PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIRTAYASA
Jln S.A Tirtayasa N0.08 Kode Pos 42193 E-mail: pkm_tirtayasa@yahoo.co.id
SENSUS HARIAN BP GIGI
PUSKESMAS TIRTAYASA KABUPATEN SERANG
2021
Puskesmas : Tirtayasa
Kecamatan : Tirtayasa
Bulan : AGUSTUS
TANGGAL
No. NAMA DESA Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Tengkurak 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 3
2 Tirtayasa 2 0 1 1 0 1 1 1 3 1 1 1 0 0 0 0 2 1 16
3 Laban 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 4
4 Puser 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 5 1 12
5 Samparwadi 0 2 2 0 0 1 0 0 2 1 0 3 0 0 1 0 0 0 12
6 Sujung 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 1 2 0 0 6
7 Kebon 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 3
8 Kebuyutan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 3
9 Kemanisan 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 3
10 Pontang Legon 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1
11 Susukan 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 2 1 0 5
12 Alang-alang 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
13 Lontar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 3
14 Wargaasara 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 DESA LAIN 5 0 2 0 3 1 4 2 3 1 1 1 2 2 1 1 2 3 34
TOTAL 10 5 5 1 5 3 10 3 10 4 5 10 5 5 5 5 10 6 107
TINDAKAN
Pasien Umum
Pasien BPJS
Jumlah
Tindakan Exo
Tindakan tambalan
Tindakan Lainnya
Jumlah
Mengetahui; Serang, 31 AGUSTUS 2021
Kepala UPT Puskesmas Tirtayasa Pengelola Program Gigi dan Mulut

Hj. Nunung Nuraeni, SST (drg. Kartika Ria Roshana)

NIP : 19730618 199203 2 001 NIP : 19811016 201412 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIRTAYASA
Jln S.A Tirtayasa N0.08 Kode Pos 42193 E-mail: pkm_tirtayasa@yahoo.co.id
LAPORAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERANG 2021

PUSKESMAS : TIRTAYASA
KECAMATAN : TIRTAYASA
BULAN : AGUSTUS
KEGIATAN PELAYANAN MEDIK DASAR KESEHATAN GIGI JUMLAH

A. PELAYANAN DI POLI GIGI 107 PASIEN

1 Jumlah kunjungan baru rawat jalan gigi 56 PASIEN
2 Jumlah kunjungan baru rawat lama gigi 51 PASIEN
3 Jumlah hari buka Poli Gigi 24 HARI
4 Jumlah tempatan pada gigi tetap 0
5 Jumlah Tempatan pada gigi susu 4 GIGI
6 Jumlah kelainan penyakit gusi dan jaringan periodontal 71 GIGI
7 Jumlah pencabutan pada gigi tetap 64 GIGI
8 Jumlah pencabutan pada gigi susu 49 GIGI
9 Jumlah pada pengobatan Pulpa 0
10 Jumlah pengobatan Periodontal 2 PASIEN
11 Jumlah kelainan Karies Gigi 124 GIGI
12 Jumlah kelainan Pulpa dan Peripikal 73 GIGI
13 dll 1 TINDAKAN

B. PELAYANAN UKGS
1 Jumlah tempatan pada gigi tetap
2 Jumlah tempatan pada gigi susu
3 Jumlah pencabutan pada gigi tetap
4 Jumlah pencabutan pada gigi susu
5 Jumlah pembinaan TK/SD/SMP ke UKGS
6 Jumlah murid TK/SD/SMP UKGS
7 Jumlah murid TK/SD/SMP UKGS yang perlu perawatan
8 Jumlah murid TK/SD/SMP UKGS yang menbdapatkan perawatan

C. PELAYANAN UKGMD
1 Jumlah pembinaan ke Desa untuk UKGMD
2 Jumlah penduduk yang dapat pelayanan gigi dasar oleh Kader
3 Jumlah Posyandu dengan UKGMD

Mengetahui; Serang, 31 AGUSTUS 2021

Kepala UPT Puskesmas Tirtayasa Pengelola Program Gigi dan Mulut

Hj. Nunung Nuraeni, SST (drg. Kartika Ria Roshana)

NIP : 19730618 199203 2 001 NIP : 19811016 201412 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIRTAYASA
Jln S.A Tirtayasa N0.08 Kode Pos 42193 E-mail: pkm_tirtayasa@yahoo.co.id

LAPORAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERANG 2021
PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS TIRTAYASA
KECAMATAN : TIRTAYASA
BULAN : Agustus
KUNJUNGAN GIGI JENIS KELAINAN JENIS PELAYANAN PEMBINAN UKGS PEMBINAN UKGMD
JUMLAH TOTAL
Jumlah ANAK kunjungan PULPA & GUSI & TUMPATAN PENCABUTAN PENGOBATAN Ʃ KUNJ Ʃ KUNJ Ʃ SKLHƩ MURIDƩ MURID Ʃ KUNJ Ʃ PSN
NAMA DESA JML SD
Pasien
PRA sekolah
TK
UMUM
SD IBU KARIES JAR JAR LAIN- GIGI GIGI GIGI GIGI PULPA & PERIODO PTGS KEPTGS KE DG PERLU SELESAI PTG Ʃ PYD DILAY
Penduduk HAMIL
0-5 th 6-12 th 13< th BARU LAMA GIGI PERIO PERIO LAIN SUSU TETAP SUSU TETAP JRAPIKAL NTAL TK SD/MI SIKAT PRWTN PRWTN KE DESAPELY GIGIKADER

Tengkurak 2931 1 3 0 1 2 0 2 1 0 0 0 2 3 0 0
Tirtayasa 4068 4 16 0 4 12 0 6 10 0 2 0 7 9 0 1
Laban 2729 2 4 0 1 3 0 1 3 0 0 0 1 3 0 0
Puser 2991 1 12 0 8 4 0 8 4 0 0 0 9 5 0 0
Samparwadi 2998 2 12 0 4 8 0 6 6 0 0 0 6 6 0 0
Sujung 4847 3 6 0 3 3 0 4 2 0 0 0 6 3 0 0
Kebon 3304 2 3 0 3 0 0 2 1 0 1 0 2 0 0 0
Kebuyutan 2296 2 3 0 1 2 0 0 3 0 0 0 1 2 0 0
Kemanisan 2906 1 3 0 1 2 0 3 0 0 0 0 1 2 0 0
Pontang Legon 3032 2 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0
Susukan 4209 5 5 0 1 4 0 3 2 0 0 0 1 4 0 0
Alang-alang 3012 2 2 0 0 1 1 2 0 1 0 0 0 1 0 1
Lontar 6359 4 3 0 2 1 0 3 0 0 0 0 2 1 0 0
Wargasara 1541 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DESA LAIN 0 0 34 0 11 23 0 15 19 0 1 0 10 25 0 0
TOTAL 47223 32 107 0 41 65 1 56 51 1 4 0 49 64 0 2
124 73 71

Serang, 2021
Mengetahui; Pengelola Program Gigi dan Mulut
Kepala UPT Puskesmas Tirtayasa

Hj. Nunung Nuraeni, SST drg. Kartika Ria Roshana

NIP : 19730618 199203 2 001 NIP : 19811016 201412 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIRTAYASA
Jln S.A Tirtayasa N0.08 Kode Pos 42193 E-mail: pkm_tirtayasa@yahoo.co.id
IDENTIFIKASI KINERJA GIGI 2021
NO UNIT PELAYANAN INDIKATOR STANDAR TARGET SASARAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 T CAPAIAN MASALAH
Pelayanan Kesehatan Gigi
1 Input 1 Pelayanan yang dilakukan oleh DRG Buka Poli Hari 20 23 22 25 20 23 26 24 Jumlah hari kerja
dan Mulut
2 Ketersediaan Formulir odontogram 100% ada 100% Ada
Jumlah Tindakan
Proses 3 Kepatuhan terhadap SOP pelayanan gigi 100% Tindakan 177 128 129 110 146 127 64 124
seluruh gigi
Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi yang di
4 tambal / cabut Gigi 0 166 1 107 0 160 0 99 0 135 0 121 0 64 4 113 Tambal per cabut
cabut
jumlah bumil datang ke
5 Bumil yang mendapat perawatan Kesehatan Gigi 60% pasien 0 0 0 0 0 0 0 1
pogi
Jumlah total karies
6 Kesesuaian antara diagnosa dengan therapi 100% Karies 179 134 165 110 146 128 64 124
sebulan
7 Jumlah Pasien 4% x 47223 1889 152 104% 109 69% 129 82% 92 58% 126 80% 107 68% 60 47% 107 67,7% 72% Jumlah pasien perbulan
8 Kepuasan pelanggan > 80 % 3912
tambalan gigi tetap di
2 Pelayanan UKGS 1 Jumlah tempatan pada gigi tetap gigi Gigi 0 1 0 0 0 0 0 0
pkm
Tambalan gigi susu di
2 Jumlah tempatan pada gigi susu gigi Gigi 0 0 0 0 0 0 0 4
pkm
cabutan gigi tetap di
3 Jumlah pencabutan pada gigi tetap gigi Gigi 103 66 92 71 103 72 46 64
pkm
4 Jumlah pencabutan pada gigi susu gigi Gigi 63 41 58 28 32 49 16 49 cabutan gigi susu di pkm

80% TK 3,
5 Jumlah pembinaan TK/SD/SMP ke UKGS SD/MI 32, 47 Sekolah 0 0 0 0 0 0 0 0 sekolah ukgs
SMP 12

6 Jumlah murid TK/SD/SMP UKGS orang 0 0 0 0 0 0 0 0 sekolah ukgs

Jumlah murid TK/SD/SMP UKGS yang perlu
7 orang 0 0 0 0 0 0 0 0 sekolah ukgs
perawatan
pasien usia 5 - 15 tahun
Jumlah murid TK/SD/SMP UKGS yang Rujukan ke
8 orang 51 40 44 0 28 43 13 41 (gigi campur) anak
mendapatkan perawatan pkm
sekolah

60 % x jmlh
3 Pelayanan UKGMD 1 Jumlah pembinaan ke desa untuk UKGMD desa = 9 desa 9 Desa 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah desa
minimal

Jumlah penduduk yang dapat pelayanan gigi dasar

2 orang 0 0 0 0 0 0 0 0 orang
oleh kader

3 Jumlah posyandu dengan UKGMD Pos 0 0 0 0 0 0 0 0 Pos

Mengetahui; Serang,2021
Kepala UPT Puskesmas Tirtayasa Pengelola Program Gigi dan Mulut

Hj. Nunung Nuraeni, SST drg. Kartika Ria Roshana

NIP : 19730618 199203 2 001 NIP : 19811016 201412 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIRTAYASA
Jln S.A Tirtayasa N0.08 Kode Pos 42193 E-mail: pkm_tirtayasa@yahoo.co.id

FORM : A

LAPORAN PELAYANAN KESEHATANGIGI DAN MULUT

PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS TIRTAYASA TAHUN : 2021

BULAN : Agustus
JENIS PELAYANAN
JUMLAH JUMLAH KUNJUNGAN GIGI (Baru dan Lama) TOTAL KUNJUNGAN JENIS KELAINAN JUMLAH
TUMPATAN PENCABUTAN PENGOBATAN
JUMLAH PULPA & GUSI &
NO DESA IBU PULPA & JP.
PASIEN TK ANAK SD UMUM BARU LAMA KARIES GIGI JARINGAN JARINGAN LAIN - LAIN GIGI SUSU GIGI TETAP GIGI SUSU GIGI TETAP PERIODONTAL KASUS DI RUJUK
PENDUDUK HAMIL APIKAL
PARIAPIKAL PERIODONTI
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Tengkurak 2931 3 0 0 0 1 0 1 1 1 1 0 1 2 3 2 1 2 1 0 0 0 0 0 0 0 2 2 1 0 0 0 0 0 0
2 Tirtayasa 4068 16 0 0 2 2 0 4 8 4 2 2 8 7 13 4 9 4 8 0 0 0 2 0 0 3 4 4 5 0 0 0 1 0 1
3 Laban 2729 4 0 0 0 1 0 2 1 0 1 2 1 2 2 2 1 2 1 0 0 0 0 0 0 0 1 2 1 0 0 0 0 0 0
4 Puser 2991 12 0 0 4 4 0 0 4 4 4 0 4 7 7 1 4 1 4 0 0 0 0 0 0 6 3 1 4 0 0 0 0 0 0
5 Samparwadi 2998 12 0 0 2 2 0 5 3 4 2 3 3 8 4 4 2 4 2 0 0 0 0 0 0 4 2 4 2 0 0 0 0 0 0
6 Sujung 4847 6 0 0 2 1 0 0 3 1 3 1 1 5 4 1 2 1 2 0 0 0 0 0 0 4 2 1 2 0 0 0 0 0 0
7 Kebon 3304 3 0 0 0 3 0 0 0 0 2 0 1 0 3 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Kebuyutan 2296 3 0 0 0 1 0 1 1 0 0 1 2 0 2 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0
9 Kemanisan 2906 3 0 0 0 1 0 1 1 1 2 0 0 1 2 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0
10 Pontang Legon 3032 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Susukan 4209 5 0 0 1 0 0 3 1 2 1 2 0 4 1 3 1 3 1 0 0 0 0 0 0 1 0 3 1 0 0 0 0 0 0
12 Alang-alang 3012 2 0 0 0 0 1 0 1 0 2 0 0 0 3 0 3 0 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0
13 Lontar 6359 3 0 0 1 1 0 1 0 2 1 0 0 2 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0
14 Wargasara 1541 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 DESA LAIN 0 34 0 0 7 4 0 6 17 9 6 4 15 17 23 8 20 8 20 0 0 0 1 0 0 7 3 7 19 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 47223 107 0 0 20 21 1 24 41 29 27 15 36 56 68 27 46 27 44 0 1 0 4 0 0 27 22 26 38 0 0 0 2 0 1
0 41 1 66 56 51 124 73 71 1 4 0 49 64 0 2 1

Mengetahui Serang, 31 Agustus 2021

Kepala UPT Puskesmas Tirtayasa Pengelola Program Gigi dan Mulut

Hj. Nunung Nuraeni, SST drg. Kartika Ria Roshana

NIP : 19730618 199203 2 001 NIP : 19811016 201412 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIRTAYASA
Jln S.A Tirtayasa N0.08 Kode Pos 42193 E-mail: pkm_tirtayasa@yahoo.co.id
FORM : B
LAPORAN PELAYANAN KESEHATANGIGI DAN MULUT
PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS TIRTAYASA TAHUN : 2021
BULAN : Agustus
UPAYA KESEHATAN GIGI SEKOLAH (UKGS) PEMBINAAN UKGMD
JUMLAH KUNJUNGAN JUMLAH
JUMLAH JUMLAH JUMLAH
NO DESA SD/MI JUMLAH MURID SD MURID SD/MI DIPERIKSA PERLU PERAWATAN MENDAPAT PERAWATAN ∑ PAS
SD/MI MURID SD/MI DGN ∑ Kunj Petgs ∑ PYD dg
PETUGAS PETUGAS SIKAT GIGI MENDAPA ke Desa Pely Gigi
Dilayani
KE TK KE SD/MI T YAN. Kader
MASSAL L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P
GIGI

1 Tengkurak 1
2 Tirtayasa 4
3 Laban 2
4 Puser 1
5 Samparwadi 2
6 Sujung 3
7 Kebon 2
2
BELUM DILAKSANAKAN KEGIATAN LAPANGAN
8 Kebuyutan
9 Kemanisan 1
10 Pontang Legon 2
11 Susukan 5
12 Alang-alang 2
13 Lontar 4
14 Wargasara 1
15 DESA LAIN 0
JUMLAH 32
Mengetahui Serang,31 Agustus 2021
Kepala UPT Puskesmas Tirtayasa Pengelola Program Gigi dan Mulut

Hj. Nunung Nuraeni, SST drg. Kartika Ria Roshana

NIP : 19730618 199203 2 001 NIP : 19811016 201412 2 001