lainnya deteksi keswa dirujuk
1 Seulalah
2 Seulalah Baru
3 Pondok Kemuning
4 Pondok Pabrik
5 Sukajadi
6 Sidodadi
7 Sidorejo
8 Gampong Baro
9 Meurandeh
10 Meurandeh Dayah
11 Meurandeh Tengah
12 Meurandeh Aceh
13 Baroh Langsa Lama
14 Batte Puteh
15 Asam Peutik
PUSKESMAS 2 1 1

Petunjuk Pengisian
1. Form ini diisi oleh Dinkes Kab/ Kota
2. Status Deteksi dini diisi dengan angka 1 pada kolom terlatih atau belum terlatih
3. SDM terlatih diisi dengan angka 1
4. Jumlah yang dideteksi diisi dengan jumlah orang yang dideteksi di PKM tersebut

Kepala UPTD Puskesmas Langsa Lama

Erizal, SKM, M.Kes

 Status Deteksi Dini Jumlah SDM Terlatih Tahun Deteksi Dini
No NAMA DESA Pelatihan/ Jumlah Jumlah Jumlah
Belum Nakes Orientasi yang di bermasalah yang
Terlatih Dokter Perawat Non Nakes
Terlatih Lainnya deteksi keswa dirujuk
Pembina / Nip : 19820911 200803 1 001
 REKAPITULASI KASUS PASUNG
TAHUN 2023

Puskesmas : Langsa Lama

KASUS PASUNG
JUMLAH TOTAL
NO JUMLAH TEMUAN JUMLAH KASUS PASUNG JUMLAH KASUS PASUNG YANG JUMLAH ODGJ YANG KASUS PASUNG KETERANGAN (NAMA KABUPATEN
JUMLAH KASUS PASUNG SAMPAI
BARU KASUS YANG DILEPASKAN MENDAPATKAN LAYANAN KESWA MENGALAMI PEMASUNGAN SAMPAI /KOTA YANG MELAKSANAKAN
DESEMBER TAHUN LALU
PASUNG TAHUN… TAHUN… TAHUN… KEMBALI TAHUN.. SEPTEMBER LAYANAN ODGJ YANG DI PASUNG)
TAHUN…
1
2
3
4
5
6

8
NIHIL
9
10
11
12
13
14
15

Kepala UPTD Puskesmas Langsa Lama

Erizal, SKM, M.Kes

Pembina / Nip : 19820911 200803 1 001
 REKAPITULASI SUMBER DAYA DETEKSI DINI MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA
TAHUN 2023

Puskesmas : Langsa Lama

Status Deteksi Dini Jumlah SDM Terlatih Deteksi Dini

Jumlah Puskesmas
No NAMA DESA
Terlatih Deteksi Dini
Terlatih Belum Terlatih Dokter Perawat Nakes Lainnya Non Nakes

1 Seulalah
2 Seulalah Baru
3 Pondok Kemuning
4 Pondok Pabrik
5 Sukajadi
6 Sidodadi
7 Sidorejo
8 Gampong Baro
9 Meurandeh
10 Meurandeh Dayah
11 Meurandeh Tengah
12 Meurandeh Aceh
13 Baroh Langsa Lama
14 Batte Puteh
15 Asam Peutik
16 PUSKESMAS 2 2 1 1
Keterangan
Nakes lainnya: Psikolog Klinis, Bidan, dll
Non nakes:Guru, Kader

Kepala UPTD Puskesmas Langsa Lama

Erizal, SKM, M.Kes

Pembina / Nip : 19820911 200803 1 001
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS
LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Puskesmas : UPTD Puskesmas Langsa Lama Bulan : November

Kabupaten/ Kota : Langsa Tahun : 2023

DIAGNOSA

GANGGUAN
GANGGUAN
GANGGUAN ANSIETAS GANGGUAN CAMPURAN GANGGUAN DEPRESI F.32 PENYALAHGUNAAN NAPZA PERKEMBANGAN GANGGUAN PSIKOTIK AKUT SKIZOFRENIA F22 GANGGUAN SOMATOFORM INSOMNIA F51.0 PERCOBAAN BUNUH DIRI REDARTASI MENTAL F.70 - GANGGUAN KEPRIBADIAN
F.40 ANSIETAS DAN DEPRESI F41.2 PADA ANAK DAN F21# F45 F.79 DAN PERILAKU F.60-F.61
DEMEN F10#
REMAJA F80-90# JUMLAH
No NAMA DESA SIA F00
KASUS

0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th >15 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 Seulalah 1 3 1 5

2 Seulalah Baru 1 2 2 5

3 Pondok Kemuning 1 1 2 1 5

4 Pondok Pabrik 3 1 4

5 Suka Jadi 1

6 Sidodadi 1 4 6 11

7 Sidorejo 1 3 1 4 5 1 15

8 Gampong Baro 3 2 2 7

9 Meurandeh 1 1 2

10 Meurandeh Dayah 1 2 3

11 Meurandeh Teungoh 3 2 5

12 Meurandeh Aceh 1 1 1 3

13 Baroh Langsa Lama 1 4 5 9

14 Batee Puteh 3 3

15 Asam Peutik 1 3 4

16 Luar Wilayah 4 4

Jumlah 1 9 1 36 1 0 38 31 1 1 86

Kepala UPTD Puskesmas Langsa Lama

Erizal, SKM, M.Kes

Pembina / Nip : 19820911 200803 1 001
 NAMA ODGJ UPTD PUSKESMAS LANGSA LAMA
BULAN NOVEMBER TAHUN 2023

NO NAMA ODGJ UMUR DUSUN / LORONG GAMPONG DIAGNOSA STATUS NOMOR BPJS NO TLP KELUARGA KET

1 Sartik 58 Purnama SKHIZO Bantuan 0000228895593 085211323077 L

2 Suminangsih 58 Purnama SKHIZO Bantuan 0001116242662 085260625052 L

3 Meurandeh 082150710557 L
Imal 25 Purnama SKHIZO Bantuan 0000982022646
Teungoh
4 Zulkifli 31 Bahagia III SKHIZO Bantuan 0000228903693 082274121993 L

5 Ahmad Liasry 48 Purnama SKHIZO Bantuan 0000002388519 0895362236080 L

6 Wakini 66 Samudra SKHIZO Bantuan 0000229213473 L

Meurandeh
7 Paini 47 Tepian Dayah SKHIZO Bantuan 0002073050684 L

8 Roslaini 39 Sejahtera SKHIZO Bantuan 0000230089871 L

9 Meurandeh L
Zulkifli 32 Sejahtera NAPZA Bantuan 0000230019636
Aceh
10 Zulkarnaen 39 Makmur SKHIZO Bantuan 0000230074929 L

11 Nurmala 51 Psikotik Akut Bantuan 0000229232733 B

12 Meurandeh L
M. Naser 40 Bahagia II SKHIZO Tergantung 0002880968872
Dayah
13 Adianto 52 Bahagia II SKHIZO Mandiri 0000229758759 L

14 Maryam 75 Cendana SKHIZO Bantuan B

15 Sumarni 55 Kenanga SKHIZO Bantuan 0001085702207 L

16 Rudiono 42 Kenanga Seulalah Baru NAPZA Bantuan 0000229664733 L

17 Surya Putra 38 Melati SKHIZO Bantuan 0000229550398 L

18 Eko Rukmana 31 Melati SKHIZO Bantuan 0002619633104 L

19 Hendra Wijaya 47 Tanjung Jati NAPZA Bantuan 0001119736462 L

20 Syamsul Bahri 51 Tanjung Jati SKHIZO Bantuan L

21 Novitasari 27 Tanjung Jati Seulalah DEFRESI Bantuan 0000981997042 L

22 Zamzami 27 Mawar I SKHIZO Bantuan 0001265995282 L

23 Doni Ramadhani 24 Mawar I NAPZA Bantuan 0000229548159 L

24 Suparti 40 Amal SKHIZO Mandiri 0000229236682 L

25 Ahmad Gunaidi 38 Amal SKHIZO Bantuan 000000995117 L

26 Sukino 55 Giat SKHIZO Mandiri 0000982001834 085277173437 L

27 Mustarianto 45 Sadar SKHIZO Mandiri 0002648105943 L

28 Siti Rabi'ah 45 Sadar SKHIZO Bantuan 0002071071909 L

29 Ngatmini 30 Sadar Sidodadi SKHIZO Bantuan 0000229453176 L

30 Nurul Fadhillah 26 Sadar SKHIZO Bantuan 0001880490159 085371582210 L

31 Rahmat Hidayat 25 Amal NAPZA Bantuan 0000002421876 L

32 Rohani 36 Sadar SKHIZO Bantuan 0001843444585 085270980435 L

33 Agus Zarudi 34 Sadar SKHIZO Bantuan 0002936018384 L

34 Nila Wati 40 Amal SKHIZO Bantuan 0001265767852 L

35 Nurjanah 49 Rahayu SKHIZO Bantuan 0000228798865 L

36 Safriadi 40 Rahayu NAPZA Bantuan 0000981994206 085260540284 L

37 Pondok L
Saniah 43 Rahayu SKHIZO Mandiri 0001265988903
Kemuning
38 Herianto 25 Pendidikan SKHIZO Bantuan 0000228752526 082198472732 L

39 Fahri Maulana 15 Perdamaian SKHIZO Bantuan 0000981989943 L

40 Sisrik 38 Samudra SKHIZO Bantuan 0002648106742 L

41 Murniati 36 Samudra SKHIZO Mandiri 0000982012983 L

Asam Peutik
42 Mariani 28 Tengah SKHIZO Bantuan 0000225502244 L

43 Herwin Safrizal 29 Pondok SKHIZO Bantuan 0000228657148 085370106146 L

44 Khairul Amri 50 Bakti SKHIZO Bantuan 0000228307994 081360923353 L

45 Zakaria 25 Suhada Batte Puteh SKHIZO Bantuan 0000228702014 L

46 Muklis 26 Bakti SKHIZO Bantuan 0000228309096 L

47 Nurlela Ali 59 Kapten Lidan SKHIZO Bantuan 0000982015661 L

48 Syaifuddin 40 Kapten Lidan NAPZA Bantuan 0001276109875 L

49 Sofia 21 Kapten Lidan SKHIZO Bantuan 0000982018967 L

50 Rohana Maun 55 Kapten Lidan SKHIZO Bantuan 0002320986036 L

51 Arti Leri Sembiring 58 Pahlawan SKHIZO Bantuan 0001120067054 L

Baroh Langsa
52 Muchlas 29 Pahlawan Lama SKHIZO Bantuan 0002071073755 L
 Baroh Langsa
NO NAMA ODGJ UMUR DUSUN / LORONG GAMPONG
Lama DIAGNOSA STATUS NOMOR BPJS NO TLP KELUARGA KET

53 Siti Aminah 22 Makmur SKHIZO Mandiri 0002291344958 0895329345789 L

54 Sri Kartika 24 Kapten Lidan SKHIZO Bantuan 0001884063418 L

55 M. Iqbal 23 Persatuan SKHIZO Bantuan 0000982017235 L

56 Muzakir 49 Persatuan SKHIZO Bantuan 0000982017156 L

57 Ridwan Sibarani 51 Nuri SKHIZO Bantuan 0000981998403 082217478284 L

58 Rinaidi 57 Nuri SKHIZO Bantuan 0000981999066 085260391669 L

Pondok Pabrik
59 Abdul Razak 41 Nuri SKHIZO Mandiri 0001814473473 L

60 Sri Astuti 44 Merpati SKHIZO Bantuan 0000229971194 L

61 Sri Ernawati 36 Damai SKHIZO Bantuan 0001178990943 L

62 Gatot Subroto 38 Sentral SKHIZO Mandiri 0000228894489 L

63 Roja Saputra 34 Sentral NAPZA Bantuan 0000228316893 089603547429 L

64 Zendramani S NAPZA Bantuan B

65 Mariani 38 Sentral DEFRESI Bantuan L

66 Ratna Faridha 30 Sentral SKHIZO Bantuan 0001116297808 L

67 T. Andrean Pramulia 25 Sentral RM Bantuan L

68 Ritawati 47 Setia Sidorejo SKHIZO Bantuan L

69 Muklis 23 Setia EPILEPSI Bantuan 0001813443772 L

70 Asni 51 Setia SKHIZO Bantuan 0001813441465 L

71 Rohani 44 Setia SKHIZO Bantuan 0000229432138 L

72 Ramadana Saputra 26 Damai SKHIZO Bantuan 0000228278294 L

73 Muhammad Idram 17 Damai SKHIZO Bantuan 0000228872474 B

74 Arif Rahman 43 Damai NAPZA Bantuan '0002266650865 085275435743 L

75 Wijaya Kusuma 20 Damai SKHIZO Bantuan 0000228949321 082163522307 L

Faskes
76 Yustini 61 Amal SKHIZO Bantuan Klinik
Polres

77 Faisal 40 Sopan SKHIZO Mandiri 0000228921377 L

Faskes
78 Abdul Munir 38 Mulia SKHIZO Bantuan 0001279166951 PKM
Bayeun
Gampong Baro
79 Didi/Hendro Saroso 35 Persatuan SKHIZO Bantuan L

tdk ada
80 Teti 32 Persatuan SKHIZO Bantuan KK

81 Dahniar 56 Sopan SKHIZO Mandiri 0000228920736 L

82 Sariyani 46 Persatuan SKHIZO Bantuan 00011135570202 L

83 Bandar Pusaka L
Hidayah 40 SKHIZO Bantuan 0000226643872
Dsn.Sembilan
84 Andrean Aprildo 26 Simpang Wie SKHIZO Bantuan 0000982008189 L
Luar Wilayah
85 Mahyuddin 40 Gampong Teungoh Psikotik Akut Bantuan B

86 Suriadi 39 Gampong Teungoh SKHIZO Bantuan 0000982008808 L

Kepala UPTD Puskesmas Langsa Lama

Erizal, SKM, M.Kes

Pembina / Nip : 19820911 200803 1 001
 Bulan November
Tahun : 2023

Jumlah
No Laporan Bulanan Pelayanan Kesehatan Jiwa Masyarakat Total Ket
L P
I KESEHATAN JIWA
1 Jumlah penderita gangguan jiwa baru diwilayah kerja puskesmas 0 0 0
2 Jumlah keseluruhan penderita gangguan jiwa diwilayah kerja puskesmas 50 36 86
Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirawat oleh perawat kesehatan jiwa
3 50 36 86
masyarakat ( PKJM )
4 Jumlah penderita gangguan jiwa yang berkunjung ke puskesmas 3 1 4
5 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirujuk ke RS Jiwa
a. Jumlah rawat jalan di RS Jiwa 0 0 0
b. Jumlah rawat inap di RS Jiwa 1 0 1
6 Jumlah penderita gangguan Jiwa yang dirujuk balik dari RS Jiwa ( dikembalikan ) 0 0 0
7 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirujuk ke RSU Daerah 0 0 0
a. Jumlah rawat jalan di RSU Daerah 0 0 0
b. Jumlah rawat inap di RSU Daerah 0 0 0
8 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dikembalikan dari RSU Daerah 0 0 0
9 Jumlah Penderita gangguan jiwa yang mendapatkan obat psikotropika 3 1 4
10 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dilakukan kunjungan rumah oleh PKJM 0 0 0
11 Jumlah pelaksanaan penyuluhan kesehatan jiwa oleh PKJM 0 0 0
12 Jumlah pelaksanaan kegiatan rehabilitasi untuk penderita gangguan jiwa oleh PKJ 0 0 0
Jumlah penderita gangguan jiwa yang dilakukan kunjungan rumah oleh Kader
13 0 0 0
Kesehatan Jiwa
Jumlah Penderita Gangguan Jiwa Berat ( Skizofrenia dan Psikotik (Akut dan
14 0 0 0
Kronik)
15 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dipasung 0 0 0
16 Jumlah penderita gangguan jiwa yang telah dilepas dari pasung 0 0 0
17 Jumlah penderita gangguan jiwa yang sudah mandiri ( Minimal Care ) 6 5 11
18 Jumlah penderita gangguan jiwa yang bantuan ( Partial Care ) 42 32 74
19 Jumlah penderita gangguan jiwa yang tergantung ( Total Care ) 1 0 1
20 Jumlah penderita gaangguan jiwa yang meninggal 1 0 1
II DATA KUNJUNGAN
1 Jumlah kunjungan penderita gangguan jiwa ke puskesmas 3 1 4
2 Jumlah kunjungan PKJM kerumah penderita gangguan jiwa 0 0 0
3 Jumlah kunjungan rumah oleh kader Kesehatan jiwa ( PKJM ) 0 0 0
4 Jumlah Kunjungan 3 1 4
III TENAGA KESWA DAN FASILITAS KESWA
1 Jumlah Gampong Siaga Sehat Jiwa ( GSSJ ) 0 0 0
2 Jumlah Kader Kesehatan Jiwa ( KKJ ) 0 0 0
3 Jumlah Fasilitator Perawat Kesehatan Jiwa 0 0 0
4 Jumlah perawat Kes. Jiwa Masyarakat 0 2 2
5 Jumlah Dokter Mahir Kesehatan Jiwa ( GP+ ) 1 0 1
6 Jumlah Psikiater 0 0 0
7 Jumlah Puskesmas 0 0 1
8 Jumlah Puskesmas Keswamas 0 0 0

Mengetahui; Pengelola Program Jiwa

Kepala UPTD Puskesmas Langsa Lama UPTD Puskesmas Langsa Lama

ZULIANI
Erizal ,SKM, M.Kes
, SKM.M.Kes Ns. Muksal Mina, S.kep
Pe mbina / NIP. 19820911 200803 1 001 Nip : 19910208 202203 1 003
Jumlah Desa : 15 Desa
Jumlah Kecamatan :1
Jumlah Penduduk : 33327 Bulan November
Kota : Langsa Tahun : 2023
Provinsi : Aceh

LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN -KASUS BARU

Jumlah Penderita
Total
NO Jenis Penyakit 0-7 hr 8-28 hr 1 bln<1 th 1 - 4 th 5 - 9 th 10 - 14 th 15 - 19 th 20 - 44 th 45 - 54 th 55 - 59 th 60 - 69 th > 70 th Jumlah
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
08 GANGGUAN MENTAL
0801 Gangguan Mental Organik 0 0 0
0802 Gangguan Penggunaan NAPZA 0 0 0
Skizofrenia dan gangguan
0803 0 0 0
psikotik kronik lain
0804 Gangguan Psikotik akut 1 1 1 1 2
0805 Gangguan Bipolar 0 0 0
0806 Gangguan Depresif 0 0 0
0807 Gangguan Neorotik 0 0 0
0808 Retardasi Mental 0 0 0
Gangguan Kes. Jiwa Bermula
0809 Pada Bayi, Anak dan Remaja 0 0 0
dan Perkembangan
0810 Epilepsi 0 0 0
0811 Penyakit Jiwa Lainnya 0 0 0
Jumlah Penyakit 1 0 0

Mengetahui; Pengelola Program Jiwa

Kepala UPTD Puskesmas Langsa Lama UPTD Puskesmas Langsa Lama

Erizal, SKM, M.Kes Ns. Muksal Mina, S.kep

Pembina / Nip.19820911 200803 1 001 Nip : 19910208 202203 1 003
Jumlah Desa : 15 Desa
Jumlah Kecamatan :1
Jumlah Penduduk : 33327 Bulan November
Kota : Langsa Tahun : 2023
Provinsi : Aceh

LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN -KASUS LAMA

Jumlah Penderita
Total
NO Jenis Penyakit 0-7hr 8-28 hr 1 bln<1 th 1 - 4 th 5 - 9 th 10 - 14 th 15 - 19 th 20 - 44 th 45 - 54 th 55 - 59 th 60 - 69 th > 70 th Jumlah
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

08 GANGGUAN MENTAL
0801 Gangguan Mental Organik 0 0 0
0802 Gangguan Penggunaan NAPZA 1 8 1 10 0 10
0803 Skizofrenia dan gangguan psikotik kronik lain 3 1 1 3 4
0804 Gangguan Psikotik akut 2 26 15 7 6 2 6 3 37 30 67
0805 Gangguan Bipolar 0 0 0
0806 Gangguan Depresif 2 0 2 2
0807 Gangguan Neorotik 0 0 0
0808 Retardasi Mental 1 1 0 1

Gangguan Kes. Jiwa Bermula Pada Bayi, Anak

0809 0 0 0
dan Remaja dan Perkembangan

0810 Epilepsi 1 1 0 1
0811 Penyakit Jiwa Lainnya 0 0 0
Jumlah Penyakit 2 36 20 9 6 2 6 3 0 50 35 85

Mengetahui; Pengelola Program Jiwa

Kepala UPTD Puskesmas Langsa Lama UPTD Puskesmas Langsa Lama

Erizal, SKM, M.Kes Ns. Muksal Mina, S.kep

Pembina / Nip.19820903 200803 1 001 Nip : 19910208 202203 1 003