LAPORAN BULANAN HASIL SURVEY PHBS TATANAN TEMPAT KERJA

PUSKESMAS : PEDAN
BULAN : JANUARI 2018

INDIKATOR PHBS TATANAN TEMPAT KERJA

Jumlah Tempat Jumlah Tempat
NO Nama Desa
Kerja seluruhnya Kerja disurvey
TIDAK CUCI
ABER JAMBAN SAMPAH OLAH RAGA
MEROKOK TANGAN

1 BEJI 10 9 9 9 8 1 3 7

2 BENDO 9 1 1 1 1 0 0 1

3 JATIMULYO 3 0 0 0 0 0 0 0

4 JETISWETAN 1 0 0 0 0 0 0 0

5 KALANGAN 2 0 0 0 0 0 0 0

6 KALIGAWE 1 0 0 0 0 0 0 0

7 KEDEN 9 1 1 1 1 1 0 1

8 KEDUNGAN 8 0 0 0 0 0 0 0

9 LEMAHIRENG 7 1 1 0 1 1 0 0

10 NGAREN 3 0 0 0 0 0 0 0

11 SOBAYAN 12 1 1 0 1 1 0 0

12 TAMBAKBOYO 22 0 0 0 0 0 0 0

13 TEMUWANGI 3 0 0 0 0 0 0 0

14 TROKETON 4 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah 94 13 13 11 12 4 3 9

Prosentase

Urutan

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pedan

dr.A.Rudy Hendratno
NIP. 196908122002121004
 FORM 4

TEMPAT KERJA Strata Tempat Kerja

Sehat Sehat Sehat

PSN MAKANAN APD Sehat Madya
Pratama Utama Paripurna

8 8 6 0 1 1 7

1 1 1 0 0 0 1

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

1 1 1 0 0 0 1

0 0 0 0 0 0 0

1 1 1 0 0 1 0

0 0 0 0 0 0 0

1 1 1 0 0 1 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

12 12 10 0 1 3 9

Klaten, 31 Januari 2018

Pelaksana,

Sugeng Sri Lestari

NIP.197107181993032003
 LAPORAN BULANAN HASIL SURVEY PHBS TATANAN TEMPAT KERJA
PUSKESMAS : PEDAN
BULAN : JUNI 2018

INDIKATOR PHBS TATANAN TEMPAT KERJA

Jumlah Tempat Jumlah Tempat
NO Nama Desa
Kerja seluruhnya Kerja disurvey
TIDAK CUCI
ABER JAMBAN SAMPAH OLAH RAGA
MEROKOK TANGAN

1 BEJI 9 9 9 9 8 1 3 7

2 BENDO 9 1 1 1 1 0 0 1

3 JATIMULYO 3 1 0 0 0 0 0 0

4 JETISWETAN 1 0 0 0 0 0 0 0

5 KALANGAN 2 0 0 0 0 0 0 0

6 KALIGAWE 1 0 0 0 0 0 0 0

7 KEDEN 9 1 1 1 1 1 0 1

8 KEDUNGAN 8 0 0 0 0 0 0 0

9 LEMAHIRENG 7 1 1 0 1 1 0 0

10 NGAREN 3 1 1 0 1 1 0 1

11 SOBAYAN 12 1 1 0 1 1 0 0

12 TAMBAKBOYO 22 0 0 0 0 0 0 0

13 TEMUWANGI 3 0 0 0 0 0 0 0

14 TROKETON 4 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah 93 15 14 11 13 5 3 10

Prosentase

Urutan

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pedan

dr.A.Rudy Hendratno
NIP. 196908122002121004
 FORM 4

TEMPAT KERJA Strata Tempat Kerja

Sehat Sehat Sehat

PSN MAKANAN APD Sehat Madya
Pratama Utama Paripurna

8 8 6 0 1 1 7

1 1 1 0 0 0 1

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

1 1 1 0 0 0 1

0 0 0 0 0 0 0

1 1 1 0 0 1 0

0 1 1 0 0 1 0

1 1 1 0 0 1 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

12 13 11 0 1 4 9

Klaten, 31 Juni 2018

Pelaksana,

Sugeng Sri Lestari

NIP.197107181993032003
 LAPORAN BULANAN HASIL SURVEY PHBS TATANAN TEMPAT KERJA
PUSKESMAS : PEDAN
BULAN : SEPTEMBER 2018

INDIKATOR PHBS TATANAN TEMPAT KERJA

Jumlah Tempat Jumlah Tempat
NO Nama Desa
Kerja seluruhnya Kerja disurvey
TIDAK CUCI
ABER JAMBAN SAMPAH OLAH RAGA
MEROKOK TANGAN

1 BEJI 9 9 9 9 8 1 3 7

2 BENDO 1 1 1 1 1 0 0 1

3 JATIMULYO 2 1 0 0 0 0 0 0

4 JETISWETAN 1 0 0 0 0 0 0 0

5 KALANGAN 2 0 0 0 0 0 0 0

6 KALIGAWE 1 0 0 0 0 0 0 0

7 KEDEN 9 1 1 1 1 1 0 1

8 KEDUNGAN 8 0 0 0 0 0 0 0

9 LEMAHIRENG 1 1 1 0 1 1 0 0

10 NGAREN 1 1 1 0 1 1 0 1

11 SOBAYAN 12 1 1 0 1 1 0 0

12 TAMBAKBOYO 1 0 0 0 0 0 0 0

13 TEMUWANGI 1 0 0 0 0 0 0 0

14 TROKETON 4 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah 53 15 14 11 13 5 3 10

Prosentase

Urutan

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pedan

dr.A.Rudy Hendratno
NIP. 196908122002121004
 FORM 4

TEMPAT KERJA Strata Tempat Kerja

Sehat Sehat Sehat

PSN MAKANAN APD Sehat Madya
Pratama Utama Paripurna

8 8 6 0 1 1 7

1 1 1 0 0 0 1

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

1 1 1 0 0 0 1

0 0 0 0 0 0 0

1 1 1 0 0 1 0

0 1 1 0 0 1 0

1 1 1 0 0 1 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

12 13 11 0 1 4 9

Klaten, 30 September 2018

Pelaksana,

Sugeng Sri Lestari

NIP.197107181993032003
 LAPORAN BULANAN HASIL SURVEY PHBS TATANAN TEMPAT KERJA
PUSKESMAS : PEDAN
BULAN : DESEMBER 2018

INDIKATOR PHBS TATANAN TEMPAT KERJA

Jumlah Tempat Jumlah Tempat
NO Nama Desa
Kerja seluruhnya Kerja disurvey
TIDAK CUCI
ABER JAMBAN SAMPAH OLAH RAGA
MEROKOK TANGAN

1 BEJI 9 9 9 9 8 1 3 7

2 BENDO 1 1 1 1 1 0 0 1

3 JATIMULYO 2 1 0 0 0 0 0 0

4 JETISWETAN 1 0 0 0 0 0 0 0

5 KALANGAN 2 0 0 0 0 0 0 0

6 KALIGAWE 1 0 0 0 0 0 0 0

7 KEDEN 9 1 1 1 1 1 0 1

8 KEDUNGAN 8 0 0 0 0 0 0 0

9 LEMAHIRENG 1 1 1 0 1 1 0 0

10 NGAREN 1 1 1 0 1 1 0 1

11 SOBAYAN 12 1 1 0 1 1 0 0

12 TAMBAKBOYO 1 0 0 0 0 0 0 0

13 TEMUWANGI 1 0 0 0 0 0 0 0

14 TROKETON 4 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah 53 15 14 11 13 5 3 10

Prosentase

Urutan

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pedan

dr.A.Rudy Hendratno
NIP. 196908122002121004
 FORM 4

TEMPAT KERJA Strata Tempat Kerja

Sehat Sehat Sehat

PSN MAKANAN APD Sehat Madya
Pratama Utama Paripurna

8 8 6 0 1 1 7

1 1 1 0 0 0 1

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

1 1 1 0 0 0 1

0 0 0 0 0 0 0

1 1 1 0 0 1 0

0 1 1 0 0 1 0

1 1 1 0 0 1 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

12 13 11 0 1 4 9

Klaten, 31 Desember 2018

Pelaksana,

Sugeng Sri Lestari

NIP.197107181993032003
 DAFTAR PERTANYAAN
PENDATAAN PHBS
TATANAN TEMPAT KERJA

TEMPAT :
TANGGAL PELAKSANAAN :

1 Apakah Pekerja menggunakan air bersih Ya Tidak

2 Apakah pekerja menggunakan WC yang bersih dan sehat Ya Tidak

3 Apakah Pekerja membuang sampah pada tempat sampah Ya Tidak

4 Apakah Pekerja melaksanakan olah raga minimal seminggu sekali Ya Tidak

5 Apakah pekerja tidak merokok dilingkungan tempat kerja Ya Tidak

6 Apakah ditempat kerja tersedia tempat cuci tangan, sabun dan Handuk Ya Tidak

7 Apakah ditempat kerja melaksanakan PSN minimal seminggu sekali Ya Tidak

8 Apakah pekerja mengkonsumsi makanan yang besih dan Ya Tidak

tertutup ditempat kerja

9 Apakah pekerja menggunakan APD ditempat kerja Ya Tidak

Nilai / Score = Variable 1 s/d 9, apabila sudah berperilaku baik ( Ya ) maka nilai 1
Apabila ( Tidak ) maka nilai 0

RUMUS MENENTUKAN STRATA

SEHAT PRATAMA : Apabila Nilainya Yang Ada Antara 1 S/D 2

SEHAT MADYA : Apabila Nilainya Yang Ada Antara 3 S/D 4
SEHAT UTAMA : Apabila Nilainya Yang Ada Antara 5 S/D 6
SEHAT PARIPURNA : Apabila Nilainya Yang Ada Antara 7 S/D 9