Perbup Tata Naskah PDF

BUPATI SUMENEP
PERATURAN BUPATI SUMENEP

NOMOR 17 TAHUN 2006
TENTANG
TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
D ip e rb a n ya k O leh :
BAGIAN ORGANISASI
SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN SUMENEP
2006
KATA PEN GANTAR
Syukur Alhamdulillah semoga tetap tercurahkan kehadirat Allah S W T ., karena
penyusunan Peraturan Bupati Sumenep Nomor 17 Tahun 2006 tentang Tata Naskah
Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sumenep telah dapat diselesaikan dengan
tuntas. Buku yang telah selesai disusun ini, bertujuan untuk tertib administrasi dan
penyeragaman sistem administrasi perkantoran sesuai dengan perkembangan
pemerintahan dan pembangunan dilingkungan Pemerintah Kabupaten Sumenep.
Deregulasi kelembagaan menjadi landasan riel dalam penataan pemerintahan
secara menyeluruh, dimana salah satu element dasar dalam sistem pemerintahan adalah
adanya pengaturan mengenai sistem administrasi perkantoran, agar terdapat keserasian,
kepatutan dan keseragaman dari sisi administrasi pada satuan kerja perangkat daerah
dilingkungan Pemerintah Kabupaten Sumenep.
Peraturan Bupati Sumenep Nomor 17 T a h m 2006 tentang Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sumenep seDdgai pengganti Keputusan Bupati
Sumenep Nomor 15 Tahun 2001 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Sumenep, untuk menyesuaikan dengan ketentuan Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 03 Tahun 2005 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten/Kota.
Diharapkan, Peraturan Bupati ini menjadi pedoman atau acuan dasar mengenai
pelaksanaan tata naskah dinas satuan kerja perangkat daerah dilingkungan Pemerintah
Kabupaten Sum enep dalam rangka tertib administrasi dan penyeragaman sistem
administrasi perkantoran.
Sumenep, 18 Agustus 2006
S E K R E T A R IS D A E R A H K A B U P A T E N
H. FE N . A. E F F E N D Y SAID. S E .. M .S L MM.
Pembina Utama Muda
NIP. 510 087 567
DA FTA R ISI
Halaman
LembarSampul ............................................................................................................. .....i

Kata Pengantar ............................................................................................................. .....ii
Daftar Isi ............................................................................................................ ..... iii
Peraturan Bupati Sumenep Nomor 17 Tahun 2006 Tentang Tata Naskah Dinas
Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sumenep ...................................................... ..... 1
1. BAB 1. Ketentuan Umum ............................................................................. ..... 3
2. BAB II. Azas Tata Naskah Dinas dan Tata Persuratan Bagian Pertama
Azas-azas Tata Naskah Dinas Bagian Kedua Tata
Persuratan Dinas...................................................................................... 4
3. BAB III. Naskah Dinas...................................................................................... ..... 7
4. BAB IV. Stempel Jabatan dan Stempel Intansi............................................... ..... 7
Bagian Pertama Bentuk, Ukuran dan Isi ......................................... .....7
Bagian Kedua Penggunaan.................................................................... 8
5. BAB V. Kop Naskah D inas............................................................................. .....9
Bagian Pertama Bentuk dan Isi ....................................................... ..... 9
6. BAB VI. Sampul Naskah Dinas ...................................................................... ..... 10
7. BAB VII. Papan N am a....................................................................................... ..... 11
Bagian Pertama Bentuk, Ukuran dan Isi ......................................... ..... 11
8. BAB VIII. Ketentuan Penutup.................................................................................. 12
9. Lampiran I Jenis dan Kewenangan Penandatanganan Naskah Dinas
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sumenep................................. 13
I. U m um ............................................................................................................. ..... 13
II. Kewenangan Penandatanganan Naskah Dinas.................................................. 15
III. Pembubuhan Paraf.......................................................................................... ..... 25
IV. Penggunaan a.n, u.b, Plh, Pit, dan Pj................................................................. 26
V. Contoh Penandatanganan dan Penggunaan a.n. (atas nama)
dan u.b. (untuk beliau) dan lain sebagainya, sebagai berikut..................... ..... 28
a. Dilingkungan Sekretariat Daerah................................................................... 28
b. Dilingkungan Sekretariat DPRD, Dinas /Badan /Kantor Kecamatan dan
Kelurahan......................................................................................................... 29
VT. Perubahan, Pencabutan, Pembatalan dan Ralat................................................ 31
VII. Pokok-pokok Pengetikan Naskah D inas...................................................... ......32
VIII. Susunan dan Bentuk Naskah Dinas.................................................................... 32
a. Peraturan Daerah...................................................................................... ......32
b. Peraturan Bupati....................................................................................... ..... 40
c. Peraturan Bersama.................................................................................... ......45
d. Keputusan Bupati..................................................................................... ......53
e. Instruksi Bupati........................................................................................ ......58
f. Surat Edaran....................................................................................................63
g. Surat Biasa.......................................................................................................66
h. Surat Keterangan...................................................................................... ......78
i. Surat Perintah........................................................................................... ......83
j. Surat Izin.........................................................................................................88
k. Surat Perjanjian........................................................................................ ......92
1. Surat Tugas......................................................................................................98
m. Surat Perintah Peijalanan Dinas....................................................................102
n. Surat Kuasa......................................................................................................110
o. Surat Undangan........................................................................................ ......114
p. Surat Pemvataan Melaksanakan Tugas.................................................. ......118
q. Surat Panggilan......................................................................................... ......123
r. Nota Dinas.......................................................................................................127
s. Nota Pengajuan Konsep Naskah D inas.................................................. 133
t. Lembar Disposisi...................................................................................... 137
u. Telaahan Staf............................................................................................ 139
v. Pengumuman............................................................................................ 142
w. Laporan...................................................................................................... 145
x. Rekomendasi............................................................................................ 150
y. Surat Pengantar......................................................................................... 154
z. Telegram.................................................................................................... 157
aa. Berita Acara............................................................................................... 159
bb. Notulen......................................................................... ............................ 164
cc. Memo......................................................................................................... 167
dd. Daftar Hadir............................................................................................... 170
ee. Piagam....................................................................................................... 174
ff. Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan........................................ 176
10. Lampiran II Bentuk, Ukuran, Isi Stempel, Contoh Stempel Jabatan dan
Stempel Instansi................................................................................. 180
a. Bentuk dan Ukuran Stempel Jabatan............................................................... 180
b. Bentuk dan Ukuran Stempel Instansi............................................................... 180
c. Contoh Isi Stempel Jabatan............................................................................... 180
d. Contoh Isi Stempel Instansi............................................................................... 181
11. Lampiran III Bentuk, Ukuran dan Isi Kop Naskah D inas.................................... 184
12. Lampiran IV Bentuk, Ukuran dan Isi Sampul Naskah Dinas............................... 188
a. Bentuk .............................................................................................................. 188
b. Ukuran Huruf....................................................................................................... 188
13 . Lampiran VModel, Ukuran, Bahan dan Isi Papan Nama Satuan Kerja Perangkat
D aerah................................................................................................. 193
a. B entuk................................................................................................................. 193
b. Ukuran ............................................. .................................................................. 193
c. B ah a n .................................................................................................................. 193
d. Contoh................................................................................................................. 194
BUPATI SUMENEP

NOMOR \J TAHUN 2006
TENTANG
TATA NASKAH DINAS

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
BUPATI SUMENEP
Menimbang : a. bahwa untuk tertib administrasi dan penyeragaman sistem

administrasi perkantoran sesuai dengan perkembangan
pemerintahan dan pembangunan, perlu mengatur Tata Naskah
Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sumenep;
b. bahwa Keputusan Bupati Sumenep Nomor 15 Tahun 2001
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerinah
Kabupaten Sumenep sudah tidak sesuai lagi dengan
perkembangan keadaan, sehingga perlu dilakukan
penyempurnaan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a dan b, perlu ditetapkan Tata Naskah Dinas di
lingkungan Pemerintah Kabupaten Sumenep yang dituangkan
dalam Peraturan Bupati Sumenep.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan

Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4389);
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah
Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang
Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2005 Nomor 38, Tambahan Lembaran Negara Nomor
4437) yang telah ditetapkan dengan Undang-Undang Nomor 8
Tahun 2005 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005
Nomor 108, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4548);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 1951 tentang Lambang
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1951
Nomor 111, Tambahan Lembaran Negara Nomor 176);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 1958 tentang
Penggunaan Lambang Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1958 Nomor 71, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 1636);
1
5. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang
Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Propinsi Sebagai
Daerah Otonom (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2000 Nomor 54, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3952);
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun 2005 tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten/Kota;
Jenis dan Bentuk Produk Hukum Daerah;
Prosedur Penyusunan Produk Hukum Daerah;
9. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 30 Tahun 1979
tentang Tata Kearsipan Departemen Dalam Negeri;
10. Keputusan Bersama Menteri Pariwisata Pos dan Telekomunikasi
dan Menteri Dalam Negeri Nomor B-48/HK.103/mptm-83
Nomor 25 Tahun 1988 tentang Kode Pos Indonesia;
11. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara
Nomor 71 Tahun 1993 tentang Pedoman Umum Tata
Persuratan Dinas;
12. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara
Nomor 72/Kep/M.PAN/07/2003 tentang Pedoman Umum Tata
Naskah Dinas;
13. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 99 Tahun 1999
tentang Organisasi dan Tatakera Departemen Dalam Negeri;
14. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 09 Tahun 2006 tentang
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Propinsi Jawa
Timur;
15. Peraturan Daerah Nomor 01 Tahun 2006 tentang Pembentukan
Organisasi Sekretariat Daerah dan Sekretariat Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten
Sumenep Tahun 2006 Nomor 01) sebagaimana sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep
Nomor 10 Tahun 2006 (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep
Tahun 2006 Nomor 10);
Organisasi Dinas Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten
Sumenep Tahun 2006 Nomor 02) sebagaimana sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep
Nomor 11 Tahun 2006 (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep
Tahun 2006 Nomor 11);
Organisasi Lembaga Teknis Daerah (Lembaran Daerah
Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 03) sebagaimana
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten
Sumenep Nomor 12 Tahun 2006 (Lembaran Daerah Kabupaten
Sumenep Tahun 2006 Nomor 12);
Organisasi Rumah Sakit Daerah Dr. H. Moh. Anwar (Lembaran
Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 04)
sebagaimana sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Daerah Kabupaten Sumenep Kabupaten Sumenep Nomor 13
Tahun 2006 (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun
2006 Nomor 13);
Organisasi Satuan Polisi Pamong Praja (Lembaran Daerah
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah
Kabupaten Sumenep Nomor 14 Tahun 2006 (Lembaran Daerah
Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 14);
Organisasi Kecamatan dan Kelurahan (Lembaran Daerah
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah
Kabupaten Sumenep Nomor 15 Tahun 2006 (Lembaran Daerah
Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 15).
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN BUPATI SUMENEP TENTANG TATA NASKAH

DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN
SUMENEP
BABI
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :

1. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Sumenep;
2. Bupati adalah Bupati Sumenep;
3. Wakil Bupati adalah Wakil Bupati Sumenep;
4. Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah Kabupaten
Sumenep;
5. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah selanjutnya di sebut DPRD,
adalah lembaga perwakilan rakyat daerah sebagai unsur
penyelenggara pemerintahan daerah;
6. Perangkat Daerah adalah Sekretariat Daerah, Sekretariat DPRD,
Dinas Daerah, Lembaga Teknis Daerah, Rumah Sakit Daerah
Dr. H. MOH. ANWAR, Satuan Polisi Pamong Praja, Kecamatan
dan Kelurahan;
7. Kecamatan adalah wilayah kerja Camat sebagai perangkat
daerah Kabupaten;
8. Kelurahan adalah wilayah kerja Lurah sebagai perangkat
Kecamatan;
9. Satuan Organisasi adalah Perangkat Daerah yang terdiri dari
Sekretariat Daerah, Sekretariat DPRD, Dinas Daerah, Lembaga
Teknis Daerah, Rumah Sakit Daerah Dr. H. MOH. ANWAR,
Satuan Polisi Pamong Praja, Kecamatan dan Kelurahan;
10. Naskah Dinas adalah alat komunikasi kedinasan dalam bentuk
tertulis;
11. Kop Naskah Dinas adalah bagian teratas dari naskah dinas
yang memuat sebutan pimpinan instansi/satuan organisasi;
12. Stempel Jabatan adalah alat / cap yang digunakan untuk
mengesahkan suatu naskah dinas yang telah ditandatangani
oleh Bupati atau Wakil Bupati serta Ketua/Wakil Ketua DPRD;
13. Stempel Instansi adalah alat / cap yang digunakan untuk
mengesahkan suatu naskah dinas yang telah ditandatangani
oleh pejabat yang berwenang;
J
14. Papan nama Instansi adalah papan yang bertuliskan nama dan
alamat instansi;
15. Sampul naskah dinas adalah sampul / alat pembungkus naskah
dinas yang mempunyai kop sampul naskah dinas;
16. Kop sampul naskah dinas adalah bagian teratas dari sampul
naskah dinas yang memuat sebutan pimpinan Pemerintah
Kabupaten atau nama satuan kerja perangkat daerah dan
nama Kabupaten.
BAB II
AZAS TATA NASKAH DINAS DAN
TATA PERSURATAN
Bagian Pertama
Azas-azas Tata Naskah Dinas
Pasai 2
Azas-azas tata naskah dinas adalah pedoman atau acuan dasar

mengenai pelaksanaan naskah dinas satuan kerja perangkat
daerah.
Pasal3
Azas-azas Tata Naskah Dinas terdiri d a ri:

1. Azas Daya guna dan Hasil guna adalah penyelenggaraan tata
naskah dinas secara berdayaguna dan berhasilguna dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas,
spesifikasi informasi serta dalam penggunaan bahasa Indonesia
yang baik, benar dan lugas;
2. Azas Pembakuan adalah naskah dinas diproses dan disusun
menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan. Petunjuk
teknis tata naskah dinas bagi Instansi/Satuan Organisasi
mengacu pada Pedoman Umum Tata Naskah Dinas yang
membakukan jenis, penyusunan naskah dinas dan tata cara
penyelenggaraan;
3. Azas pertanggungjawaban adalah penyelenggaraan tata naskah
dinas dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kearsipan, kewenangan dan keabsahan;
4. Azas keterkaitan adalah kegiatan penyelenggaraan tata naskah
dinas terkait dengan kegiatan administrasi umum dan unsur
administrasi umum lainnya;
5. Azas kecepatan dan ketepatan adalah untuk mendukung

kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, tata naskah dinas harus dapat diselesaikan tepat
waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan
redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyampaian
dan distribusi;
6. Azas keamanan adalah tata naskah dinas harus aman secara
fisik dan substansi mulai dari penyusunan, klasifikasi,
penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan
dan distribusi. Demi terwujudnya tata naskah dinas yang
berdayaguna dan berhasilguna, pengamanan naskah dan aspek
legalitasnya perlu dilihat sebagai penentu yang paling penting.
4
Bagian Kedua
Tata Persuratan Dinas
Pasal4
Tata Persuratan Dinas adalah pengaturan ketatalaksanaan

penyelenggaraan surat menyurat yang dilaksanakan oleh Satuan
Kena Perangkat Daerah dalam rangka pelaksanaan tugas umum
pemerintahan dan pembangunan.
Pasal5
Penerapan Tata Persuratan Dinas harus memperhatikan beberapa

hal, sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat menyurat
dinas harus dilaksanakan secara cermat, agar tidak
menimbulkan salah penafsiran;
2. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan
mengutamakan metode yang paling cepat dan tepat, misalnya
diskusi, kunjungan pribadi dan jaringan telepon lokal. Jika
dalam menyusun surat dinas diperlukan koordinasi, pejabat
yang bersangkutan melakukannya mulai tahap penyusunan
draft, sehingga perbaikan pada konsep final dapat dihindari;
3. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan
tatacara dan prosedur surat menyurat harus menggunakan
sarana komunikasi resmi;
4. Jawaban terhadap surat yang masuk :
a. Instansi/Satuan Organisasi pengirim harus segera
mengkonfirmasikan kepada penerima surat atas
keterlambatan jawaban dalam suatu proses komunikasi
tanpa keterangan yang jelas;
b. Instansi/Satuan Organisasi penerima harus segera
memberikan jawaban terhadap konfirmasi yang dilakukan
oleh instansi pengirim.
5. Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang
bersangkutan :
a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah
surat diterima;
b. Segera, dengan batas waktu 2 X 24 jam setelah surat
diterima;
c. Penting, dengan batas waktu 3 X 24 jam setelah surat
diterima;
d. Biasa, dengan batas waktu maksimal 5 hari kerja.
6. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal
pengiriman surat yang berlaku di Instansi/Satuan Organisasi
masing-masing dan segera dikirim setelah ditandatangani;
7. Penggandaan/foto copy surat hanya diberikan kepada yang
berhak dan memerlukan, dinyatakan dengan memberikan
alamat yang dimaksud dalam " Tembusan Copy surat dibuat
terbatas hanya untuk kebutuhan sebagai berikut :
a. Copy Tembusan adalah copy surat yang disampaikan
kepada pejabat yang secara fungsional terkait;
b. Copy laporan adalah copy surat yang disampaikan kepada
pejabat yang berwenang;
c. Copy untuk Arsip adalah copy surat yang disimpan untuk
kepentingan pemeriksaan arsip.
5
8. Tembusan surat disampaikan kepada Instansi/Satuan
Organisasi terkait, sedangkan lampiran hanya disampaikan
kepada Instansi/Satuan Organisasi yang bertanggungjawab;
9. Tingkat Keamanan
a. Sangat Rahasia disingkat (SR), tingkat keamanan isi surat
dinas yang tertinggi, sangat erat hubungannya dengan
keamanan dan keselamatan negara. Jika disiarkan secara
tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak akan
membahayakan keamanan dan keselamatan negara;
b. Rahasia disingkat (R), tingkat keamanan isi surat dinas yang
berhubungan erat dengan keamanan dan keselamatan
negara. Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan
yang tidak berhak akan merugikan negara;
c. Konfidiensial disingkat (K), tingkat keamanan isi suatu surat
dinas yang berhubungan dengan keamanan dan
keselamatan negara. Jika disiarkan secara tidak sah atau
jatuh ke tangan yang tidak berhak akan merugikan negara.
Termasuk dalam tingkat konfidiensial adalah Rahasia
Jabatan dan terbatas;
d. Biasa disingkat (B), tingkat keamanan isi surat dinas yang
tidak termasuk dalam butir a sampai dengan c, namun tidak
berarti bahwa isi surat dinas tersebut dapat disampaikan
kepada yang tidak berhak mengetahuinya.
10. Kecepatan penyampaian
a. Amat Segera / Kilat, surat dinas harus
diselesaikan/dikirim/disampaikan pada hari yang sama
dengan batas waktu 24 jam;
b. Segera, surat dinas harus diselesaikan / disampaikan dalam
waktu 2 X 24 jam;
c. Penting, surat dinas harus diselesaikan / disampaikan dalam
waktu 3 X 24 jam;
d. Biasa, surat dinas harus diselesaikan /dikirim/disampaikan
menurut yang diterima oleh bagian pengiriman dengan
batas waktu 5 (lima) hari.
11. Surat dengan tingkat keamanan tertentu (sangat rahasia,
rahasia, konfidensial/ terbatas) harus dijaga keamanannya
dalam rangka keselamatan negara. Tanda tingkat keamanan
ditulis dengan cap (tidak diketik), berwarna merah pada bagian
atas dan bawah setiap halaman surat dinas. Jika surat dinas
tersebut di copy harus dengan wama yang sama dengan warna
cap pada surat asli.
12.Penggunaan Kertas Surat
a. Kertas yang digunakan untuk kegiatan dinas adalah HVS 70
gram atau disesuaikan dengan kebutuhan, antara lain
untuk kegiatan surat menyurat, penggandaan dan
dokumen pelaporan;
b. Penggunaan kertas HVS di atas 70 gram atau jenis lain,
hanya terbatas untuk jenis naskah dinas yang mempunyai
nilai keasaman tertentu dan nilai kegunaan dalam waktu
lama;
c. Penyediaan surat berlambang negara dan atau
logo/lambang daerah di cetak diatas kertas 70 gram;
d. Kertas yang digunakan untuk surat menyurat adalah folio
(210 X 330 mm).
6
Disamping kertas folio untuk kepentingan tertentu seperti
makalah/paper, pidato dan laporan dapat menggunakan kertas
dengan ukuran berikut:
a. A4 yang berukuran 297 X 210 mm (8 X 11 inchi) untuk
makalah/ paper/laporan;
b. A5, setengah kuarto (210 X 148 mm) untuk pidato.
13.Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran
a. Penggunaan jenis huruf Pica;
b. Arial 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan;
c. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan;
d. Warna tinta adalah hitam.
14.Warna dan kualitas, kertas berwarna putih dengan kualltas
terbaik (white bond) digunakan untuk surat dinas yang asli,
sedangkan yang berkualitas biasa digunakan mesin ketik biasa,
tembusan dibuat pada kertas karbon pada kertas
doorslag/monifold/tissue. Apabila digunakan mesin ketik
elektronik atau komputer akan lebih efisien, jika tembusan
dibuat pada kertas biasa dengan menggunakan mesin foto
copy. Naskah dengan jangka waktu simpan 10 tahun atau lebih
atau bernilai guna permanen harus menggunakan kertas
serendah-rendahnya dengan nilai keasaman (PH) 7.
BAB III
NASKAH DINAS
Pasal 6
Naskah dinas dirumuskan dalam bentuk dan susunan produk-

produk hukum dan dalam bentuk surat.
Pasal7
Naskah dinas diolah oleh satuan kerja perangkat daerah.
Pasal8
Naskah Dinas ditandatangani oleh Bupati, Wakil Bupati,

Ketua/Wakil Ketua DPRD serta Pejabat di Lingkungan Pemerintah
Daerah yang diberi wewenang.
Pasal9
Jenis dan kewenangan penandatanganan naskah dinas

sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dengan Peraturan Bupati ini.
BAB IV
STEMPEL JABATAN DAN STEMPEL INSTANSI
Bagian Pertama
Bentuk, Ukuran dan Isi
Pasal 10
(l)Stempel Jabatan dan Stempel Instansi berbentuk lingkaran.
7
(2) Stempel Jabatan dan Stempel Instansi sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) terdiri dari :
a. garis lingkar luar;
b. garis lingkar tengah;
c. garis lingkar dalam;
d. isi Stempel.
Pasal 11
Ukuran Stempel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 adalah :

1. Ukuran garis tengah lingkaran luar Stempel jabatan dan Stempel
instansi adalah 4 cm;
2. Ukuran garis tengah lingkaran tengah Stempel jabatan dan
Stempel instansi adalah 3,8 cm;
3. Ukuran garis tengah lingkaran dalam Stempel jabatan dan
Stempel instansi adalah 2,7 cm;
4. Jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat pada lingkaran dalam
Stempel instansi maksimal 1 cm.
Pasal 12
(1) Stempel Jabatan berisi nama jabatan dan nama Kabupaten

dengan pembatas tanda bintang;
(2) Stempel Jabatan Bupati menggunakan lambang negara;
(3) Stempel Jabatan Ketua DPRD menggunakan lambang daerah;
(4) Stempel Instansi berisi nama satuan kerja perangkat daerah
yang bersangkutan tanpa menggunakan lambang.
Pasal 13
Stempel untuk keperluan tertentu ditetapkan dengan Peraturan

Bupati tersendiri.
Bagian kedua
Penggunaan
Pasal 14
Pejabat yang berhak menggunakan Stempel jabatan sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 12 ayat (2) dan ayat (3) yaitu Bupati/Wakil
Bupati dan Ketua/Wakil Ketua DPRD.
Pasal 15
Satuan kerja perangkat daerah yang berhak menggunakan Stempel

Instansi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (4)
adalah :
1. Sekretariat Daerah;
2. Sekretariat DPRD;
3. Dinas Daerah;
4. Lembaga Teknis Daerah;
5. RSD. Dr. H. MOH. ANWAR
6. Satuan Polisi Pamong Praja
7. Kecamatan dan Kelurahan.
8
Pasal 16
4
Stempel Jabatan dan Stempel Instansi menggunakan tinta warna

ungu.
Pasal 17
Stempel Jabatan dan Stempel Instansi dibubuhkan pada bagian kiri

dari tanda tangan pejabat yang menandatangani.
Pasal 18
Pimpinan satuan kerja perangkat daerah yang mempunyai dan

berhak menggunakan stempel instansi menunjuk pejabat/petugas
tertentu untuk menyimpan dan mengamankan penggunaan
stempel instansi.
Pasal 19
Bentuk, ukuran dan si stempel jabatan dan stempel instansi

sebagaimana tercantum dalam Lampiran II yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dengan Peraturan Bupati ini.
BAB V
KOP NASKAH DINAS
Bagian Pertama
Bentuk dan Isi
Pasal 20
(1)Kop naskah dinas Bupati menggunakan lambang negara

berwarna hitam dan ditempatkan di bagian tengah atas,
sedangkan kop naskah dinas Bupati yang ditandatangani Wakil
Bupati menggunakan kop naskah dinas Bupati, nama jabatan
Wakil Bupati dan stempel jabatan Bupati dengan lambang
negara warna hitam;
(2) Kop naskah dinas DPRD memuat sebutan Dewan Perwakilan
Rakyat Daerah Kabupaten Sumenep dengan menggunakan
lambang daerah berwarna hitam dan ditempatkan di bagian kiri
atas;
(3) Kop naskah dinas instansi memuat sebutan Pemerintah
Kabupaten Sumenep, nama perangkat daerah, alamat, nomor
telpon, nomor faximile dan kode pos, menggunakan lambang
daerah berwarna hitam dan ditempatkan pada bagian kiri atas;
(4) Kop naskah dinas Kecamatan dan Kelurahan memuat sebutan
Pemerintah Kabupaten Sumenep, nama Kecamatan, nama
Kelurahan, alamat, nomor telpon, nomor faximile dan kode pos
menggunakan lambang daerah berwarna hitam dan
ditempatkan pada bagian kiri atas.
Pasal 21
Kop naskah dinas pada Peraturan Daerah menggunakan Lambang

Negara dengan Stempel Jabatan Penandatangan.
9
Pasal 22
Bentuk, ukuran dan isi kop naskah dinas sebagaimana tercantum

dalam Lampiran III yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dengan Peraturan Bupati ini.
Bagian Kedua
Penggunaan
Pasal 23
(1) Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 20 ayat

(1), digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh
Bupati/Wakil Bupati;
Ketua/Wakil Ketua DPRD;
Pimpinan Satuan Kerja Perangkat Daerah yang bersangkutan
atau pejabat lain yang ditunjuk.
BAB VI
SAMPUL NASKAH DINAS
Pasal 24
(1)Sampul naskah dinas berbentuk empat persegi panjang dan

berwarna coklat muda jenis kertas cassing.
(2)Sampul naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
berukuran sebagai berikut:
JENIS UKU RAN

SAMPUL PANJANG LEBAR
Kantong 41 cm 30 cm
Folio/Map 35 cm 25 cm
V2 Folio 28 cm 18 cm
1A Folio 28 cm 14 cm
Pasal 25
Kop sampul naskah dinas memuat sebutan pimpinan perangkat

daerah, nama satuan ken'a, alamat, nomor telepon, nomor faximile
dan kode pos satuan kerja perangkat daerah yang bersangkutan.
Pasal 26
(1) Kop sampul naskah dinas Bupati menggunakan lambang

negara berwarna hitam dan ditempatkan pada tengah atas;
(2) Kop sampul naskah dinas perangkat daerah menggunakan
lambang daerah berwarna hitam dan ditempatkan pada bagian
kiri atas.
10
Pasal 27
Bentuk, ukuran dan isi kop sampul naskah dinas satuan kerja
perangkat daerah sebagaimana tercantum dalam Lampiran IV yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dengan Peraturan Bupati ini.
Pasal 28
(1) Kop sampul naskah dinas Bupati sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 26 ayat (1), diisi dengan naskah dinas yang
ditandatangani oleh Bupati atau Wakil Bupati;
(2) Kop sampul naskah dinas perangkat daerah sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 26 ayat (2), diisi dengan naskah dinas
yang ditandatangani oleh Pejabat Perangkat daerah.
BAB VII
PAPAN NAMA
Bagian Pertama
Bentuk, Ukuran dan Isi
Pasal 29
(1) Papan nama satuan kerja perangkat daerah, berbentuk empat

persegi panjang dengan ukuran 1 (satu) berbanding 2 (dua)
berisi nama satuan kerja perangkat daerah, alamat, telepon
dan kode pos.
(2) Papan nama satuan kerja perangkat daerah sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) berwarna dasar putih dengan tulisan
huruf balok berwarna hitam.
Pasal 30
Bentuk, ukuran dan isi papan nama satuan kerja perangkat daerah
sebagaimana tercantum dalam Lampiran V yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dengan Peraturan Bupati ini.
Bagian Kedua
Penggunaan
Pasal 31
Papan nama satuan kerja perangkat daerah ditempatkan pada

tempat yang strategis, mudah dilihat dan serasi dengan letak dan
bentuk gedungnya.
Pasal 32
Bagi beberapa satuan kerja perangkat daerah yang berada

dibawah satu atap/komplek, dibuat dalam satu papan nama yang
bertulisan semua nama satuan kerja perangkat daerah.
11
BAB VIII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 33
Denaan berlakunva Peraturan BuDati ini. maka Keoutusan BuDati

Sumenep Nomor 15 Tahun 2001 tentang Tata Naskah Dinas di
i nnknnngn Pemerintah Kabupaten Sumenep dicabut dan
dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 34
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggai ditetapkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan

Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah
Kabupaten Sumenep.
Ditetapkan d i : Sumenep
p ^ fiB p ggal :J 8 AUG 2006
SUMENEP
K.H. MOH. RAMbLAN SIRAJ, SE, MM

DJUNDANGKA*-! r' r'rA d a e r a h ;
KArn.Y ' "O j
T A V G C tA
Tahun X 2 AllS / 'W
12
Lampiran I : Peraturan Bupati Sumenep
Nomor : [J Tahun2006
Tanggai J 8 AUG 2006
JENIS DAN KEWENANGAN PENANDATANGANAN

NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEM ERINTAH
KABUPATEN SUMENEP
I. UMUM
A. Naskah dinas yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk

produk-produk hukum terdiri dari :
1. Peraturan Daerah;
2. Peraturan Bupati;
3. Peraturan Bersama;
4. Keputusan Bupati;
5. Instruksi Bupati.
B. Naskah dinas yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk

surat terdiri dari :
1. Surat Edaran;
2. Surat Biasa;
3. Surat Keterangan;
4. Surat Perintah;
5. Surat Izin;
6. Surat Perjanjian;
7. Surat Tugas;
8. Surat Perintah Perjalanan Dinas;
9. Surat Kuasa;
10. Surat Undangan;
11. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas;
12. Surat Panggilan;
13
13. Nota Dinas;
14. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;
15. Lembar Disposisi;
16. Telaahan Staf;
17. Pengumuman;
18. Laporan;
19. Rekomendasi;
20. Surat Pengantar;
21. Telegram;
22. Berita Acara;
23. Notulen;
24. Memo;
25. Daftar Hadir;
26. Piagam/Sertifikat.
C. Satuan Organisasi dalam lingkungan Pemerintah

Kabupaten Sumenep terdiri dari :
1. Sekretariat Daerah Kabupaten Sumenep;
2. Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Daerah

Kabupaten Sumenep;
3. Dinas Daerah dilingkungan Pemerintah Kabupaten

Sumenep;
4. Lembaga Teknis Daerah dilingkungan Pemerintah

Kabupaten Sumenep;
5. Rumah Sakit Daerah Dr. H. Moh. Anwar Kabupaten

Sumenep;
6. Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Sumenep;
7. Pemerintah Kecamatan dilingkungan Pemerintah

Kabupaten Sumenep;
8. Pemerintah Kelurahan dilingkungan Pemerintah

Kabupaten Sumenep;
14
II. KEWENANGAN PENANDATANGANAN NASKAH
DINAS
1. Bupati
a. Bupati menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan

susunan produk-produk hukum serta dalam bentuk
surat yang materinya memuat kebijaksanaan dan atas
pelaksanaan dari peraturan perundang-undangan yang
lebih tinggi;
b. Naskah dinas sebagaimana dimaksud pada huruf a,

ditujukan kepada pejabat dilingkungan Pemerintah
Daerah, Bupati/Walikota, Presiden, Wakil Presiden,
Menteri/Anggota Kabinet, Pimpinan Lembaga
Pemerintah Non Departemen dan Pimpinan Organisasi
Kemasyarakatan;
c. Apabila Bupati berhalangan, penandatanganan naskah

dinas dimaksud pada huruf a dan b, dilakukan Wakil
Bupati sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku;
d. Bupati dapat mendelegasikan penandatanganan naskah

dinas tertentu kepada pejabat yang ditunjuk secara
tertulis dengan Peraturan Bupati, kecuali Peraturan
Daerah.
e. Naskah dinas sebagaimana huruf a terdiri dari :
1. Peraturan Daerah;
3. Peraturan bersama Bupati;
5. Instruksi Bupati;
6. Surat Edaran;
7. Surat Biasa;
9. Pengumuman;
10. Surat Perintah;
15
11. Surat Izin;
13. Surat Perintah Peijalanan Dinas;
14. Surat Tugas;
15. Surat Kuasa;
16. Surat Undangan;
19. Rekomendasi;
20. Telegram;
21. Berita Acara;
22. Memo;
2. W akil Bupati
a. Wakil Bupati menandatangani naskah dinas dalam

bentuk dan susunan produk-produk hukum sebagai
petunjuk pelaksanaan yang telah ditetapkan oleh
Bupati serta dalam bentuk dan susunan surat sepanjang
materinya sesuai dengan bidang tugas dan tanggung
jawabnya.
b. Naskah dinas sebagaimana dimaksud pada huruf a,

ditujukan kepada pejabat dilingkungan Pemerintah
Daerah, Bupati/Walikota, Presiden, Wakil Presiden,
Menteri/Anggota Kabinet, Pimpinan Lembaga
Pemerintah Non Departemen dan Pimpinan Organisasi
Kemasyarakatan serta pihak lain yang dianggap perlu.
Naskah dinas dimaksud terdiri dari :
2. Peraturan bersama Bupati;
4. Surat Bupati;
16
5. Surat Edaran;
6. Surat Biasa;
8. Surat Perintah;
9. Surat Tugas
10. Pengumuman;
11. Surat Izin;
12. Surat Peijanjian;
14. Surat Kuasa;
15. Surat Undangan;
18. Rekomendasi;
19. Berita Daerah;
20. Memo;
3. Sekretaris Daerah
a. Sekretaris Daerah atas nama Bupati menandatangani

naskah di nas dalam bentuk dan susunan produk-produk
hukum yang bersifat penetapan, peraturan teknis dan
petunjuk pelaksanaan dari kebijakan Pemerintah
Daerah yang ditetapkan.
b. Sekretaris Daerah atas nama Bupati menandatangani

naskah d inas dalam bentuk dan susunan surat yang
materinya merupakan penjelasan atau petunjuk
pelaksanaan dari suatu kebijaksanan Pemerintah
Daerah yang telah ditetapkan.
c. Sekretaris Daerah atas nama Bupati menandatangani

naskah dinas sebagimana huruf a dan b, yang ditujukan
kepada pejabat di lingkungan Pemerintah Daerah,
17
pejabat instansi lain dan pihak-pihak lain yang
dianggap perlu.
d. Sekretaris Daerah berdasarkan wewenang jabatannya

menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
susunan surat dalam rangka pengaturan dan atau
koordinasi teknis administrasi untuk kelancaran
pelaksanaan tugas di lingkungan Pemerintah Daerah.
e. Dalam hal Sekretaris Daerah berhalangan, Asisten

berdasarkan pemberian delegasi menandatangani
nasksah dinas sebagaimana dimaksud huruf c.
f. Sekretaris Daerah atas nama Bupati menandatangani:
2. Surat Edaran;
3. Surat Biasa;
5. Surat Perintah;
6. Surat Tugas;
7. Pengumuman;
8. Laporan;
9. Surat Izin;
11. Surat Perintah Perjalanan Dinas;
13. Telegram/Radiaogram;
14. Surat Kuasa;
15. Surat Undangan;
17. Berita Acara;
g. Sekretaris Daerah atas wewenang jabatannya

menandatangani:
1. Surat Edaran;
2. Surat Biasa;
18
4. Surat Perintah;
5. Surat Tugas;
6. Pengumuman;
7. Laporan;
10. Telegram/Radiogram;
11. Surat Kuasa;
12. Surat Undangan;
14. Berita Acara;
17. Notulen;
18. Memo;
19. Nota Dinas;
21. Telaahan Staf.
4. Asisten
a. Asisten atas nama Sekretaris Daerah menandatangani

naskah dinas dalam bentuk surat yang materinya
memuat petunjuk pelaksanaan teknis operasional yang
mendukung kelancaran pelaksanaan tugas masing-
masing satuan organisasi yang ditujukan kepada
pejabat di lingkungan Pemerintah Daerah.
b. Asisten berdasarkan wewenang jabatannya

menandatangani naskah dinas dalam bentuk surat yang
materinya merupakan data atau informasi sebagai
pelaksanaan teknis operasional dalam mendukung
kelancaran pelaksanaan tugas.
19
c. Asisten menandatangani naskah dinas yang ditujukan
kepada pejabat di lingkungan satuan organisasi yang
bersangkutan.
d. Asisten atas nama Sekretaris Daerah menandatangani

naskah din as:
1. S urat Edaran;
3. Surat Perintah;
4. Surat Tugas;
5. Surat Undangan;
6. Surat Panggilan;
7. Pengumuman;
9. Laporan;
10. Nota Dinas;
e. Asisten atas wewenang jabatannya menandatangani

naskah dinas:
1. Surat Edaran;
3. Surat Perintah;
4. Surat Tugas;
5. Surat Undangan;
6. Surat Panggilan;
7. Pengumuman;
9. Laporan;
10. Memo;
11. Daftar Hadir;
12. Nota Dinas;
20
15. Telaahan Staf.
5. Kepala Bagian
a. Kepala Bagian menandatangani naskah dinas

berdasarkan wewenang yang telah ditentukan dan
digariskan oleh pimpinan yang bersifat informasi
biasa/staf teknis serta tidak mengandung konsekuensi
tanggung jawab yang lebih luas, yang ditujukan kepada
eselon bawahan atau setingkat.
b. Kepala Bagian atas nama atasan menandatangani

naskah dinas dalam bentuk surat yang ditujukan
kepada unit kerja intem yang bersangkutan.
Naskas dinas dimaksud adalah :
1. Surat Pengantar;
2. Laporan;
3. Notulen;
5. Nota Dinas;
6. Daftar Hadir;
7. Telaahan Staf;
6. Sekretaris Dewan Perwakilan R akyat D aerah
Sekretaris Dewan Perwakilan Rakyat Daerah atas

wewenang jabatannya menandatangani naskah dinas
berdasarkan wewenang yang telah ditentukan dan
digariskan oleh pimpinan yang bersifat informasi / biasa /
staf teknis serta tidak mengandung kosekuensi tanggung
jawab yang lebih luas, yang ditujukan kepada eselon
bawahan atau yang setingkat.
Naskah Dinas yang dimaksud adalah :
21
1. Surat Biasa;
2. Surat Perintah;
3. Surat Tugas;
4. Surat Pengantar;
5. Surat Perintah Peijalan Dinas;
6. Pengumuman;
8. Laporan;
9. Daftar Hadir;
10. Nota Dinas;
11. Notulen;
14. Telaahan Staf.
7. Pimpinan Satuan O rganisasi di Lingkungan

Pemerintah Kabupaten Sumenep
a. Pimpinan satuan organisasi menandatangani naskah

dinas keluar yang ditujukan kepada atasan atau yang
setingkat dan atau naskah dinas yang isinya
menyangkut masalah-masalah prinsip atau
mengandung kebijaksanaan teknis satuan organisasi
yang bersangkutan.
Pimpinan Satuan Organisasi atas nama Bupati

menandatangani naskah d in as:
1. Surat Edaran;
2. Surat Biasa;
4. Surat Perintah;
5. Surat Tugas;
6. Pengumuman;
22
7. Laporan;
8. Surat Izin;
12. Surat Kuasa;
14. Berita Acara;
15. Nota Dinas;
16. Rekomendasi;
b. Pimpinan Satuan Organisasi atas wewenang jabatannya

menandatangani :
1. Surat Edaran,
2. Surat Biasa;
4. Surat Perintah;
5. Surat Tugas;
6. Pengumuman;
7. Laporan;
11. Surat Kuasa;
16. Surat Izin;
17. Notulen;
23
18. Nota Dinas;
20. Telaahan Staf.
Camat menandatangani naskah dinas :
1. Surat Edaran;
2. Surat Biasa;
4. Surat Perintah;
5. Surat Tugas;
6. Pengumuman;
7. Laporan;
9. Surat Kuasa;
10. Berita Acara;
14. Surat Undangan;
15. Nota Dinas;
16. Daitar Hadir;
17. Surat Kuasa;
18. Surat Izin;
19. Notulen;
20. Memo;
21. Berita Acara;
Lurah menandatangani naskah dinas :
1. Surat Edaran;
2. Surat Biasa;
4. Surat Perintah;
5. Surat Tugas;
6. Pengumuman;
7. Laporan;
9. Surat Kuasa;
10. Berita Acara;
14. Surat Undangan;
15. Surat Izin;
16. Nota Dinas;
17. Notulen;
18. Rekomendasi;
19. Daftar Hadir;
20. Memo.
IH. PEMBUBUHAN PARAF
a. Pembubuhan Paraf Secara Hierarkhis dan koordinasi.
1. Naskah dinas sebelum ditandatangani oleh pejabat

yang berwenang harus di paraf terlebih dahulu oleh
tiga orang pejabat secara hierarkhis untuk ikut
bertanggung jawab karena tugas dan fungsinya atau
terkait degan tugasnya.
2. Naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang

akan menandatangani naskah dinas tersebut tidak
memerlukan paraf.
3. Paraf pejabat dibubuhkan pada lembar terakhir naskah

dinas tersebut, kecuali untuk surat perintah peijalanan
25
dinas, paraf dibubuhkan pada lembar pertama.
Sedangkan untuk naskah dinas yang lebih dari satu
halaman, maka pejabat pembuat naskah dinas memaraf
setiap halaman pada sebelah kanan halaman.
4. Letak pembubuhan paraf pejabat tersebut pada angka

satu diatas ditentukan sebagai berikut:
- Paraf pejabat satu tingkat di bawah penandatangan

dibubuhkan pada akhir / dibelakang nama pejabat
penandatangan.
- Paraf pejabat dua tingkat di bawah penandatangan

dibubuhkan pada permukaan / didepan nama
pejabat penandatangan.
Paraf pejabat tiga tingkat di bawah penandatangan

dibubuhkan pada bagian bawah nama pajabat
penandatangan.
Model pembubuhan paraf hierarkhis :
- Satu tingkat ( a )
Dua tingkat ( b )
- Tiga tingkat ( c )
NAMA JABATAN
( b ) NAMA PEJABAT ( a )
(c)
IV. PENGGUNAAN a.n, u.b, Plh, Plt, dan Pj
1. Di Lingkungan Sekretariat Daerah
Dalam hal Bupati memberikan mandat penandatanganan

kepada pejabat bawahannya, maka penggunaan a.n. u.b.
dan lain sebagainya yaitu sebagai berikut:
26
a. a. n. ( atas nama, ditulis a huruf kecil dan n huruf k ecil)
di pergunakan jika yang berwenang menandatangani
(pejabat setingkat dibawahnya) telah mendapat mandat
dari pejabat atasannya, pertanggung jawaban materi
naskah dinas tersebut tetap berada ditangan yang
memberikan mandat, pejabat yang menandatangani
dapat diminta pertanggung jawabannya tentang isi
surat dimaksud oleh yang memberi mandat;
b. u. b. ( untuk beliau, ditulis u huruf kecil dan b huruf

kecil ) dipergunakan jika pejabat yang mendapat
mandat kewenangan menberikan kewenangan lagi
kepada bawahannya dalam masalah - masalah rutin
yang menjadi tanggung jawabnya;
c. Pejabat ad interim ( ai, ditulis a kecil, i kecil ) ditulis

dibelakan nama jabatan yang akan ditandatangani;
d. Penjabat ( Pj ), Pelaksana Harian ( Plh ), ditulis di

depan nama jabatan yang menjadi wewenangnya
dipergunakan untuk mengisi kekosongan pimpinan
atau pejabat struktural pada suatu jabatan struktural;
e. Pelaksana Tugas ( P l t ), ditulis di depan nama jabatan

yang menjadi wewenangnya, dipergunakan untuk
mengisi kekosongan pimpinan atau pejabat struktural
pada suatu jabatan struktural, yang dikarenakan pejabat
struktural difmitif tersebut mendapat tugas kedinasan
yang harus meninggalkan kantor atau berhalangan
karena sesuatu hal dalam jangka waktu tertentu.
2. Di Lingkungan Instansi / Satuan Organisasi
Dalam hal pimpinan Instansi melimpahkan wewenang

penandatanganan kepada pejabat bawahannya, maka
penggunaan a.n., u.b. dan lain sebagainya adalah
sebagaimana ketentuan pada butir tersebut diatas.
27
V. CONTOH PENANDATANGANAN DAN PENGGUNAAN
a.n. ( atas nama ) DAN u.b. ( untuk beliau ) dan lain
sebagainya, sebagai b e rik u t:
A. Dilingkungan Sekretariat Daerah.
1. Penandatanganan Naskah Dinas.
a. Oleh Bupati
BUPATI SUMENEP
NAMA JELAS
b. Oleh Wakil Bupati:
W AKIL BUPATI SUMENEP
NAMA JELAS
2. Penggunaan a.n. :
a. n. BUPATI SUMENEP
Sekretaris D aerah
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
3. Penggunaan u.b. :
a.n. BUPATI SUMENEP
Sekretaris Daerah
u.b.
Asisten Adm inistrasi Umum
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
28
4. Penggunaan Plt :
a.n. BUPATI SUMENEP
Plt. Sekretaris Daerah
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
5. Penggunaan Plh :
Plh. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN
SUMENEP
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
6. Penggunaan Pj :
Pj. BUPATI SUMENEP
NAMA JELAS
B. Di Lingkungan S ekretariat DPRD / Dinas / Badan /

K antor / Kecamatan dan K elurahan.
1. Penandatanganan naskah dinas
a. Oleh Pim pinan:
KEPALA DINAS PERHUBUNGAN
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
29
CAMAT LENTENG
AMA JELAS
Pangkat
NIP
LURAH PAJAGALAN
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
2. Penggunaan a.n. :
a.n. BUPATI SUMENEP
Kepala Dinas Kesehatan
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
a.n. KEPALA DINAS KESEJAHTERAAN SOSIAL

KABUPATEN SUMENEP
Sekretaris
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
a.n. CAMAT SARONGGI

Sekretaris
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
30
a.n. LURAH BANGSELOK
Sekretaris
NAMA JELAS
Pangkat
MP
Penggunaan PIt apabila Pejabat berhalangan keluar

daerah/keluar negeri (ibadah haji) lebih 7 (tujuh) hari
diperkenankan menunjuk pejabat bawahnya. Penulisan Plt
ditulis didepan nama jabatan yang dipangkunya.
VL PERUBAHAN, PENCABUTAN, PEMBATALAN DAN

RALAT
1. Pengertian
a. Yang dimaksud dengan perubahan adalah mengubah

sebagian dari suatu naskah dinas. Dalam hal ini harus
dibedakan dengan pengertian ralat yaitu merubah
kekeliruan kecil, misalnya salah ketik.
b. Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu

pernyataan tidak berlaku lagi suatu naskah dinas
terhitung mulai saat ditentukan dalam pencabutan
tersebut.
c. Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu

pernyataan yang dinyatakan bahwa suatu naskah dinas
harus dianggap tidak pernah dikeluarkan.
2. Tatacara mengubah, mencabut atau membatalkan naskah

dinas.
a. Naskah dinas yang bersifat mengatur apabila diubah,

dicabut atau dibatalkan harus dengan naskah dinas
yang sama jenisnya. Misalnya Peraturan harus dengan
Peraturan.
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan,

pencabutan dan pembatalan adalah pejabat yang
semula menandatangani naskah dinas tersebut atau
oleh pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah

ketik dikeluarkan oleh pejabat yang menandatangani
naskah dinas atau dapat oleh pejabat setingka lebih
rendah.
VII. P O K O K -P O K O K PENGETIKAN NASKAH DINAS
1. Ketentuan Umum
Pengetikan naskah dinas dilakukan dengan memperhatikan

penggunaan formulir, ruang, tepi, alinea, penomoran,
pemberian nomor halaman dan kata penyambung.
2. Pengetikan naskah dinas
Pengetikan naskah dinas terutama yang disusun dalam

bentuk surat agar diketik diatas formulir ukuran folio.
Bidang luas kertas yang dipergunakan untuk pengetikan
naskah dinas harus memperhatikan ketentuan sebagai
berikut:
a. Ruang tepi sebelah atas 3 (tiga) enter dibawah garis

kop naskah dinas;
b. Ruang tepi sebelah bawah 5 (lima) enter dari tepi

kertas sebelah bawah;
c. Ruang tepi sebelah kiri 7 (tujuh) sampai 20 ketuk dari

tepi kertas sebelah kiri;
d. Ruang tepi sebelah kanan 7 (tujuh) ketuk dari tepi

kertas sebelah kanan.
Vffl. SUSUNAN DAN BENTUK NASKAH DINAS
a. P eraturan Daerah
1. Pengertian.
Peraturan Daerah adalah naskah dinas yang berbentuk
peraturan perundang-undangan, yang mengatur urusan
otonomi daerah pembantuan atau untuk mewujudkan
kebijakan baru, melaksanakan peraturan perundang-
undangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu
32
organisasi dalam lingkungan Pemerintah Kabupaten
Sumenep yang ditetapkan oleh Bupati dengan
persetujuan bersama Dewan Perwakilan Rakyat Daerah.
2. Kerangka.
Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep terdiri atas :
a) Judul
1) Judul Peraturan Daerah memuat keterangan
mengenai jenis, nomor, tahun pengundangan
atau penetapan dan nama Peraturan Daerah;
2) Nama Peratuan Daerah dibuat secara singkat dan
mencerminkan isi Peraturan Daerah;
3) Judul ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
yang diletakkan di tengah marjin tanpa diakhiri
tanda baca.
Contoh :
PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUMENEP

NOMOR 15 TAHUN 2002
TENTANG
IZIN USAHA BIDANG PERFILEMAN
b) Pembukaan
Pembukaan Peraturan Daerah terdiri atas :
1) Frase DENGAN RAHMAT TUHAN YANG
MAHA ESA;
2) Jabatan Pembuat Peratuan Daerah yaitu tulisan
"BUPATI SUMENEP ;
3) Konsiderans
1. Konsiderans diawali dengan kata M enim bang;
2. Konsiderans memuat uraian singkat mengenai
pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan Peraturan
Daerah;
3. Pokok-pokok pikiran pada konsiderans
Peraturan Daerah memuat unsur filosofis,
yuridis dan sosiologis yang menjadi latar
belakang pembuatnya.
4)Dasar Hukum
33
1. Dasar Hukum diawali dengan kata M engingat;
2. Dasar Hukum memuat dasar kewenangan
pembuatan Peraturan Daerah dan Peraturan
Perundang - undangan yang memerintahkan
pembuatan Peraturan Daerah;
3. Peraturan Perundang - undangan yang
digunakan sebagai dasar hukum hanya
Peraturan Perundang - undangan yang
tingkatannya sama atau lebih tinggi.
5) Diktum
1. Diktum terdiri atas :
a. kata Memutuskan;
b. kata Menetapkan;
c. nama Peraturan Daerah.
2. Kata M emutuskan ditulis seluruhnya dengan
huruf kapital tanpa spasi di antara suku kata dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua serta
diletakkan di tengah maijin;
3. Kata M enetapkan dicantumkan setelah
sesudah kata m em utuskan yang disejajarkan
ke bawah dengan kata M enim bang dan
Mengingat. Huruf awai kata M enetapkan
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik d u a ;
4. Nama yang tercantum dalam judul Peraturan
Daerah dicantumkan lagi setelah kata
M enetapkan dan didahului dengan
pencantuman jenis Peraturan Daerah, serta
ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan
diakhiri dengan tanda baca titik;
5. Sebelum kata M emutuskan dicantumkan frase
Dengan Persetujuan Bersam a DEWAN
PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
KABUPATEN SUMENEP dan BUPATI
SUMENEP, yang diletakkan seluruhnya
dengan huruf kapital dan diletakkan di tengah

marjin.
34
Contoh :
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
KABUPATEN SUMENEP
dan
BUPATI SUMENEP
MEMUTUSKAN
c) BatangTubuh
1. Batang Tubuh Peratuan Daerah memuat semua
substansi Peraturan Daerah yang dirumuskan
dalam pasal-pasal dan ayat-ayat;
2. Apabila materinya luas dapat dibagi dalam bab-
bab, bagian-bagian dan paragraf.
d) Penutup
1. Penutup merupakan bagian akhir Peraturan
Daerah dan m em uat:
a. rumusan perintah pengundangan dan
penempatan Peraturan Daerah dalam
Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep;
b. penandatanganan pengesahan Peraturan
Daerah;
c. pengundangan Peraturan Daerah;
d. akhir bagian penutup.
2. Penandatanganan pengesahan Peraturan Daerah
m em uat:
a. tempat dan tanggai penetapan;
b. nama jabatan;
c. tanda tangan pejabat;
d. nama lengkap pejabat yang menandatangani,
tanpa gelar dan pangkat;
e. stempel jabatan.
3. Penandatanganan pengundangan Peraturan
Daerah m em uat:
a. tempat dan tanggai pengundangan;
b. nama jabatan yang berwenang
mengundangkan;
c. tanda tangan;
d. nama lengkap pejabat yang menandatangani;
e. stempel jabatan.
35
e) Penjelasan (jika diperlukan)
(Peraturan Daerah dapat diberi penjelasan, jika
diperlukan.
f) Lampiran (jika diperlukan)
Dalam hal Peraturan Daerah memerlukan Lampiran,
hal tersebut harus dinyatakan dalam batang tubuh dan
pernyataan bahwa lampiran tersebut merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah yang
bersangkutan. Pada akhir lampiran harus
dicantumkan nama dan tanda tangan pejabat yang
mengesahkan Peraturan Daerah.
g) Peraturan Daerah sebelum disebarluaskan, harus
dilakukan autentifikasi oleh Kepala Bagian Hukum
Sekretariat Daerah.
h) Peraturan Daerah dibuat diatas kertas ukuran folio
dengan menggunakan Lambang Negera dan
bertulisan PEMERINTAH KABUPATEN
SUMENEP
36
Bentuk/Model Peraturan Daerah
NOM OR.......... TAHUN
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMM
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI SUMENEP
Menimbang a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmrnmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b. mmmrnmmmmmmmmmmmmmmmrnmmmmmmmmmmin
mmmmm mmrnmrnmmmmmmmmm;
c. dan seterusnya
Mengingat : 1. mmmmrnmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmminmmm,
2. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmrnmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmrnmmmnirnmrnriimrninrnrn;
3. dan seterusnya
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN SUMENEP
dan
BUPATI SUMENEP
37
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUMENEP TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
BAB
MMMMMMMMMMMMMM
Pasal
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. dst.
BAB
MMMMMMMMMMMMMM
Bagian Pertama
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Pasal
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. dst.
Ditetapkan di Sumenep
pada tanggai........................
BUPATI SUMENEP
NAMA JELAS
Diundangkan di : Sumenep
pada tanggai .................
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN

SUMENEP
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN SUMENEP TAHUN------ NOMOR..
38
PENJELASAN
ATAS
NOM OR...........TAHUN.............
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
L PENJELASAN UMUM
MMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMM MMMMM MMMMM
MMMMMMM MMMMMMM M MMM MM M MMMMM MMMMMMM
IL PENJELASAN PASAL DEMI PASAL
Pasal 1
Cukupjelas.
dst
39
b. Peraturan Bupati
1. Pengertian
Peraturan Bupati adalah naskah dinas yang berbentuk Peraturan

Perundang-undangan yang dibuat dan dikeluarkan untuk
melaksanakan Peraturan Perundang-undangan yang lebih tinggi dan
sifatnya mengatur.
2. Ciri-ciri
Materi dituangkan dalam bab-bab dan pasal-pasal menggunakan anglca
bulat dan ditandatangani oleh Bupati.
3. Kerangka
Peraturan Bupati Sumenep terdiri atas :
a) Judul
1) Judul Peraturan Bupati memuat keterangan mengenai jenis,
nomor, tahun pengundangan atau penetapan dan nama
Peraturan Bupati;
2) Nama Peratuan Bupati dibuat secara singkat dan
mencerminkan isi Peraturan Bupati;
3) Judul ditulis seluruhnya dengan huruf kapital yang diletakkan
di tengah marjin tanpa diakhiri tanda baca.
Contoh :

NOMOR 2 TAHUN 2006
TENTANG
TUGAS DAN FUNGSI SEKRETARIAT DAERAH DAN
SEKRETARIAT DPRD
b) Pembukaan
Pembukaan Peraturan Bupati terdiri atas :
1) Jabatan Pembuat Peratuan Bupati yaitu tulisan "BUPATI
SUMENEP
2) Konsiderans
1. Konsiderans diawali dengan kata M enimbang;
2. Konsiderans memuat uraian singkat mengenai pokok-
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan Peraturan Bupati;
3. Pokok-pokok pikiran pada konsiderans Peraturan Bupati
memuat unsur filosofis, yuridis dan sosiologis yang
40
menjadi latar belakang pembuatnya.
3) DasarHukum
1. Dasar Hukum diawali dengan kata Mengingat;
2. Dasar Hukum memuat dasar kewenangan pembuatan
Peraturan Bupati dan Peraturan Perundang - undangan
yang memerintahkan pembuatan Peraturan Bupati;
3. Peraturan Perundang - undangan yang digunakan sebagai
dasar hukum hanya Peraturan Perundang - undangan yang
4) Diktum
a. kata Memutuskan;
b. kata Menetapkan;
c. nama Peraturan Bupati.
2. Kata M emutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
tanpa spasi di antara suku kata dan diakhiri dengan tanda
baca titik dua serta diletakkan di tengah maijin;
3. Kata M enetapkan dicantumkan setelah sesudah kata
m emutuskan yang disejajarkan ke bawah dengan kata
M enimbang dan M engingat. Huruf awai kata
M enetapkan ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua ;
4. Nama yang tercantum dalam judul Peraturan Bupati
dicantumkan lagi setelah kata M enetapkan dan didahului
dengan pencantuman jenis Peraturan Bupati, serta ditulis
seluruhnya dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik;
c) BatangTubuh
1) Batang Tubuh Peratuan Bupati memuat semua substansi
Peraturan Bupati yang dirumuskan dalam pasal-pasal dan ayat-
ayat;
2) Apabila materinya luas dapat dibagi dalam bab-bab, bagian-
bagian dan paragraf.
d) Penutup
1) Penutup merupakan bagian akhir Peraturan Bupati dan memuat:
1. rumusan perintah pengundangan dan penempatan Peraturan
Bupati dalam Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep;
2. penandatanganan pengesahan Peraturan Bupati;
41
3. pengundangan Peraturan Bupati;
4. akhir bagian penutup.
2) Penandatanganan pengesahan Peraturan Bupati m em uat:
1. tempat dan tanggai penetapan ;
2. nama jabatan;
3. tanda tangan pejabat;
4. nama lengkap pejabat yang menandatangani, tanpa gelar
dan pangkat;
5. stempel jabatan.
3) Penandatanganan pengundangan Peraturan Bupati m em uat:
1. tempat dan tanggai pengundangan;
2. nama jabatan yang berwenang mengundangkan;
3. tanda tangan;
4. nama lengkap pejabat yang menandatangani;
5. stempel jabatan.
e) Lampiran (jika diperlukan)
Dalam ha} Peraturan Bupati memerlukan Lampiran, hal tersebut
harus dinyatakan dalam batang tubuh dan pernyataan bahwa
lampiran tersebut merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Peraturan Bupati yang bersangkutan. Pada akhir lampiran harus
dicantumkan nama dan tanda tangan pejabat yang mengesahkan
Peraturan Bupati.
f) Peraturan Bupati sebelum disebarluaskan, harus dilakukan
autentifikpi oleh Kepala Bagian Hukum Sekretariat Daerah.
g) Peraturan; Bupati dibuat diatas kertas ukuran folio dengan
menggunakan Lambang Negera dan bertulisan BUPATI
SUMENEP
42
Bentuk/Model Pjeraturan Bupati
BUPATI SUMENEP
N 0 M O R ..........TA H U N ..........
TENTANG
o
MMMMMMMMMMfylMM MM MM MM MM MM MM MM MM MM MM
MMMMMMjMMMMMMMMMMMMMMMMMM
BUPATI SUMENEP
Menimbang a. baljwa mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mriimrnmmrnrnm mmmmmm mmmmmmmmmmmmm;
b. baljiwa mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mrnmmmmmmmmrnmmmmmmmrnrnmrnmmmmmm;
dan seterusnya
Mengingat 1. Mflimmmmmmmmmmmmmmmmmniminmmmmmm
mmmmmrammmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. Minmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
minmmmmmmmmmmminmmmmmnimmmmmmmm;
dajn seterusnya
MEMUTUSKAN:
Menetapkan PERATURAN BUPATI SUMENEP TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM.
BAB
M MM MMMMMMMM
43
I Pasal
(1) Mmmijittimmmmmmmmmmmmmmmmmrammmmmmmmm
mmmijimmmmmmmmmmmmmmrammmmm;
(2) Mmmijnmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmnunmmm
mmmitmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
(3) dst. i
j BAB
MMMMMMMMMMM
Bagian Pertama
Mmmmmmmmmmmmm
|
i Pasal
I
(1) Mmirjmmmmmmmmrammitunmmmmmmmmmmmmnmimm
(2) dst. j
Ditetapkan di : Sumenep
Pada tanggai ...............
BUPATI SUMENEP
AMA JELAS
Diundangkan di : Sumenep
pada tanggai .................

SUMENEP
NAMA JELAS i
Pangkat
NIP.
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN SUMENEP TAHUN------NOMOR..
44
c. P eratu ran Iêrsama
1. Pengertian
Peraturaii Bersama adalah naskah dinas yang berbentuk Peraturan
Perundarg-undangan dibuat antara Bupati Sumenep dengan pihak
lain untuk mengatur suatu urusan yang menyangkut kepentingan
bersama.
2. C iri-cirj :
a) Isinya bersifat mengatur;
b) Menggunakan nomor angka bulat;
c) Masa berlakunya lama;
d) Setelah tulisan "Menetapkan", menggunakan judul;
e) Materi dituangkan dalam bentuk pasal-pasal;
f) Ditandatangani bersama oleh Bupati / Pihak lain yang
melakukan keija sama;
g) Tidak memakai tembusan.
3. Kerangka
Peraturain Bersama terdiri atas :
a) Judul
1) judul Peraturan Bersama memuat keterangan mengenai
jjenis, nomor, tahun pengundangan atau penetapan dan
|
hama Peraturan Bersama;
2) Nama Peratuan Bersama dibuat secara singkat dan
nencerminkan isi Peraturan Bersama;
3) Judul ditulis seluruhnya dengan huruf kapital yang
diletakkan di tengah maijin tanpa diakhiri tanda baca.
Contoh :
PERATURAN BERSAMA
BUPATI SUMENEP
DAN
BUPATI SAMPANG
NOMOR 3 TAHUN 2006

NOMOR 5 TAHUN 2006
TENTANG
KERJASAMA PENGAWASAN TEMBAKAU
45
b) Pembukaan
Penjbukaan Peraturan Bersama terdiri atas :
1) jlabatan Pembuat Peratuan Bersama yaitu tulisan "BUPATI
SUMENEP DAN
2) Konsiderans
1. Konsiderans diawali dengan kata Menimbang;
Konsiderans memuat uraian singkat mengenai pokok-
pembuatan Peraturan Bersama;
1. Pokok-pokok pikiran pada konsiderans Peraturan
Bersama memuat unsur filosofis, yuridis dan sosiologis
yang menjadi latar belakang pembuatnya.
3) pasarHukum
Peraturan Bersama dan Peraturan Perundang -
undangan yang memerintahkan pembuatan Peraturan
Bersama,
3. Peraturan Perundang - undangan yang digunakan
sebagai dasar hukum hanya Peraturan Perundang -
undangan yang tingkatannya sama atau lebih tinggi.
4) Diktum
1. Diktum terdiri a ta s:
a. kata Memutuskan;
b. kata Menetapkan;
c. nama Peraturan Bersama.
2. Kata M emutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf
kapital tanpa spasi di antara suku kata dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua serta diletakkan di tengah
marjin;
memutuskan yang disejajarkan ke bawah dengan kata
Menimbang dan Mengingat. Huruf awai kata
dengan tanda baca titik d u a ;
4. Nama yang tercantum dalam judul Peraturan Bersama
dicantumkan lagi setelah kata Menetapkan dan
didahului dengan pencantuman jenis Peraturan
46
Bersama, serta ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
dan diakhiri dengan tanda baca titik;
c) Bating Tubuh
1) Batang Tubuh Peratuan Bersama memuat semua substansi
Peraturan Bersama yang dirumuskan dalam pasal-pasal dan
iyat-ayat;
2) Apabila materinya luas dapat dibagi dalam bab-bab,
uagian-bagian dan paragraf.
d) Penutup
1) Penutup merupakan bagian akhir Peraturan Bersama dan
nemuat:
1. rumusan perintah pengundangan dan penempatan
Peraturan Bersama dalam Lembaran Daerah Kabupaten
Sumenep dan Berita Daerah Kabupaten / K ota.........;
l. penandatanganan pengesahan Peraturan Bersama;
3. pengundangan Peraturan Bersama;
2) Penandatanganan pengesahan Peraturan Bersama m em uat:
1. tempat dan tanggai penetapan;
2. nama jabatan pembuat Peraturan Bersama;
l . tanda tangan pej abat;
4. nama lengkap pejabat yang menandatangani, tanpa
gelar dan pangkat;
.5. stempel jabatan.
3) Penandatanganan pengundangan Peraturan Bersama
nem uat:
3. tanda tangan;
5. stempel jabatan.
e) Larc piran (jika diperlukan)
Dalam hal Peraturan Bersama memerlukan Lampiran, hal
tersebut harus dinyatakan dalam batang tubuh dan pernyataan
bahwa lampiran tersebut merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Peraturan Bersama yang bersangkutan. Pada akhir
lampiran harus dicantumkan nama dan tanda tangan pejabat
yani; mengesahkan Peraturan Bersama.
47
f) Perai,tvr;an Bersama sebelum disebarluaskan, harus dilakukan
auten tjifikasi oleh Kepala Bagian Hukum Sekretariat Daerah.
g) Peraitu;an Bersama dibuat diatas kertas ukuran folio dengan
meng;unakan Lambang Negera atau Lambang Daerah dan
bertulli san BUPATI SUMENEP atau PEM ERINTAH
KAB tJPATEN SUMENEP
Bentuk/Model Peraturan Bersama
PERATURAN BERSAMA
BUPATI SUMENEP
DAN
BUPAITI / W A L IK O T A ...............
NOMOR.................TAHUN.
NOMC R.................TAHUN.
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
BUPATI SUMENEP
DAN
BUPATI/WALIKOTA.
Menimbang : a. bahv/a mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. bahv/a mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
c. dan seterusnya
Mengingat 1. Mm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. Mm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
3. dan [seterusnya
MEMUTUSKAN:
Menetapkan PERUl] URAN BERSAMA BUPATI SUMENEP DAN

BUPATI/WALIKOTA.............TENTANG MMMMMMMMMM
49
BAB
M M M M M MM MM MM M
Pasal
(1) Mmmmm
(2) dst.
BAB
MMMMMMMMMMMM
Bagian Pertama
Mmmmmmmmmmmm
Pasal
(1) Mmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmrn
(2) dst.
Ditetapkan di : ..............
pada tanggai .............
BUPATI/WALIKOTA BUPATI SUMENEP
AMA JELAS NAMA JELAS
Diundangkan di : Diundangkan di :
pada tanggai pada tanggai
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN/KOTA SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN

SUMENEP
NAMA JELAS NAMA JELAS

Pangkat Pangkat
NIP NIP
BERITA DAERAH KABUPAT EN SUMENEP TA HUN..........NOMOR
BERITA DAERAH KABUPATEN / KO TA...... TA HUN .......... NOMOR
50
La m bang
Instansi
Vertikal
ifERATURAN BERSAMA
BUPATI SUMENEP
DAN
INSTANSI VERTIKAL
NOMC 'R.................TAHUN.
NOMOR................. TAHUN.
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
M MM MM MM M M M M M M M M M M M M M M M
BUPATI SUMENEP
DAN
INSTANSI VERTIKAL
Menimbang a. bahwa mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. bahwa mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
c. dan seterusnya
Mengingat 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. Mnfimmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmnimmm
3. dar| seterusnya
MEMUTUSKAN:
Menetapkan PERUtrURAN BERSAMA BUPATI SUMENEP DAN

I N S T ^ S I VERTIKAL TENTANG MMMMMMMMMM
51
BAB
M MM M M M M M M M M M
Pasal
(3) Mmmir
(4) dst.
BAB
M MM MM MM MM MM M
Bagian Pertam a
Mmmmmmmmmrnmm
Pasal
(3) Mmmqi
(4) dst.
Ditetapkan di :
pada tanggai
INSTANSI VERTI KAL BUPATI SUMENEP
AMA JELAS AMA JELA S
52
K eputusan Bupati
1. Pengertian
Keputusan Bupati adalah naskah dinas yang berbentuk Keputusan
Perundang undangan dibuat dan dikeluarkan untuk melaksanakan
Keputusan Perundang-undangan yang lebih tinggi dan sifatnya
penetapan
2. Ciri-ciri
Materi keputusan yang bersifat penetapan dituangkan dalam diktum
PERTAMA, KEDUA dan seterusnya, dan penandatanganannya dapat
didelegasikan kepada pimpinan Perangkat Daerah.
3. Kerangka
Keputusan Bupati Sumenep terdiri atas
a) Judul
1) Juc.ul Keputusan Bupati memuat keterangan mengenai jenis,
nomor, tahun kode kalsifikasi dan nama Keputusan Bupati;
2) Nama Keputusan Bupati dibuat secara singkat dan
mencerminkan isi Keputusan Bupati;
di 1 engah maijin tanpa diakhiri tanda baca.
Copitoh:
KEPUTUSAN BUPATI SUMENEP

NOMOR 188/........ /KEP/435.013/2006
TENTANG
b) Pembukaan
Pembi-kaan Keputusan Bupati terdiri atas :
1) Jabatan Pembuat Keputusan Bupati yaitu tulisan "BUPATI
SUMENEP ;
2) Konsiderans
1. Konsiderans diawali dengan kata M enimbang;
2. Konsiderans memuat uraian singkat mengenai pokok-
pembuatan Keputusan Bupati;
3. Pokok-pokok pikiran pada konsiderans Keputusan Bupati
menjadi latar belakang pembuatnya.
53
3) Das ir Hukum
1. 1Dasar Hukum diawali dengan kata Mengingat;
2. Ja sa r Hukum memuat dasar kewenangan pembuatan
Keputusan Bupati dan Keputusan Perundang - undangan
yang memerintahkan pembuatan Keputusan Bupati;
3. eraturan Perundang - undangan yang digunakan sebagai
iasar hukum hanya Peraturan Perundang - undangan yang
:ingkatannya sama atau lebih tinggi.
4) Dik;um
1. [Diktum terdiri atas :
kata Memutuskan;
kata Menetapkan;
2. Kata M emutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
tanpa spasi di antara suku kata dan diakhiri dengan tanda
baca titi k dua serta diletakkan di tengah maijin;
memutuskan yang disejajarkan ke bawah dengan kata
M enimbang dan M engingat. Huruf awai kata
dengan tanda baca titik d u a ;
c) BatangTubuh
Batang Tubuh Keputusan Bupati memuat semua substansi
Keputi san Bupati yang dirumuskan dalam Diktum-diktum;
d) Penutup
1) Peiutup merupakan bagian akhir Keputusan Bupati dan
memuat:
1. rumusan perintah pengundangan dan penempatan
Keputusan Bupati dalam Berita Daerah Kabupaten
Sumenep;
2. penandatanganan pengesahan Keputusan Bupati;
3. pengundangan Keputusan Bupati;
2) Penandatanganan pengesahan Keputusan Bupati m em uat:
1. tempat dan tanggai penetapan;
2 . nama jabatan;
dan pangkat,
54
5. stempel jabatan.
3) Penandatanganan pengundangan Keputusan Bupati m em uat:
3. tanda tangan;
5. stempel jabatan.
e) Lampiran (jika diperlukan)
Dalam hal Keputusan Bupati memerlukan Lampiran, hal tersebut
harus dinyatakan dalam batang tubuh dan pernyataan bahwa
lampir m tersebut merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Keputusan Bupati yang bersangkutan. Pada akhir lampiran harus
dicantumkan nama dan tanda tangan pejabat yang mengesahkan
Keputusan Bupati.
f) Keputusan Bupati sebelum disebarluaskan, harus dilakukan
autentifikasi oleh Kepala Bagian Hukum Sekretariat Daerah.
g) Keputusan Bupati dibuat diatas kertas ukuran folio dengan
menggunakan Lambang Negera dan bertulisan BUPATI
SUMENEP
55
Bentuk / Model Keputusan Bu Dati
BUPATI SUMENEP
KEPUTUSAN BUPATI SUMENEP
NOM OR 1^8/........../kep/435.013/TAHUN
TENTANG
M MM M M M M M M M M MM MM MM M M M M M M M M M M M M M M M
MMMMMMIN IMM MM MM MM MM MM MM MM MM
BUPATI SUMENEP
Menimbang a. m mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b. m mmmmmmmmmmmmmmmmmnunmmmmminnunmm;
c. data seterusnya
Mengingat 1. IvImmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmfflm;
2. Nlmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
3. d a:n seterusnya
MEMUTUSKAN:
Menetapkan
Pertama Mmnmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmnunmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmnim.
Kedua Mmrhmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmnjimmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Ketiga Mmnlimmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmnimmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmin
56
Keempat M nrammmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmin
minmmmmmmmmmmmmmmmmminmmmmmmm
Kelima M nmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
m nrarammmmmmmmmmmmmmmrammmmmmm
dst Mtnmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mi nmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm
pada tanggai ...............
BUPATI SUMENEP
AMA JELAS
Diimdangkan d i : Sumenep
Pada tanggai .................

SUMENEP
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
BERITA DAERAH KABUPATEN SUMENEP TAHUN 2006 NOMOR

e. Instruksi Bupati
1. Pengertian
Instruksi Bupati adalah naskah dinas yang berisikan perintah dari
atasan kepada bawahan untuk melaksanakan tugas-tugas pemerintahan
atau untuk melaksanakan peraturan perundang-undangan.
2. Ciri - ciri
a) Berisi petunjuk teknis;
b) Masa berlakunya lama;
c) Menggunakan nomor bulat;
d) Materirya dituangkan dalam bentuk diktum tulisan Kepada
Untuk :, Pertama Kedua dst.;
e) Dapat menggunakan tulisan Memperhatikan setelah tulisan
Mengingat.
3. Kerangka
Instruksi B apati Sumenep terdiri atas :
a) Judul
1) Judil Instruksi Bupati memuat keterangan mengenai jenis,
nomor, tahun kode kalsifikasi dan nama Instruksi Bupati;
2) Narna Instruksi Bupati dibuat secara singkat dan
mencerminkan isi Instruksi Bupati;
di tengah maijin tanpa diakhiri tanda baca.
Contoh :
INSTRUKSI BUPATI SUMENEP

N OM OR...... TA H U N ........
TENTANG
b) Pembucaan
Pembu caan Instruksi Bupati terdiri atas :
1) Jabitan Pembuat Instruksi Bupati yaitu tulisan "BUPATI
SU MENEP
2) Konsiderans
1. konsiderans diawali dengan kata M enim bang;
2. Considerans memuat uraian singkat mengenai pokok-
pembuatan Instruksi Bupati;
58
3. |Pokok-pokok pikiran pada konsiderans Instruksi Bupati
menjadi latar beiakang pembuatnya.
3) Dasar Hukum
Instruksi Bupati dan Instruksi Perundang - undangan yang
memerintahkan pembuatan Instruksi Bupati;
3. Peraturan Perundang - undangan yang digunakan sebagai
dasar hukum hanya Peraturan Perundang - undangan yang
4) Diktum
a. kata Memutuskan;
b. Kepada;
c. Untuk;
2. Kata M engintruksikan ditulis seluruhnya dengan huruf
kapital tanpa spasi di antara suku kata dan diakhiri dengan
tanda baca titi k dua serta diletakkan di tengah marjin;
3. Kata Kepada dicantumkan setelah sesudah kata
M emutuskan yang disejajarkan ke bawah dengan kata
M enimbang dan M engingat. Huruf awai kata Kepada
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca
titik d u a ;
4. Kata Untuk dicantumkan setelah sesudah kata Kepada
yang disejajarkan ke bawah dengan kata M enim bang dan
Mengingat. Huruf awai kata U ntuk ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik d u a ;
c) Batang Tubuh
Batanj.; Tubuh Instruksi Bupati memuat semua substansi Instruksi
Bupati yang dirumuskan dalam Tulisan Pertama, Kedua dan
seterusnya;
d) Penutij
D Penlutup merupakan bagian akhir Instruksi Bupati dan
me muat:
1. penandatanganan pengesahan Instruksi Bupati;
59
2) Penandatanganan pengesahan Instruksi Bupati m em uat:
1. ten ipat dan tanggai penetapan;
2. narna jabatan;
dan pangkat;
5. stempel jabatan.
e) Instruksi Bupati sebelum disebarluaskan, harus dilakukan

autentifikisi oleh Kepala Bagian Hukum Sekretariat Daerah.
f) instruksi Bupati dibuat diatas kertas ukuran folio dengan
menggumaikan Lambang Negera dan bertulisan BUPATI
SUMENKP
60
Bentuk/Model Instruksi Bupai
BUPATT SUMENEP
INSTRUKSI BUPATI SUMENEP
N O M O R ..............TAHUN.
TENTANG
MMMMMMMMMMfVlMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
M M M M M M M M M MM MM MM MM MM MM
BUPATI SUMENEP
Menimbang a. bahwa mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

b. bahvya mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
c. dan seterusnya
Mengingat 1. Mm r lmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. Mmijimmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
3. dan seterusnya
M ENGINSTRUKSIKAN:
Kepada Mmmmnmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Untuk
Pertama Mmmmn lmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Kedua Mmmmrr mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Ketiga Mmmrfimmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmn^mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Keempat Mmmiimmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmrrimmmmmminmmmmminmmmmmmmm.
Kelima Mmmnjimmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmrr mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
dst Mmmnimmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
pada tanggai ................
BUPATI SUMENEP
AMA JELAS
f. Surat Eda ran
1. Pengertian
Surat Edaran adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan,
penjelasan dan atau petunjuk cara melaksanakan sesuatu ketentuan
yang telah ada dan ditujukan kepada Pejabat tertentu.
2. Susunai
a) Kepala Surat Edaran
D Nama Tempat yang ditetapkan;

2) Tanggai, Bulan dan Tahun;
3) Pejabat/Alamat yang dituju;
4) Uomor;
5) 3ifat;
6) Lampiran;
7) M:
8) Cata "Surat Edaran" ditempatkan ditengah lembar isi
laskah.
b) Isi Surat Edaran
Isi Surat Edaran dirumuskan dalam bentuk uraian.
c) Bagian akhir Surat Edaran
1) Nama jabatan;
2) Tandatangan pejabat;
3) vlama terang, Pangkat/Golongan dan NIP;

4) Stempel jabatan/instansi;
5) 'embusan.
3. Penandatan janan
1) Surat Edaran yang ditandatangani oleh Bupati dibuat diatas kertas
ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas "BUPATI"
dengan âmbang Negara berwarna hitam;
2) Surat Edaran yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas
nama Bupati dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan Kop Naskah Dinas Sekretariat Daerah;
3) Surat Ec aran yang ditandatangani oleh Pimpinan Satuan Keija atas
nama Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas
ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Satuan
Kerja yang bersangkutan.
63
Bentuk/Model Surat Edaran
BUPATI SU M EN EP
Sumenep,
Kepada
Nomor Yth. Mmmmmmmmmmmmm
Sifat mmmmmmmmmmmmm
Lampiran di
Perihal Mmmm mmmmmmm. M M M MM MM M
SURAT EDARAN
Mnmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmrnminm
mmmminmminrnmmmmmmmmmmmnimmmmmmmmmmmmmm
mmmminmmmmmmmmmm.
MTimmmmminmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmminmmmmmmmmmmmmm.
M mmmmminmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
BUPATI SUMENEP
AMA JELAS
Tembusan :
1. Mmmmmmmmmmm.
2. Mmmmmmmmmmm.
IfEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
SEKRETARIAT DAERAH
Jl................Telp............ Faks.......
SUMENEP Kode Pos:
Sumenep,
Kepada
Nomor Yth. Mmmmmmmmmmmm
Sifat mmmmmmmmmmmm
Lampiran
Perihal Mmmminmmmmm. di
M MM MM MM
SURAT EDARAN
Minmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmrrimmmmnnmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mminmrnmmmmmmminmm.
Minmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mnmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

SUMENEP
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
Tembusan :
1 .Mmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmm
g. S u rat Biasa
1. Pengertian
Surat biasa aldalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atas pertanyaan,
koordinasi, us|ul dan saran dan sebagainya.
2. Susunan
Surat Biasa tejrdiri atas :
a) Kepala Surat, terdiri atas;
1) Namatempat;
3) Pejabut/Alamat yang dituju;
4) Nomor Surat;
5) Sifat Surat;
6) Lampiran Surat dan;
7) Perihil Surat {maksimal 3 (tiga) baris}.
b) Isi Surat, biasa dirumuskan dalam bentuk uraian;
c) Bagian akhir Surat, terdiri atas:
1) Nama Jabatan,
2) Tand a tangan Pejabat;
3) Nama terang, Pangkat/Golongan, NIP bagi PNS;
4) Stempel jabatan/instansi;
5) Tembusan.
3. Penandatanganan
a) Surat Bi<isa yang ditandatangani oleh Bupati, dengan ketentuan :
1) Dibuat di atas formulir ukuran folio dengan menggunakan kop
naskah dinas "BUPATI" dengan lambang Negara berwarna hitam;
2) Apabila Konsep Surat berasal dari Bagian di Lingkungan
Sekretariat Daerah perlu dilengkapi dengan Nota Pengajuan
Konsep Naskah Dinas (NPKND) yang ditandatangani oleh
Sekietaris Daerah dan pada Konsep Surat yang akan
ditandatangani Bupati, diparaf oleh Kepala Bagian, Asisten yang
membidangi dan Sekretaris Daerah;
3) Apabila Konsep Surat berasal dari Sekretariat DPRD, Badan,
Dinas, Kantor perlu dilengkapi dengan Surat Pengantar yang
berbentuk Surat Biasa dan ditandatangani oleh Sekretaris DPRD,
Kepala Badan, Dinas, Kantor dan pada Konsep Surat yang akan
ditandatangani Bupati, diparaf oleh Asisten yang membidangi dan
66
Sekretaris Daerah.
b) Surat Bia<a yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama
Bupati dengan ketentuan :
1) Dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop
naskah dinas Sekretariat Daerah;
2) Apabila Konsep Surat berasal dari Bagian di Lingkungan
Sekretariat Daerah, perlu dilengkapi dengan Nota Pengajuan
Konsei) Naskah Dinas (NPKND) yang ditandatangani oleh Asisten
yang membidangi dan pada Konsep Surat diparaf oleh Kepala
Bagiar yang membidangi;
3) Apabila Konsep Surat yang ditandatangani Sekretaris Daerah a.n.
Bupati, berasal dari Sekretariat DPRD, Badan, Dinas, Kantor, perlu
dilengkapi dengan Surat Pengantar yang berbentuk Surat Biasa dan
ditandatangani oleh Sekretaris DPRD, Kepala Badan, Dinas,
Kantor dan pada Konsep Surat yang akan ditandatangani Sekretaris
Daerah, diparaf oleh Sekretaris DPRD, Kepala Badan, Dinas,
Kantor dan Asisten yang membidangi.
c) Surat Biasa yang ditandatangani oleh Pimpinan Satuan Organisasi atas
nama Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas folio,
dengan menggunakan kop naskah dinas Satuan Organisasi yang
bersangkutan.
67
Bentuk/Model Surat Biasa
BUPATI SUMENEP
Sum enep,..................
Kepada
Nomor Yth. Mmmmmmmmmmmmm

Sifat mmmmmmmmmmmmm
Lampiran di
Perihal Mmnmmmmmmmmmm
M MM MM MM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmlmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmlmmmmmmminmmmmmmmmmmmmmmmmm.
mmmlmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmpimmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
mmmlmmmmmmmmmmmmmmmiiimmm.
BUPATI SUMENEP
NAMA JELAS
D E W A N P E R W A K IL A N R A K Y A T D A E R A H
KA BUPATEN SU M ENEP
.................N om or..........Telp................Faks.......
SUMENEP KodePos:.........
Sumenep,.....................
Kepada
Sifat mmmmmmmmmmmm
Lampiran di
Perihal Mmmmmmmmmmmmmmmm MMMMMMMM
mmmmmmmmmmmmmmmm.
Mmnimmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmnmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmnmmmmmmmmmmmmmmm.
Mmr tmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmnmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmrummmmmmmmmmm.
Mmnmmmmminmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmrammmmmmmmm.
KETUA DPRD KABUPATEN SUMENEP
AMA JELAS
MINI uiuiuiaiuiuiuiuiuiuiiAi 'Z
ICTfSuej uiuimuiuimuiuimuiy\j \
S V T lrV H V M : UBsnquiax
d3M3WaS
M a x v d ia v H HVH3Y s r a v i a t f H a s
uiuimuiuiiuuxui iiuiuiiuuiuiaiuiui
uiuiutuiuiuiuiuiaiiuuiiuuiumiuituuiuiiuataiaiuiuiuituuiiuai LUlUUIJAi
uiuiaiuiuiuiuiiuaiLu lUlUUIUIUIUllUUllU
UIUIUIUIUIUIUIUIUIUiUIUILUlULUlUUILUUiailUUlLUUlluaiUiUlUiLUluaiuiuiuiiuuiuiui
uiuiuiuiiuiuaiuiujuiuiuiataimaiiuaiaiaiaiaiaiiua tuaiui^
UlUIUIUilUUItUUiUiUIlUUIUiU UIUIUIUIIUUIU1UIUI
uiiuuiuiuiuiiuiuiuuituuiuiiuiuuiuiuiiuuiuiuiuiuiiuuiuaaiuiiaLUUiiuiuuiiuuiLUUi
uxuiaUtuaiiuuiUUiiuuiiuiumujujiuuituuiUiiuuiuiLUUiuij^
LUUILULUUllUUJ UJLUUILUUJUIUJLUUJ
LULUUIUIUIIUIUIUIUUIUILUUIUIUIW equsj
fP uBjfduiej
uiuiuiuiunuiuaimiuuim
1WS
UILUlUUItUlUUilULULULU{Ai
IOUIO{s[
pEdS)J
................... "dauauins
:sod 9P0^ J3M3WHS

..... .................... d p i ................ |f
H Y H 3v a i v m y i ' m ' s
dHNHWfiS K B lV J C t G V y H V lN I^ 3 W 3 d
FfEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
SEKRETARIAT DAERAH
J1................Telp............ Faks.......
SUMENEP Kode Pos:
Sumenep,...................
Kepada
Sifat mmmmmmmmmmmm
Lampiran di
Perihal Mmmmmmmmmn mmmmmm MMMMMMMM
mmmmmmmmmni mmmmmm.
Mmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmm inmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmm itnmmmmmmmmmminmm.
Mmmmiln mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmm itnmmmminmmminmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmm mmmmmmmmmm.
Mmmmiln mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmm mmmmmmmm.
a.n. BUPATI SUMENEP

Sekretaris Daerah
Tem busan: NAMA JELAS

1. Mmmmmmmmmmm. Pangkat
2. Mmmmmmmmmmm. NIP.
IL
dm aiuiauiuiuiuiuiuiuiiAl 'Z
irofSiiej luuxuiuiuituuituuiuiyvj [
sviar vi-WM : uBsnquiax
n jipipuaj SBUIQ B|Bd3>I

d 3 N 3 w n s i i v d n e -u-B
uiuiauiuimuitu IXIUIUIUIUIUIUIUIIU
uiuiuiuiuiuiuiiuuiuiuiuiiuiuuiuiuiiuiuuiauiaiLuaiLuuiaiiuiu iiiu iu jA j
uiiuuiauiuiumiuiui i l Ul Ul Ul Ul UJIII LULU
UIUimUlUIUIUIUllUUIUIUIUIUlUIUIlUUllIlUlLULUUIlUUtLUlUlUUllUl.H Ul LUUJ Ui Ul Ul UI LU
UlUIUIUIUIUiUIUIlUUIUJlUUIUIUIlUUJUJlUlUUIUillItUlU UUIUJJAJ
uiiuuiuiuiuiiuuiiuiuiuiuuiui 1JiLUUlUlUlLUUlUllU
muiuiuiuimuiuixuaiuiuiuiuiuiuiuiuiuiauiuiuiuJLUuiuiuauiui 11Ul UI Ul LUU1U1LULU
uiuiuiunuuiuiumiuiuiuiuimuiuiuiuiuiuiuiujLutuui XJU1U1IA
U.I LULUUl Ui Ul UJ UIUIUIUIUIUIUIUIU!
uiuiuiiuuiuiui LUlUUlUILUUlUlUljAj IBquad
!P uBJiduiBq
uxuiuiuiuiuiuimmuiuiui m s
mwuiuiuiuruiuiuiuiuijAi qiA joiuoN
....................... dsuatung
:soj 3po>i d a n a vi n s
..... .................... d p i ................ |f
MvxiaiaN 3 d svNia
dHNHWnS N H lV d n a V ^ HVNI3W3d
DINAS KESEHATAN
J1................Telp............ Faks.......
SUMENEP Kode Pos:
Sumenep.........................
Kepada
Sifat mmmmmmmmmmmm
Lampiran di
Perihal Mmmmmmmmrr mmmmmmm MMMMMMMM
rnmmmmmmmm mmmmmmm.
Mmmnimmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmn mmmmmmmmmmmmmm.
Mmmnimmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmn \mrnmmrnmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmrmnm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmn mmmmmmmm.
a.n. BUPATI SUMENEP

Tem busan: AMA JELAS

1. Mmmmrnmmmmmm Pangkat
2. Mmmmrnmmmmmm NIP.
'dlM UIUiUilULUUJUJUIUilUJAi ' i
Mwuiiuuiuiiuiuuiuij^ \
SV T3fV W V M : UBsnquiax
9N 31N 31JL V JV V 3
muiuiiuaiLUiuiULUuiuituuiuiuiaitULU
uiuiuiuiuiuiuiuiuiuiuiiuuiuiuiiuiutuuiuituujuimaiiuuiuiiuiuiuuii^
luuiuiuiiuuiuiiuuiuiuiunuiuiuiuuiiuuiui
uiuiumiuiuiUiuiuiiuuiuiiuiuiuiuuiiuuiuiuiLuuiuiiuiuiuujLuunuuiuiuiiuuiiuui
UIUIUIUIlUUiUIUIUIUIUIUIUiUIUILUUlLUlUUJLUlUtUUJUllUmtUJ^
tU U IU IU IU IU IlUU lU IlU U lU lU JUllU UIlU tU UIU JlUlUU IlU
muiuimuiuiuimuiuiuiuiuiuiuiuiuiuiuiuiuiuiuiiuuiuimiuuiiumiiiiiiiiiiuuiuiui
uiuiuiiumuiuiuiuiuiuiiutauiuiuiuiuiiuaiLUUiuiiuuiUii uiu| a|
'U iliiU lU llU U lU iU U i Ui UI UI UI UI UI UI
U lU iU iU iU lU iU iU i U iU iU IUiUiUiUllA j l^L[U3d
?p ireiidureq
UIUIUIUIUIUIUIUIUIU1UI
uiuiuiunuuiuiuiuiuij/\i MU iouiOM
..................... d9u9uin
;sod SP^[ d 3 N 3 W il S
............... d p i .........
ir
DN3JLN33 N V 1 V W V 3 3 M
d 3 N 3 w n s N 3 iv d n a v > i H v iN r a a w s d
KECAMATAN KOTA SUMENEP
KELURAHAN PAJAGALAN
JI................Telp............ Faks.......
SUMENEP KodePos:
Sumenep.
Kepada
Nomor Yth. Mmmmmmmmrnmm
Sifat mmmmmmmmmmm
Lampiran di
Perihal Mmmmmmm nmmmmmmmm MMMMMMM

mmmmmmm mmmmmmmmm.
Mmmmmmmrnmrnrnmrnmrnrnmrnrnrnrnrrirnrnmrnrnmrn
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mmmmmmmrnmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmm mmmmmmmmmmmmm.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmm mmmmmmmmmmm.
LURAH PAJAGALAN
Tem busan: AMA JELA S

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MANDING
J1................Telp............ Faks.......
SUMENEP Kode Pos:
Sumenep.....................
Kepada
Nomor Yth. Mmmmmmmmmmm
Sifat mmmmmmmmmmm
Lampiran di
Perihal Mmmmmmm mmmminmmmm MMMMMMM
mmmmmmmi nmmmmmmmm.
Mm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmrr mmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmin
mmmmmmrr mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmrr mmmmmmmmmmmmm.
Mm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmrr mmmmmmmmmmm.
KEPALA UPTD PUSKESMAS

MANDING

76
PEMER1NTAH KABUPATEN SUMENEP
BAD/I n PENGELOLA KEUANGAN DAN KEKAYAAN DAERAH
UPT. PASAR KECAMATAN
J!................Telp............ Faks.......
SUMENEP Kode Pos:.........
Sumenep.
Kepada
Nomor Yth. Mmmmmmmmmmm
Sifat mmmmmmmmmmm
Lampiran di
Perihal Mmmmmmmmmmmmmmmrn M MMMMMM
mmmmmminmmmmmmmmm.
Vmmmmmminmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmntmmmmmmmmrnmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmnimmmmmmmmmmmmmmmmmm.
mmmminmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmrnm
mmmmmmmmmmmmmmmmrnmmm.
mmmmmrnmmmmmmmminmmm.
KEPALA UPT PASAR KECAMATAN

2. Mmmmmmmmmmm NIP.
77
h. S u rat Keterangan
1. Pengertian
Surat Ket erangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis
dari pejab at sebagai tanda bukti kebenaran sesuatu hal.
2. Susunan
a) Kepal a Surat Keterangan
1) Kata Surat Keterangan ditempatkan di bagian tengah lembar
naskah;
2) Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan nomor panjang

nenurut kebutuhan.
b) Isi Surat Keterangan
1) Nama dan Jabatan yang menerangkan;
2) NIP, Pangkat/Golongan, Umur, Kebangsaan, Agama,
Pekerjaan, Alamat dan Identitas yang diperlukan dari pihak
yang diterangkan;
3) Maksud keterangan,
c) Bagian Akhir
1) Nama tempat;
2) Tanggai, Bulan, Tahun;
3) T anda tangan pej abat;
4) Mama Jabatan;
5) âma Jelas Pejabat;
6) Pangkat dan NIP;

7) Stempel Jabatan/instansi;
8) Tembusan.
3. Penandatanganan
a) Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Bupati dibuat diatas
kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas
BUPATI dengan lambang negara berwarna hitam;
b) Sun.t Keterangan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat
D acah atas nama Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat
diatas kertas folio dengan menggunakan kop naskah dinas
Pen ngkat Daerah yang bersangkutan dengan lambang daerah yang
dite npatkan di bagian kiri atas;

c) Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat
Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas folio
dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang
bersangkutan.
79
Bentuk / Model Surat Kel erangan
SURAT KETERANGAN
NOM OR:
1. Yang bertanda tangan di bawah ini

a. Nama Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Jabatan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
dengan ini menerangkan bahwa
a. Nama/NIP Mmmmmmmmmmm/MMMMMMM
b. Pangkat/Golonglan Mmmmmmmmmmm/MMMMMMM
c. Tempat / Tanggai Lahir Mmmmmmmmmmm/MMMMMMM
d. Kebangsaan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
e. Agama Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
f. Pekerjaan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
g. Alamat Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Maksud Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2 . Berhubung maksud yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang memberikan

bantuan serta fasiliti:s seperlunya.
3. Demikian Surat Ket rangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya
Sumenep,......................................
BUPATI SUMENEP
Tembusan : NAMA JELAS

1. Mmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmm.
80
SEKRETARIAT DAERAH
J1................Telp............ Faks.......
SUMENEP Kode Pos:
SURAT KETERANGAN
NOM OR:
Yang bertanda tangan di bawah ini

b. Jabatan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
dengan ini menerargkan bahwa
b. Pangkat/Golonian Mmmmmmmmmmm/MMMMMMM
c. Tempat / Tanggai Lahir Mmmmmmmmmmm/MMMMMMM
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. Berhubung maksucl yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang memberikan

bantuan serta fasili as seperlunya.
3. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya
Sumenep,.
a.n. BUPATI SUMENEP
Sekretaris Daerah
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
Tembusan :
1. Mmmmmmmmnjim;
2. Mmmmmmmm.
81
K A NTOR ARSIP DAN PERPUSTAKAAN
JI................Telp............ Faks.......
SUMENEP Kode Pos:.
SURAT KETERANGAN
NOMOR :
1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

b. Jabatan Mmmmmmmmmmmmmmrnmrnrnmrn
dengan ini menerangkan bahwa
b. Pangkat/Golongan Mmmmmmmmmmm/MMMMMMM
c. Tempat/Tanggai Lahir Mmmmmmmmmmm/MMMMMMM
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. Berhubung maks ud yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang

memberikan bant jan serta fasilitas seperlunya.
. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya
Sumenep,......................................
KEPALA KANTOR ARSIP DAN PERPUSTAKAAN

KABUPATEN SUMENEP
NAMA JELAS
Pangkat
Tembusan : NIP.
1. Mmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmm.
82
S u rat Perintah
1. Pengertian
Surat Perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
pejabat bawahan, berisi perintah untuk melaksanakan tugas tertentu.
2. Susunan
Surat Perintah terdiri d a ri:
a) Kep ala Surat Perintah
Terdiri a ta s :
1) Tulisan Surat Perintah;
2) Nomor, Tanggai dan Tahun.
b) I s i !surat Perintah
Ter iiri atas :
1) Nama Pejabat dan Jabatan yang memberikan perintah;
2) Nama Pejabat yang diberi perintah, jenis perintah khusus yang
harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan.
c) Bajjian Akhir Surat Perintah
Terdiri a ta s :
1) Namatempat;

3) Nama Jabatan;
4) Tanda tangan Pej abat;
5) Nama Jelas Pejabat berikut Pangkat dan NIP bagi Pegawai
Negeri Sipil;
6) Stempel Jabatan/Instansi;
7) Tembusan.
Penanliiatanganan
a) Surat Perintah yang ditandatangani oleh Bupati dibuat di atas
ke rtas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas Bupati
de igan lambang negara berwarna hitam;
b) Surat Permtah yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat
Di .erah atas nama Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat di
ati.s kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas
Perangkat Daerah yang bersangkutan;
c) Surat Perintah yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat
Daerah atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran
folio dejngan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah
yang bersangkutan.
Bentuk / Model Surat Perintah
SURAT PERINTAH
NOM OR:
Nama (yang memberikan perintah) : Mmmmmmmmmmmmmmmm

Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmm
MEMERINTAHKAN :
Kepada
a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmm
b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmm
Untuk
Mmmmmmmnmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmn immmmmmm.
i
Mmmmmmmnmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmrnmn immmmmmm.
i
pada tanggai.................
BUPATI SUMENEP
NAMA JELAS
Tembusan :
1. Mmmmmmmmmmmm.
2. Mmmmmmmmmmmm.
85
SEKRETARIAT DAERAH
J1................Telp............ Faks.......
SUM ENEP Kode Pos:
SURAT PERINTAH
sIOMOR :
Nama (yang memberikan pjerintah) Mmmmmmmmmmmmmmmm
Jabatan Mmmmmmmmmmmmmmmm
MEMERINTAHKAN :
Kepada
a. Nama Mmmmmmmmmmmmmmmm
b. Jabatan Mmmmmmmmmmmmmmmm
Untuk
Mmmmmmmm nminminmmininmmmmmmminmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmm mmmmmmm.
Mmmmmmmm :nmmmmmminmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmm rnmmmmmm.
pada tanggai.................
a.n. BUPATI SUMENEP

Sekretaris Daerah
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
Tem busan:
1. Mmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmm
86
DINAS KESEHATAN
J1................Telp............ Faks.......
SUMENEP Kode Pos:
SURAT PERINTAH
SfOMOR :
Nama (yang memberikan êrintah) : Mrnmmmmmmmmmmmmmm

Jabatan : Mrnmmmmmmmmmmmmmm
MEMERINTAHKAN :
Kepada
a. Nama Mrnmmmmmmmmmmmmmm
b. Jabatan Mmmmmmmmmmmmmmmm
Untuk
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmm nmmmmmmm.
Mmmmmmm'immmmrammmmmmmmmmmmmmmmmmmrnmnimmmmmm
mmmmmmmmmmmmmimmmmmmmm.
pada tanggai.................
KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SUMENEP
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
Tem busan:
1. Mmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmm
87
Surat Izin
1. Pengertji,an
Surat in adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohlo:man yang dikeluarkan oleh Bupati atau pejabat lain yang
berwenamg menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Susunan
Surat Lrin terdiri a ta s :
a) Ke pala Surat Izin
Terjiiri dari :
D Tulisan Surat Izin yang ditempatkan di tengah lembar atas

naskah dinas;
2) Nomor, Tanggai dan Tahun;

3) Tulisan Tentang.
b) Isi $urat Izin
Ter<|l:iri d a ri:
1) Dasar;
2) Nama;
3) Jabatan;
4) Alamat;
5) Keperluan Izin.
c) Baglian Akhir Surat Izin
Terjl iri d a ri:
1) Nama tempat dikeluarkan;
3) Nama Jabatan;
4) Tanda tangan;
5) Nama Pejabat berikut Pangkat dan NIP;

7) Tembusan.
3. Penand tanganan
a) Sun t Izin yang ditandatangani oleh Bupati dibuat di atas kertas
ukui;an folio dengan menggunakan kop naskah dinas BUPATI
deng;;an lambang negara berwarna hitam;
b) : Izin yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah

atas nama Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas
kerti:s ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas
Perahgkat Daerah yang bersangkutan;
88
c) Sura| Izin yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah
atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio
dengjan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang
bersangkutan.
Model / Bentuk Surat Izin
BUPATI SUMENEP
SURAT IZIN BlIPATI SUMENEP
NOMOR : ......................... ............................
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMM
Dasar a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
c. Dst....
MENGIZINKAN
Kepada
Nama Mmmmmmmmmmrnmmmmmrnmm
NIP. N[mmmmmmmmmmmmmmmmmm
Pangkat/Gol. Mmmmm/Mmmrnrnmrnrninrn
Jabatan Mmmmmmmmmmm
Untuk Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian Surat Izin ..............ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mes-inya.
pada tanggai.................................
BUPATI SUMENEP
NAMA JELAS
Tembusan :
1. Mmmmmmmmmmm.
2. Mmmmmmmmmmm.
SEKRETARIAT DAERAH
J1................Telp............ Faks.......
SUMENEP Kode Pos:
SURAT IZIN SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN SUMENEP
NOMOR
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMM
Dasar a. Mmmminmmtnmmmmmmmmmmmmmmm
b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
c. Dst....
MENGIZINKAN
Kepada
Nama : M nmmmmmmmmmmmmmmmmm
NIP. : M nmmmmmmmmmmmmmmmmm
Pangkat/Gol. : Mjnmmm/Mmmmmmmmmm
Jabatan : Mtnmmmmmmmmm
Untuk : M mmmmmminmmmmmmmmmmm
Demikian Surat
5 Izin ..............ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
pada tanggai.................

SUMENEP
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
Tembusan :
1 .Mmmmmmmmm mmm.
2. Mmmmmmmmmmmm.
L S u ra tP e rj anjian
1. Pengert^ an
Surat perjanjian adalah naskah dinas berisi kesepakatan bersama
tentang suatu obyek yang mengikat antara kedua belah pihak atau
lebih unituk melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum yang
telah di epakati bersama.
2. Lingkup Peijanjian
Lingkup peijanjian antara lain mencakup :
a) Peijanjian kerjasama antar pemerintah atau Government to
Gove,rnment (G to G)
Dalaim melaksanakan kerjasama antar Pemerintah Kabupaten
dengi;an luar negeri atau antar Pemerintah Kabupaten/Kota
dim ingkinkan adanya penyusunan pernyataan kehendak (letter o f
inte,i7 1). Pernyataan kehendak tersebut dimaksudkan sebagai
lang k;ah awai dalam upaya saling menjajaki peluang yang ada
dala m upaya pencapaian tujuan yang dikehendaki kedua belah
pihalk. Dalam penyusunan pernyataan kehendak tersebut, belum
mem punyai keterkaitan hukum apapun dari kedua belah pihak.
Ketc rkaitan hukum baru teijadi pada tahap ditandatangani
perjanjian kerjasama dalam MoU (Memorandum of
Und erstanding) yaitu keijasama pemerintah dengan luar negeri
atau dalam negeri.
b) Perj anjian Keijasama Pemerintah dengan Dunia Usaha atau
Gov rnment to Bisnis (G to B);
c) Peij anjian Kerjasama Pemerintah dengan Masyarakat Government
to Ci tizens ( G to C ), Government to Non Government( G to
NGO ); dan
d) Peijainjian perikatan lainnya.
3. Letak Penar datanganan Peijanjian Keijasama

a) Setiap kjeijasama pemerintah didasarkan atas dasar asas kesetaraan,
b) Dalam naskah keijasama Pemerintah Kabupaten (dengan luar negeri
atau d<;ngan Pemerintah Kota/Kabupaten), kedua belah pihak
menggu: lakan 2 (dua) naskah asli yang masing-masing pihak
menandaitangani naskah peijanjian keijasama tersebut di sebelah kiri;

dan;
c) Masing masing naskah perjanjian kerjasama diletakkan di dalam map.
92
4. Susunan
a) Kepala Surat Perjanjian, terdiri atas :
1) Tulisan Surat Perjanjian yang ditempatkan di tengah lembar
naskah dinas;
2) Nomor dan tahun;
3) Tulisan Tentang;
4) Judul Surat Peijanjian.
b) Isi S uat Peijanjian, terdiri atas :
1) Hari, Tanggai, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
2) Nama, pangkat, NiP (bagi Pegawai Negeri Sipil), pekerjaan dan
alamat pihak-pihak yang terlibat dalam perjanjian;
3) Permasalahan-permasalahan yang dipeijanjikan, dirumuskan
dalam bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan
dkemukakan yang menyangkut hak dan kewajiban dari masing-
masing pihak serta tidak bertentangan dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku;
4) Saksi-saksi hukum;
5) Penyelesaian-penyelesaian.
c) Bagian Akhir Surat Perjanjian, terdiri atas :
1) Tilisan Pihak ke ....;
2) Nsma Jabatan pihak-pihak yang membuat peijanjian;
3) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat peijanjian;
4) Miiterai;
5) Nemajelas pihak-pihak penandatangan;
6) Pa igkat dan NIP bagi Pegawai Negeri Sipil;
8) Sa csi-saksi (nama jelas dan tanda tangan).
5. Penandatanganan
a) Surat Peijanjian ditandatangani oleh Bupati dibuat diatas kertas ukuran
folio (lengan menggunakan Kop Naskah Dinas "BUPATI" dengan
Lamba ng Negara berwarna hitam;
b) Surat Peijanjian yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama
Bupaali atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran
folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Sekretariat Daerah;
c) Surat Feijanjian yang ditandatangani oleh Pimpinan Satuan Organisasi
atas nama Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas
ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Satuan
Organii asi yang bersangkutan.
Bentuk / Model Surat Perjanjian
BUPATI SUMENEP
SllRAT PERJANJIAN
MOMOR
TENTANG
MMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Pada hari ini .......tanggai........ , bulan..............., tahun............. , bertempat

di ........... kami yan g bertanda tangan di bawah ini:
1. Mmmmmmmmmnimmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmrr' minmmmmminmmmm PIHAK PERTAMA
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmrr mmmmmmmmmmmm PIHAK KEDUA
Mmmmmmmmmn mmmmminmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmni mmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
Pasal Umum
Mmmmmmmmmni mmmmmmmmiTimmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmni mmmmmrnm minmminmmmmmmmmmmmmmmm.
Mmmmmmmmmmmmmmm
PIHAK KE DUA PIHAK PERTAMA

(Nama Jabatan yang mella'kukan Perjanjian), BUPATI SUMENEP
AMA JE AS NAMAJELAS
Pangkat
NIP.
SAKSI-SAKSI:
1 : (tan|da tangan)
2 : (tanjda tangan)
94
SEKRETARIAT DAERAH
.11................Telp............ Faks.......
SUMENEP Kode Pos:
SlIRAT PERJANJIAN
'JOMOR
TENTANG
Pada hari ini ......... tanggai........ , bulan..............., tahun............. , bertempat

di ........... kami ya:iiig bertanda tangan di bawah ini:
1. Mmmmmmmmmnmmmmmmminmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK PERTAMA
Mmmmmmmmmnmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KEDUA
Mmmmmmmmmrr immmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
Pasal Umum
Mmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmm
Mmmmmmmmmmmmmmm
PIHAK KE JDUA PIHAK PERTAMA

(Nama Jabatan yang mel kukan Perjanjian), a.n. BUPATI SUMENEP
Sekretaris Daerah
NAMA JEL AS NAMA JELAS

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
SAKSI-SAKSI:
1 : (tandja tangan)
2 : (tandk tangan)
Bentuk Memoran dum of Understanding (MoU) :
M 'MORANDUM OF UNDERSTANDING
BETWEEN
the;
REPUBLIC OF INDONESIA
AND
t h e ............................:........................
CONCERNING
SISTER CITY COOPERATION
T h e ................. Republic of Indonesia and the.....................................here in after

reifered to as the Parties;
Desiring to pr smote favourable relations of partnership and cooperation

between the people of the two cities and;
Recognizing the importance of the principles of equality and mutual benefits;
Referring to tl e letter of intent between ...................... , the Republic of

Indonesia and....... concerning Sister City Cooperation, signed in
.on.
Pursuant to the prevailing laws and regulations in the respective countries;

Have agreed as ollows;
Article 1
Objective and Scope of Cooperation
a.
b.
c.
d.
e.
f. Other areas agreed upon by the Parties
Article 2
Funding
Article 3
Technical Arrangement
c\c
Article 4
Working Group
a..................................
b ..................................
c ..............................
Article 5
Settlement of Disputes
Article 6
Amendement
Article 7
Entry Into Force, Duration and Termination
a...................................
b..................................
IN WITNESS WH EREOF, the undersigned being duly authorized thereof by their

respective Government, have signed this Memorandum of Understanding.
DONE in duplicate in ........... , on this ...................... day of............... in the year of

..................... and one n Indonesia,........................... and English language, all text being
equally authentic. In ase of any divergence of interpretation of this Memorandum of
understanding, the En lish text shall prevail.
FOR..................................... FOR
REPUBLIC OF INDONESIA
Surat Tugis
1. Pengert an
Surat Tugas adalah Naskah Dinas yang berisi pemberitahuan
penugasan dari pihak atasan kepada bawahan untuk melakukan tugas
atasan t;rsebut.
2. Susunan
Surat Tugas terdiri atas :
a) Kepila Surat Tugas, terdiri d a ri:
1) Tulisan Surat Tugas;
2) Nomor dan Tahun.
b) Isi urat Tugas, memuat dasar dan pertimbangan penugasan, nama,
pangkat/golongan, NIP, jabatan yang diberi tugas dan jenis tugas
yang harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan tugas.
c) Bag'an Akhir Surat, terdiri dari :
1) Nama tempat;
3) Nama Jabatan;
4) Tanda tangan pejabat yang memberi tugas;
5) Nama Jelas Pejabat;
6 ) Pangkat dan NIP bagi Pegawai Negeri Sipil;
8 ) Tembusan.
3. Penandatanganan
a) Surat Tugas yang ditandatangani oleh Bupati dibuat di atas
formulir ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas
Bupati dengan lambang negara berwarna hitam;
b) Surat Tugas yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah
formulir ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas
Pen.ngkat Daerah yang bersangkutan;
c) Surat Tugas yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah
atas wewenang jabatannya dibuat di atas formulir ukuran folio
dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang
bersangkutan.
98
Bentuk/Model Surat Tugas
SlIRAT TUGAS
NOMOR : ...........TAHUN.
Dasar Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
MENUGASKAN:
Kepada 1. Nama
Pangkat/gol
NIP,
Jabatan
2. Nama
Pangkat/gol
NIP
Jabatan
Untuk 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
3. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Dikeluarkan di
pada tanggai...
BUPATI SUMENEP
NAMA JELAS
Tembusan .
1. Mmmmmmmmmmmrr
2. Mmmmmmmmmmmrr
SEKRETARIAT DAERAH
J1................Telp............ Faks.......
SUMENEP Kode Pos:
SDRAT TUGAS
K OM OR:
Dasar Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
MENUGASKAN:
Kepada Nama
Pangkat/gol
NIP~
Jabatan
Nama
Pangkat/gol
NIP
Jabatan
3. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Dikeluarkan..................................
pada tanggai..................................
a.n. BUPATI SUMENEP

Sekretaris Daerah
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
Tem busan:
1. Mmmmmmmmmmmn
2. Mmmmmmmmmmmn
DINAS KESEHATAN
J1................Telp............ Faks.......
SUMENEP Kode Pos:
SURAT TUGAS
OMOR :
Dasar Mmmmmmmmmin mmmmmmmmmrammmmm

mmmmminminmmmmmmmmmmmmmmmram.
MENUGASKAN:
Kepada 1. Nama
Pangkat/gol
NIP.
Jabatan
2. Nama
Pangkat/gol
NIP
Jabatan
3. Mminmminmmmmmmmmmmmmmmmm.
Dikeluarkan di
pada tanggai...

KABUPATEN SUMENEP
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
Tembusan :
1. Mmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmir
101
m. Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD)
1. Pengertian
Surat Perintah Peijalanan Dinas adalah naskah dinas sebagai alat
pemberitahuan yang ditujukan kepada Pejabat tertentu untuk
melaksanakan Peijalanan Dinas serta pemberian fasilitas
peijalanan atau pembiayaan.
2. Susunan
a) Surat Perintah Peijalanan Dinas terdiri dari :
1) Kepala Surat Perintah Peijalanan Dinas;
2) Isi Surat Perintah Peijalanan Dinas;
3) Bagian akhir Surat Perintah Peijalanan Dinas.
b) Kepala Surat Perintah Peijalanan Dinas terdiri dari :
1) Kata "Nomor" diketik disebelah kanan atas;
2) Kata "Lembaran ke diketik di bawah kata "Nomor";
3) Kata "SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS"
ditempatkan di tengah lembar isi naskah;
4) Tulisan SPPD diketik secara simetris di bawah kata,
"SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS".
c) Isi Surat Perintah Peijalanan Dinas terdiri d a ri:
1) Nama j abatan yang memberi perintah;
2) Nama dan NIP pegawai yang diberi perintah;
J) Jabatan/pangkat dan golongan pegawai yang diberi
perintah;
) Nama tempat dari dan kemana peijalanan dinas dilakukan;
) Lama peijalanan dinas;
j) Maksud peijalanan dinas;
) Perhitungan biaya perjalanan dinas;
8|) Keterangan mengetahui kedatangan dan kepergian yang
diberi perintah peijalanan dinas dari pejabat yang
ditandatangani.
d) Lagian akhir Surat Perintah Peijalanan Dinas terdiri atas :
1) Nama tempat, tanggai, bulan dan tahun;
2) Nama jabatan yang memberi perintah;
Tanda tangan pejabat serta nama jelas pejabat pemberi
perintah;
Stempel jabatan/instansi.
102
rn
. Penandatanganan
a) Surat Perintah Peijalanan Dinas ditandatangani oleh Bupati

dibuat diatas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop
naskah dinas "BUPATI" dengan Lambang Negara berwarna
litam,
b) Surat Perintah Peijalanan Dinas ditandatangani oleh Sekretaris
Jaerah atas nama Bupati atau atas wewenang jabatannya
iibuat diatas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop
naskah dinas Sekretariat Daerah;
c) Surat Perintah Peijalanan Dinas ditandatangani oleh Pimpinan
Satuan Organisasi atas nama Bupati atau atas wewenang
abatannya dibuat diatas kertas ukuran folio dengan
menggunakan kop naskah dinas Satuan Organisasi yang
bersangkutan.
Bentuk/ Moc. sl Surat Perintah Perjalanan Dinas
Halamaii depan
B U PA TI SU M EN EP
Nomor :
Lembar ke
klJRAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )
1. Pejabat yang memberi perintah

2. Nama / N 1P yang di perintah
mengadakan perjalanan dinas
3. Jabatan, Pan gkat dan Golongan dari
pegawai yani ; diperintahkan
4. Perjalanan di nas yang diperintahkan dari :
ke :
Transportasi menggunakan :
5. Perjalanan di las direncanakan selama. ..( ) hari

dari tanggai ...............................
s.d. tanggai...............................
6 . Maksud men jadakan perjalanan
7. Perhitungan :iaya perjalanan Atas beban

Pasal Anggaran :
8 . K e t e r a n jy a n lihat sebelah
Sum enep,.............................................
BUPATI SUMENEP
AMA JELAS
Halaman belakang
KETERANGAN :
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERNTAH JALAN
Tempat Kedudukan Pegawai Berangkat Kembali

yang diberi perinti Y Tanggai Tan datan san Tanggai Tandatangan
i
i
II. DARI PEJAB/ lT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI :
Tempal Keduduka i Pegawai Tiba Kembali

yang diberi perintc h Tanggai Tandatangan Tanggai Tandatangan
105
SEKRETARIAT DAERAH
J]................Telp............ Faks.......
SUMENEP Kode Pos:
Nomor
Lembar ke :
S I RAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )
1. Pejabat yang men beri perintah

2. Nama / NIP yang di perintah
mengadakan perjs ilanan dinas
3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari
pegawai yang dip erintahkan
4. Perjalanan dinas 'ang diperintahkan dari :
ke ;
5. Perjalanan dinas <li rencanakan selam a..... ( ) hari

dari tanggai...............................
s.d. t a n d a i ...............................
6 . Maksud mengada kan perjalanan
7. Perhitungan biay perjalanan Atas beban

Pasal Anggaran :
8 . Keterangan lihat sebelah
Sum enep,..................................
a.n. BUPATI SUMENEP

Sekretaris Daerah
AMA JELAS
Pangkat
NIP.
106
K E T E R A N G AN
I. DARI PEJAEAT PEMBERI PERINTAH J ALAN :
Tempat Kedudi ;kan Pegawai Berangkat Kembali

yang diberi pen ntah Tanggai Tandatangan Tanggai Tandatangan
II. DARI PEJA BAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI
Tempat Kedud ikan Pegawai Tiba Kembali

yang diberi pe rintah Tanggai Tandatangan Tanggai Tandatangan
107
BADAN LINGKUNGAN HIDUP
J1................Telp............ Faks.......
Nomor
Lembar ke :
SU RAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )
1. Pejabat yang memi >eri perintah

2. Nama / NIP 3 'ang di perintah
meniadakan perjal anan dinas
3. Jabatan, Pangkat <ian Golongan dari
pegawai yang dipei intahkan
4. Perjalanan dinas yang diperintahkan dari :
ke :
:
5. Perjalanan dinas dii encanakan selam a..... ( ) hari

dari tanggai...............................
s. d. tanggai...............................
6 . Maksud mengadak* m perjalanan
7. Perhitungan biaya f erjalanan Atas beban

Pasal Anggaran :
8 . Keterangan lihat sebelah
Sum enep,.............................................
a.n. BUPATI SUMENEP

Kepala Badan Lingkungan Hidup
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
108
KETERANGAN
I. DARI PEJABAT P EMBERI PERINTAH JALAN :
Tempat Kedudukan Pegawai Berangkat Kembali

yang diberi perintah Tanggai Tandatangan Tanggai Tandatangan
II. DARI PEJABAT I)I DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI :
Tempat Kedudukan Pegawai Tiba Kembali

yang diberi perintah Tanggai Tandatangan Tanggai Tandatangan
109
n. Surat Kuas a
1. Pengert; an
Surat Ki iasa adalah naskah dinas sebagai alat pemberitahuan dan tanda
bukti yang berisi pemberian mandat, hak, kewajiban dan wewenang
dari pihik Pejabat yang memberikan kuasa kepada Pejabat yang diberi
kuasa untuk bertindak dalam penyelesaian sesuatu urusan.
2. Susunan
a) Sun t Kuasa terdiri atas :
1) Kepala Surat Kuasa;
2) Isi Surat Kuasa;
3) Bagian Akhir Surat Kuasa.
b) Kepala Surat Kuasa terdiri atas :
1) Tulisan "SURAT KUASA" ditempatkan di tengah lembar isi

naskah;
2) Nomor dan ditempatkan di bawah tulisan "SURAT KUASA".
c) Isi Surat Kuasa terdiri atas :
1) Nama pejabat, pangkat, NIP dan jabatan yang memberi kuasa;
2) Tulisan " MEMBERI KUASA ";
3) Tulisan " K epada";
4) Nama Pejabat yang diberi kuasa;
5) Nama Jabatan yang diberi kuasa;
6) Tulisan Untuk ;
7) Hal-hal yang menyangkut jenis tugas dan tindakan yang
dikuasakan.
d) Bagian Akhir Surat Kuasa terdiri atas :
1) Nama tempat dikeluarkan;
2) Tanggai, Bulan dan Tahun pembuatan;
3) Nama jabatan pemberi kuasa;
4) Tandatangan pejabat pemberi kuasa;
5) Nama pejabat, pangkat dan NIP bila ada;
6) Stempel jabatan/stempel instansi;
7) Tulisan " Penerima kuasa ";
8) Nama jabatan penerima kuasa;
9) T anda tangan Pej abat yang menerima kuasa;
10) Nama jelas, pangkat dan NIP penerima kuasa.
110
1
J. Penandatanganan
a) Sura} kuasa ditandatangani oleh Bupati dibuat diatas kertas ukuran
folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas "BUPATI" dengan
Lambang Negara berwarna hitam;
b) Surai Kuasa yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas
namu Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas
ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Sekretariat
Daetah;
c) Sura: Kuasa yang ditandatangani oleh Pimpinan Satuan Organisasi
kertis ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas
Satuan Organisasi yang bersangkutan.
111
Bentuk / Model Surat Kuasa
SURAT KUASA
NOMOR : .....................................
Yang bertanda tangan difc awah in i:

a. Nama : Mmmmmminmmmmmmmmmm
b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
M EM BERI KUASA
K epada:
a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
c. NIP. : Mmmmmmmmmmmmmmmmm
U n tu k :
Mmmmmmmrinmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmm :nmmmmmmmmmmmmmmmmmmmrnmm.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sumenep,.
Yang diberi Kuasa. Yang memberi Kuasa

NAMA JABATAN BUPATI SUMENEP

Pangkat
NIP.
DINAS PERHUBUNGAN
J1................Telp............ Faks.......
SUM ENEP Kode Pos:
SURAT KUASA
NOMOR :
Yang bertanda tangan dibawah ini

a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
c. NIP. : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
MEMBERI KUASA
K epada:
a. Nama : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
c. NIP. : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Untuk
Mmmmmmmmmminininmminmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmnimmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya
Sumenep,
Yang diberi Kuasa. Yang Memberi Kuasa.

NAMA JABATAN KEPALA DINAS PERHUBUNGAN
KABUPATEN SUMENEP

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
113
o. S u ra t Undangan
1. Pengertian
Surat Undangan adalah naskah dinas yang merupakan pemberitahuan
yang meminta kepada yang bersangkutan untuk datang pada waktu,
tempat dan acara yang ditentukan.
2. Susunan
Surat Unc angan, terdiri atas :
a) Kepala Surat Undangan, terdiri atas :
1) N im a tempat, tanggai, bulan dan tahun ditempatkan disebelah
kanan atas;
2) Alamat kepada siapa Undangan ditujukan ditempatkan dibawah
n;ima tempat tanggai, bulan dan tahun;
3) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal diketik secara berturut-
tirut.
b) Isi Surat Undangan, terdiri atas :
1) Nlaksud dan tujuan;
2) I- 'ari penyelenggaraan;
3) I anggal, jam, tempat penyelenggaraan;
4) /.cara yang akan diselenggarakan;
5) 1 ulisan penutup.
c) Bagian akhir Surat Undangan, terdiri ata s:
1) N ama Jabatan;
2) T mda tangan pejabat;
3) N ama Pej abat, Pangkat dan NIP;
4) Si empel Jabatan/Instansi;
5) C atatan yang dianggap perlu.
3. Penandatanganan
a) Surat Undangan ditandatangani oleh Bupati, dengan ketentuan :
1) D nuat diatas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop
Nsskah Dinas "BUPATI" dengan menggunakan Lambang
N e gara berwarna hitam;
(2) Apabila Konsep Surat Undangan berasal dari Bagian di
Lingkungan Sekretariat Daerah perlu dilengkapi dengan Nota
Pengajuan Konsep Naskah Dinas (NPKND) yang ditandatangani
oli h Sekretaris Daerah dan pada Konsep Surat Undangan yang
akan ditandatangani Bupati, diparaf oleh Kepala Bagian Umiun
Se tda, Asisten Administrasi Umum dan Sekretaris Daerah;
114
(3) Apabila Konsep Surat Undangan berasal dari Sekretariat DPRD,
Badan, Dinas, Kantor perlu dilengkapi dengan Surat Pengantar
yaig berbentuk Surat Biasa yang ditandatangani oleh Sekretaris
DPRD, Kepala Badan, Dinas, Kantor dan pada Konsep Surat
Undangan yang akan ditandatangani Bupati, diparaf oleh Kepala
Bagian Umum Setda, Asisten Administrasi Umum dan Sekretaris
Daerah.
b) Surat Undangan yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas
nama 3upati, dengan ketentuan :
1) Dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop
Naskah Dinas Sekretariat Daerah;
2) Apabila Konsep Surat Undangan berasal dari Bagian di
Li igkungan Sekretariat Daerah, perlu dilengkapi dengan Nota
Pengajuan Konsep Naskah Dinas (NPKND) yang ditandatangani
oleh Asisten Administrasi Umum dan pada Konsep Surat
Undangan yang akan ditandatangani Sekretaris Daerah, diparaf
oleh Kepala Bagian Umum dan Asisten Administrasi Umum;
3) Apabila Konsep Surat Undangan yang ditandatangani Sekretaris
Daerah a.n. Bupati, berasal dari Sekretariat DPRD, Badan, Dinas,
Kantor, perlu dilengkapi dengan Surat Pengantar yang berbentuk
Si rat Biasa yang ditandatangani oleh Sekretaris DPRD, Kepala
Badan, Dinas, Kantor dan pada Konsep Surat Undangan yang
akan ditandatangani Sekretaris Daerah, diparaf oleh Sekretaris
DPRD, Kepala Badan, Dinas, Kantor, Kepala Bagian Umum
Setda dan Asisten Administrasi Umum.
c) Surat Undangan ditandatangani oleh Pimpinan Satuan Organisasi
atas vl'ewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio dengan
menggunakan Kop Naskah Dinas Satuan Organisasi yang
bersangkutan.
d) Surat Undangan ditandatangani oleh Asisten Administrasi Umum
a.n. Sekretaris Daerah dibuat di atas kertas ukuran folio dengan
meng ;unakan Kop Naskah Dinas Sekretariat Daerah.
115
Bentuk dan model Surat Undangan
BUPATI SUMENEP
Sumenep..................
Kepada
Nomor Mmirimmmmmmmmmmmm Yth. Mmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmm
Sifat Mmn immmmmmmmiTimmm
Lampiran Mmnimmmmmmmmmmmm di
Perihal UNDANGAN
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmn mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmm mmmmmmmmmm
Ha r i
Tanggal
Pukul
Tempat
Acara
mmnimmmmmmmmmmmm
BUPATI SUMENEP
NAMA JELAS
C atatan:
1. Mmmmmmmmmmnimmmm:
2. Mmmmrnmrnmmrnrr mmmm.
116
S E K R E T A R IA T D A E R A H
J1................Telp............ Faks.......
SUMENEP Kode Pos:
Sumenep..................
Kepada
Nomor Mmmmmmmmmmmmmmm Yth. Mmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmm
Sifat Mmmmmmmmmmmmmmm
Lampiran Mmmmmmmmmmmmmmm di
Perihal UNDANGAN
MMMMMMM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmnhmmmminmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmm
Hari
Tanggai
Pukul
Tempat
Acara
mmimmmmmmmmmmmmm
a.n. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN

SUMENEP
Asisten Administrasi Umum
AMA JELAS
Pangkat
NIP.
Catatan :
1. Mmmmmmmn immmmmmm
2. Mmmmmmmir mmmmmmm
117
S urat P ernyataan M elaksanakan Tugas (SPMT)
1. Pengertian
S ute t Pernyataan Melaksanakan Tugas adalah naskah dinas yang
merupakan alat pemberitahuan dan tanda bukti pejabat yang
berwenang kepada pejabat/pegawai lain yang menyatakan bahwa
peja Dat/pegawai tersebut telah mulai menjalankan tugas.
2. Susunan
a) Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri atas :
:) Kepala Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas;
i!) Isi Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas;
:>) Bagian Akhir Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas.
b) Kepala Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri atas:
:) Tulisan SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN
TUGAS;
2.) Nomor, Tanggai dan Tahun.
c) Isi Surat Perintah Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri dari :
) Nama, Pangkat/Golongan, Ruang, NIP dan Jabatan yang
memberi pernyataan;
2.) Nama, Pangkat/Golongan, Ruang, NIP dan Jabatan yang
diberi pernyataan;
i) Nomor, tanggai, Dasar Surat Keputusan Pengangkatan dan
mulai melaksanakan tugas unit keija.
d) Bagian Akhir Surat Perintah terdiri atas :
.) Nama tempat pembuatan;
2) Tanggai, bulan dan tahun;
3) Nama Jabatan pembuat pernyataan;
<) Tanda Tangan Pejabat;
:>) Nama jelas Pejabat berikut pangkat dan NIP;
6) Stempel Jabatan/Instansi.
3) Penandatanganan.
a) Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani
oleh Bupati dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan kop naskah dinas BUPATrdengan lambang
negara berwarna hitam.
b) Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani
oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Bupati dibuat
diatas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah
118
d nas Perangkat Daerah yang bersangkutan dengan lambang
d lerah yang ditempatkan dibagian kiri atas,
c) Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani
leh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya
dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop

askah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan.
119
BentK/Model NasKah Dinas Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (S P M T ):
BUPATI SUMENEP
SU R AT PERNYATAAN M ELAKSAN AKAN TU G A S
NOMOR:
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/Go Ruang
Jabatan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
Nama
NIP
Pangkat/Go|l. Ruang
Jabatan
Yang diangkat berdasarkî n Surat Peraturan ..........................................................

Nomor ........................ terhitung........................ telah nyata menjalankan tugas
sebagai
di
Demikian surat Ffernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan
mengingat Sumpah Jaba(t;an/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi
surat pernyataan ini terirlyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara,
maka saya bersedia men anggung kerugian tersebut.
Sum enep............................
B U PA TI S U M E N E P
NAM A JELA S
120
p e m e :r i n t a h KABUPATEN SU M EN EP
SEKRETARIAT DAERAH
Jl .............. Telp............ Faks.......
S U M E N E P Kode Pos:
S U R A T PERN YATAAN M ELA K S A N A K A N T U G A S
N O M O R : ...... /.........../....... /.
Yang bertanda tangan d ibawah ini :

Nama
NIP
Pangka /Gol. Ruang
Jabatan

Nama
NIP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatar
Yang diangkat berdaârkan Surat Peraturan

Nomor .................. .... terhitung .............. telah nyata menjalankan
tugas sebagai ......
di
Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan
mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi
surat pernyataan ini te rnyata tidak benar yang berakibat kerugian negara, maka
saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Sum enep,..... ...........................
a.n. BUPATI S U M E N E P
Sekretaris Daerah
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
121
EM ERIN TAH K A B U P A T E N S U M E N E P
KANTOR ARSIP DAN PERPUSTAKAAN
Jl................ Telp............ Faks.......
S U M E N E P Kode Pos:
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
NOMOR: ./....... /.
Yang bertanda tangari dibawah ini :

Nama
NIP
Pangi at/Gol. Ruang
Jabatan
Nama
NIP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan
Yang diangkat berd asarkan Surat Peraturan

Nomor ................. .......... terhitung .............. telah nyata menjalankan
tugas sebagai .....
di
Demikian su ifat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan

mengingat Sumpah J abatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi
surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian negara, maka
saya bersedia menanb gung kerugian tersebut.
Sum enep,.................................
KEPALA KANTOR ARSIP DAN PERPUSTAKAAN

KABUPATEN SUM ENEP
NAM A JE L A S
Pangkat
NIP
122
Surat Panggilan
1. Pengeitian
Surat ranggilan adalah naskah dinas yang merupakan pemberitahuan
yang meminta kepada yang bersangkutan untuk menghadap sesuai
dengan waktu, tempat dan kepada pihak yang telah ditentukan.
2. Susunan
Surat Panggilan terdiri atas :
a) Kepala Surat Panggilan
Terdiri d a ri:
1) Nama tempat, tanggai, bulan dan tahun ditempatkan di kanan

atas;
2) Alamat pihak yang ditujukan ditempatkan di bawah nama,
tempat, tanggai, bulan dan tahun;
3) Nomor, Sifat, Lampiran dan Hal diketik secara vertikal,
ditempatkan di sebelah kiri atas.
b) Isi Surat Panggilan
Terdiri dari :
1) Pernyataan memanggil pihak yang dituju;
2) Hari, Tanggai, Waktu dan Tempat menghadap;
3) Jabatan serta alamat pihak yang harus ditemui;
4) Maksud dan tujuan;
5) Tulisan Penutup,
c) Bagian Akhir Panggilan
Terdiri d a ri:
1) Nama jabatan yang memanggil;
2) Tanda tangan Pejabat yang memanggil;
3) Nama Jelas Pejabat, Pangkat dan NIP yang memanggil;
4) Stempel Jabatan/SKPD;
5) Tembusan.
3. Penan> iatanganan
a) Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Bupati dibuat di atas
ke "tas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas
BUPATI dengan lambang negara berwarna hitam;
b) Surat Izin yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah
at<.s nama Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas
kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas
Perangkat Daerah yang bersangkutan;
123
c) Surat Izin yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah
atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio
dendan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang
bersangkutan.
124
Model/Bentuk Surat Panggilan
Sum enep,............................
Kepada
Nomor : Mmmmmmm mmmmm Yth. Mmmmmmmmmmmmmm

Sifat : Mmmmmmm m mmmmmmmmmmmmmm
Lampiran : Mmmmmmm di
Hal Panggilan MMMMMMM
Dengan irji meminta kedatangan Saudara

.................................... , p ad a:
Hari
Tanggai
Waktu
Tempat
Menghadi.
kepada
Alamat
Untuk
Demikian untuk diindahkan.
BUPATI SUMENEP
AMA JELAS
Tem busan:
1. Mmmmmmmmmm.
2. Mmmmmmmmmm.
125
DINAS K E S E H A T A N
J1................Telp............ Faks.......
S U M E NEP KodePos:
Sum enep,...........................
Kepada
Nomor Mmmmmmmi nmmmm Yth. Mmmmmmmmmmmmmmmm

Sifat : Mmmmmmmi nmmmm mmmmmmmmmmmmmmmm
Lampiran : Mnrimmmmmi nmminm di

Hal Panggilan. MMMMMMMM
Dengan ini meminta kedatangan Saudara

................................... . p a d a :
Hari
Tanggai
Waktu
Tempat
Menghadz
kepada
Alamat
Untuk
Demikian untuk diindahkan.
KABUPATEN SUMENEP
AMA JELAS
Pangkat
NIP.
Tem busan:
1. Mmmmmmmmmm
2. dst.
126
r. N ota Dinas
1. Pengertian
Nota Dinas adalah sebagai alat komunikasi tertulis intern antar pejabat
unit-unit organi'sasi, yang memuat pemberitahuan, permintaan,
penjelasan, laporan dan sebagainya mengenai hal-hal yang berhubungan
dengan m asalah kedinasan.
2. Susunan
Nota Dinis terdiri dari :
a) Kepala Nota Dinas, terdiri atas :
1) Tul san Nota Dinas;
2) Pejabat yang dituju;
3) Peji bat yang mengirim;
4) Targgal, Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
b) Isi Nota Dinas dirumuskan dalam bentuk uraian.
c) Bagian Akhir Nota Dinas, terdiri atas :
1) N an a Jabatan;
2) TardaTangan;
3) N ana, Pangkat dan NIP;
4) Tar pa Stempel Instansi
5) Tenbusan,
3. Penandat mganan
a) Di lingkungan Dinas, Badan, Kantor, Sekretariat DPRD
1) Nota Dinas yang ditandatangani oleh Kepala Bidang, Kepala
Seksi pada Kantor dan Kepala Bagian di lingkungan
Sekretariat DPRD atau atas nama Pimpinan Satuan Keija
Perangkat Daerah dan atau atas wewenang jabatannya dibuat
ii atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah
dinas tanpa lambang daerah dan tanpa stempel dinas;
2) Nota Dinas tersebut pada nomor (1), diperuntukkan untuk
naskah dinas di lingkungan Satuan Keija Perangkat Daerah,
tidak berlaku untuk ke luar Satuan Keija Perangkat Daerah
yang bersangkutan;
b) Di 1 ngkungan Sekretariat Daerah
1) Nota Dinas yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah,
Asisten dan Kepala Bagian di lingkungan Sekretariat Daerah
dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop
naskah dinas tanpa lambang daerah dan tanpa stempel dinas;
127
i Nota Dinas tersebut pada nomor (1), diperuntukkan untuk
naskah dinas di lingkungan Sekretariat Daerah, tidak berlaku
untuk ke luar Sekretariat Daerah;
Bentuk/Model Nota Dir as
SEKRETARIAT PAERAH KABUPATEN SUMENEP
NOTA DINAS
Kepada Mmmm nmrnmmmmmmmmm

Dari Mmmm nmmmmmmmmmmm
Tanggal Mmmm nmrnmmmmmmmmm
Nomor Mmmm nmmmmmmmmmmm
Sifat Mmmm inmmmmmmmmmmm
Lampiran Mmmm inmmmmmmmmmmm
Perihai Mmmm i nmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmrr mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmm mm mmmm.
Mmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmm nmmmminmininmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmtnm.

SUMENEP
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
Tembusan :
1. Mmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmm
no
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM
NOTA DINAS
Kepada Mmmmmrr mmmmmmmmmm

Dari Mmmmmmmmmmmmmmmm
Tanggai Mmmmmrr mmmmmmmmmm
Nomor Mmmmmmmmmmmmmmmm
Sifat Mmmmmrr mmmmmmmmmm
Lampiran Mmmmmn mmmmmmmmmm
Perihal Mmmmmrrmmmmmmmrnmmmmrnmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmtnmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmm inmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmm nmmm.
Mmmmmmmmib minmmmmmmmmmmmmmmmmmrammmmmrarammmra
mmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmiln mminmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmin
AMA JELAS
Pangkat
NIP
130
BAGIAN ORGANISASI
NOTA DINAS
Kepada Mmmmmniimmmmmmmmmm
Dari Mmmmmnirmmmmrnmrnrnrnm
Tanggai Mmmmmniimmmmmmmmmm
Nomor Mmmmmn immmmmmmmmm
Sifat Mmmmmrr mmmmmmmmmm
Lampiran Mmmmmrrmmmmmmmmmm
Perihal Mmmmmrrmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmnmmmminminmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmn mmm.
Mmmmmmmmnimmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmtmtimmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmnimmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmm.
Mmmmmmmmn mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmramir
KEPALA BAGIAN ORGANISASI
AMA JELAS
Pangkat
NIP
131
BAGIAN HUKUM
NOTA DINAS
Kepada : Mmmmmr irnmmmmmmmmm

Dari : Mmmmmr immmmmmmmmin
Tanggai : Mmmmmr irnmmmmmmmmm
Nomor : Mmmmmr irnmmmmmmmmm
Sifat : Mmmmmr irnmmmmmmmmm
Lampiran : Mmmmmr irnmmmmmmmmm
Perihal : Mmmmmn immmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmrn
Mmmmmmmmi nmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmi nmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmi nmmm.
Mmmmmmmmi nmmmmmmmmmmmmmmrnmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmi nmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmrnmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmm mm.
Mmmmmmmmi iinmmminmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmi i.
an. KEP ALA BAGIAN HUKUM

Kasubbag Bantuan Hukum
AMA JELAS
Pangkat
NIP
132
s. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas (NPKND)
1. Pengertian
Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas adalah alat komunikasi intern
yang diti jukan kepada pejabat atasan guna penyampaian konsep naskah
dinas untuk mendapatkan penyelesaian atau tandatangan.
2. Susunan
Nota Pen gajuan Konsep Naskah Dinas terdiri atas :
a) Kepa' a Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas, terdiri atas :
1) Nama tempat;
2) anggal, Bulan dan Tahun;
3) Pejabat/alamat yang dituju;
4) T'ulisan Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas.
b) Isi Nc ta Pengajuan Konsep Naskah Dinas, terdiri atas :
1) J enis naskah yang dituj u;
2) Pejabat/alamat tujuan naskah dinas disampaikan;
3) I )ari Pejabat yang mengirim naskah dinas;
4) Lampiran;
5) ifermohonan mendapatkan tanda tangan/pengesahan/
pjersetujuan.
c) Bagia i Akhir Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas :
1) i'iama Jabatan;
2) Tandatangan pejabat;
3) l' iama pejabat berikut Pangkat dan NIP;
4) Tanpa stempel Instansi;
5) 1 ulisan Disposisi Pimpinan.
3. Penanda anganan
Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas yang ditandatangani oleh
pimpinan unit keija di lingkungan Perangkat Daerah atau atas nama
Pim pinai Perangkat Daerah atau atas wewenang jabatannya dibuat
diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas
tanpa lar abang daerah dan tanpa stempel dinas.
133
Bentuk/model Nota Pengaj uan Konsep Naskah Dinas
SE K R E T R ] [A T D A E R A H K A B U P A T E N S U M E N E P
Sum enep,..............................
Kepada
Yth. Mmmmmmmmmmmmmmm
Nomor : Mmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmm
di
MMMMMMMM
N O T A P E V G A JU A N K O N S E P N A S K A H D IN A S
Disampaikan dengan horrrjat Mmmmmmmmmmmmmmmmm

Kepada Mmmmmmmmmmmmmmmmm
Dari Mmmmmmmmmmmmmmmmm
Tentang Mmmmmmmmmmmmmmmmm
Catatan Mmmmmmmmmmmmmmmmm
Lampiran Mmmmmmmmmmmmmmmmm
Untuk Mohon tanda tangaji atas Mmmmmmmmmmmmmmmmm
Pengesahan Mmmmmmmmmmmmmmmmm
Persetujuan Mmmmmmmmmmmmmmmmm
DISPOSISI PIMPINAN SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN

SUMENEP
AMA JELAS
Pangkat
NIP
Catatan : Coret yang tidal perlu
134
Sum enep,..............................
Kepada
Nomor : Mmmmmmmranimmmm
mmmmmmmmmmmmmmm
di
M M M MM MM M
N O T A P E N G A J U A N K O N S E P N A S K A H D IN A S
Disampaikan dengan hormft Mmmmmmmmmmmmmmmmm

Untuk Mohon tanda tangan atas Mmmmmmmmmmmmmmmmm

DISPOSISI PIM PINAN: ASISTEN ADMINISTRASI UMUM
AMA JELA S
Pangkat
NIP
Catatan : Coret yang tidak perlu

BAGIAN ORGANISASI
Sum enep,..............................
Kepada
Nomor : Mmmmmmmnimmmmm
mmmmmmmmmmmmmmm
di
N O T A P E N G A J U A N K O N S E P N A S K A H D IN A S
Disampaikan dengan honlnat Mmmmmmmmmmmmmmmmm

Untuk Mohon tanda tangen atas Mmmmmmmmmmmmmmmmm
DISPOSISI PIMPINAN KEPALA BAGIAN ORGANISASI
AMA JELAS
Pangkat
NIP
Catatan : Coret yang tidak perl u
UA
t. Lembi r Disposisi
1. Pengertian
Lem bar disposisi adalah alat komunikasi yang ditujukan kepada
baw; han yang berisi informasi atau perintah.
2. Susuian
Lembar disposisi terdiri a ta s :
a) Kepala Lembar Disposisi, terdiri dari :
Tulisan Lembar Disposisi;
2 Surat dari;
3 Nomor surat;
4; Tanggai surat;
5; Diterima tanggai;
6) Nomor Agenda;
7) Sifat;
8) Hal;
9) Diteruskan kepada.
b) Isi Lembar Disposisi dirumuskan dalam bentuk uraian;
c) Bagian akhir Lembar Disposisi dibubuhi paraf atasan yang memberi

di: posisi beserta tanggalnya.
3. Pemberian Paraf
a) Le[nbar Disposisi diparaf o leh ;
D Bupati;
2) Sekretaris Daerah;
3) Kepala Satuan Keija Perangkat Daerah.
b) Leinbar Disposisi yang diparaf oleh Pejabat dimaksud di atas,
dibaat di atas kertas wama hijau ukuran V2 folio, dengan
meiggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang
ber; angkutan.
Bentuk model Naskah Dinas Lembar Disposisi

DINAS PENDIDIKAN
J1................Telp............ Faks.......
SUMENEP KodePos:
EMBAR DISPOSISI
Surat dari Diterima T g l:

No. Agenda :
No. Surat S ifat:
Tgl. Surat & Sangat Segera & Segera & Rahasia
H a l:
Diteruskan kepada S d r.: Dengan hormat h arap :
MMMMMMMMMM Tanggapan dan saran

MMMMMMMMMM Proses lebih lanjut
D MMMMMMMMMM Koordinasi/konfirmasikan

C atatan;
NAMA JABATAN,
Paraf dan tanggai
NAMA JELAS
Telaahan Staf
1. Pengeijti an
Telaalhan Staf adalah naskah dinas yang dibuat oleh staf atau bawahan
yang nemuat analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan
saran-a aran tentang suatu masai ah.
2. SusurtEin
Telaahkn Staf terdiri atas:
a) Kepala Telaahan Staf

Te:i diri d a ri:
1) Tulisan TELAAHAN STAF diletakkan di tengah lembar

naskah

3) Pejabat yang mengirim;
4) Tanggai, Nomor, Sifat, Lampiran dan Hal.
b) Isi Telaahan Staf
Te diri d a ri;
1) Pokok Persoalan;
2) Pra Anggapan;
3) Fakta dan Data yang berpengaruh terhadap persoalan;
4) Kesimpulan;
5) Saran Tindak.
c) Ba:pan Akhir Telaahan Staf
Teii diri d a ri:
1) Nama jabatan;
2) Tanda tangan Pejabat;

3) Nama Jelas Pejabat berikut Pangkat dan NIP;
4) Tembusan.
3. Penanidatanganan
Telaah m Staf yang ditandatangani Pejabat Perangkat Daerah dibuat di
atas ke rtas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas tanpa
lambar g daerah dan tanpa stempel dinas;
139
Model/Bentuk Telaahan S: af
S E K R E T A R IA T D A E R A H K A B U P A T E N S U M E N E P
TELAAHAN STAF
Kepada : Mmmmmijnmmmmmmmmmmmmmmmmm
Dari : Mmmmmijimmmmmmmrnmrnmmmmmmm
Tanggai : Mmmmmrnmmmm
Nomor . Mmmmmitimmmm
Sifat : Mmmmmrhmmmmmmmmmmmmmmmmm
Lampiran : Mmmmmmm
Hal : Mmmmmnimmmmmmmmmmm
I. Pokok Persoalan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
II. Pra Anggapan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
III. Fakta dan data yang Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

berpengaruh mmmmmmmmmmmmrnmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
terhadap persoalan mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
IV. Pembahasan/Analisis Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
V. Kesimpulan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
VI. Saran Tindak MmmmmmmmmmTnmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

SUMENEP
Nama Jelas
Pangkat
NIP.
140
m
JIM
J B jo U B J
S B p f B IU B \[
W lW l ISVISIKIHaV N3JLSISV
UIUIUIUIUllULUUJUIUIUIUiaiUIUiUIUlUiUI
L U L u a ia ia ia ia ia iu ia ia ia iL u u ia a u ia iL u iu a iiu a ia ia ia iu iu ia u iiu j/^ ^ p U J X UBJBg JA
UllUUlUIUIUIUIlUUIUIlUlUlUlUlUlUUIlUlUUJlUUiUiUIUIlU
u iu x a iu iiu iu u n u u iu itu u x u iu a u iu iu u iu iu iu iu iiu u ia iu ia iu i a i a i a i u q n d u iis s } ! a
a ia u ia u iu ia u ia u iL u a ia iu ia u n u L u u ia u ia u ia a a i
S iiB uy/U B S B qB quiS j AI

a iu iu iu iu iu iiiim u iu iu ia iiu u iu iu iu iu iu iu iu iu iu ia u iu iu ju ia ia iu jiA l
u iu iu iu iu iu iu iu iu iu iu iu iu ia a a u iu iu i
u iu iu iu iu iu iu iu iu iu iu iu iu iu iu iu iu iu iu ia u iu iu iu iu iu iu iu ia a u ia a i U B |B 0Si3d d B p m jia j
u iu iu iu iu x u iu iu iu iu iu iu iu iu iu im a u iu iu iu x u iu ia u ia a u iu ia ia iu ia i q ru e S u a d ia q
u ia iu iu n m im iu iu iu iu iu iu iu iu iu iu ia iu ju iu ia iu iu ia iu iu ia ia ia ia iiA i : 5UB BIBp USp JJI
u iu iu iu iu iu iu iu ia u iu iu iu iu iu ia u iu iu iu i
u iu iu i u iin u iu i iiiu i u iu iu iiu u i L U i u in iu iu u im iL iu iu ii u iu a i u im a iL L i ^ i : u B d t S u y B Jd II
lu lu a i u i u i lu lu lu lu lu lu lu lu lu lu a i lu lu a i lu
u iu iu iu iiu m u iu im u iu iu iu iu iu iiu u iu ia iu iu iu ia iu iu ia ia ia ia ia iu n A j U B[B0SJ3J jO JjO J I

3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
a
Ul Ul Ul UIJAJ : m
UIUl a i u i a i lu [/\[ : u m id u re q
u i u i u i m u i u i i L i u i u i m a a u i u i u i u i u i u i u iu iim u iA j : T O
u i a u i u i u i a ia iiu a n A i : IOUIOfs[
a i u i u i u i u i aiaiaiLU [A j :
lu lu lu u i lu a i lu u i u i a i lu a i a i lu lu lu a i u i LULULULU[AJ ! U BQ
u i u i u i a u u u i u n u a i a i a i u iu i lu u i u i u i u i a iu ia a iiA I : B p^da^
JVJLS NVHVVTiJL
w iiw n is v y is iM M a v N a is i sv
dH N H W H S N 3 1 V d 8 V > I H V H 3 V Q JL V IW L 3 ^ 3 S
v. Pengum uman
1. Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas sebagai alat pemberitahuan

yar g bersifat umum. Pengumuman yang ditandatangani oleh
ma ;ing-masing Pejabat ditentukan oleh jenis, sifat dan organisasi
sesuai ketentuan yang berlaku.
2. Suiunan
Pengumuman terdiri a ta s :
a) |Kepala Pengumuman
Cepala Pengumuman terdiri a ta s:
I) Tulisan "PENGUMUMAN" ditempatkan ditengah lembar
isi naskah;
T) Nomor dan Tahun ditempatkan di bawah tulisan
PENGUMUMAN;
) Tulisan" TENTANG ";
) Nama judul Pengumuman.
b) Ilsi Pengumuman
I si Pengumuman dirumuskan dalam bentuk uraian.
c) Bagian akhir Pengumuman,
l agian akhir Pengumuman terdiri atas :
1) Namatempat;
3) Nama jabatan;
4 1 Nama terang (berikut pangkat dan NIP PNS);
5i Stempel jabatan/instansi.
3. Penandatanganan
a' Pengumuman yang ditandatangani Bupati dibuat diatas
kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah
Dinas BUPATI dengan lambang negara berwarna hitam;
b)| Pengumuman yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah
atas nama Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat
diatas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop
Naskah Dinas Sekretariat Daerah;
c) Pengumuman yang ditandatangani oleh Pimpinan Satuan
Organisasi atas nama Bupati atau atas wewenang
jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio dengan
menggunakan Kop Naskah Dinas Satuan Organisasi yang
bersangkutan.
142
DINAS KESEHATAN
JI................Telp............ Faks.......
SUMENEP KodePos:
PENGUMUMAN
N 3M 0R
TENTANG
MMMMMikMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Mmmmmmm mmmmmininminmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmm i t n m m i n m m m m m i n i n m m m m m m m m i n m m m m m m m m m m m m m
mmmm mmm n mmmmmmmmmmm.
Mmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmm inmmmmmmmmmmmmmm.
mmmmmmm nmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
a.n. BUPATI SUMENEP

AMA JELAS
Pangkat
NIP.
Tembusan :
1. Mmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmm
144
Bentuk/ Model Pengumunan
P ENG UM UM AN
NON OR
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
1MMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Mmmmmmmmmtnmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmn immmmmmmmrnmrnmrn rnrnrnrnrnrnrnrnrnrnrnrnmrnmrn
mmmmmmmmmmmmmn immmmmmm.
Mmmmmmmmmrnmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmn mmmmmminmmmmmm.
mmmmmmmmmmmmmmmmmmrnrnmrnrnrnrniTimrnmmm.
BUPATI SUMENEP
AMA JELAS
Tem busan:
1. Mmmmmmmmmmm.
2. Mmmmmmmmmmm.
w. Laporan
1. Pengertian
Laporsn adalah naskah alat pemberitahuan atau pertanggungjawaban
dari pejabat bawahan kepada atasan atau dari suatu Tim Kerja yang
disusun secara lengkap, sistematis dan kronologis.
2. Susunan
Laporan terdiri a ta s:
a) Kepala Laporan terdiri atas Nama/Judul Laporan;
b) Isi âporan dirumuskan dalam bentuk uraian;
c) Sislematika Laporan
Terdiri atas :
1) Pendahuluan : memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan,
ruang lingkup dan sistematika laporan;
2) Materi Laporan : memuat tentang kegiatan yang dilaporkan,
basil pelaksanaan kegiatan, hambatan-hambatan yang dihadapi
dan lain-lain;
3) kesimpulan dan Saran : memuat rangkaian pelaksanaan tugas
ian saran-saran sebagai bahan pertimbangan.
d) Bagian Akhir Laporan
Terdiri d a ri:
1) '"iama tempat;
2) Tanggal, bulan dan Tahun;
3) ; 'iama Jabatan pembuat laporan;
4) Tanda tangan pejabat;
5) Nama, Pangkat dan NIP;
6) i tempel Jabatan/Instansi
3. Penandi tanganan
a) Laporan yang ditandatangani oleh Bupati dibuat di atas kertas
ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas BUPATI
dengan lambang negara berwarna hitam;
b) Laporan yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama
Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran
folio, dengan menggunakan kop Naskah Dinas Sekretariat Daerah;
c) Lap( iran yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas
nama Walikota atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas
kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas satuan

orgaiiisasi yang bersangkutan.
145
Bentuk/Model Laporan
BUPATI SUMENEP
LAPORAN
MMN
M
I. PENDAHULUAN
MmmmmmmnhrinminmiTimmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmn immmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
m m m m m m m m m m m n i mmmmmmmmmmmm.
II. ISI LAPORAN
1. BIDANG.......
a. Data
Mrnrnmmmmnli minmmmminmiTiiTimminmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmrr mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
b. Analisa
Mmmmmmmnli mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
c. Evaluasi
M m m m m m m m rm m m m m m m m m m m m m m m m m m m m m m m m m m m m m m m m
m m m m m m m rr m m m m m m m m m m m m m m m m m m m m m m m m m m .
2. BIDANG........
a. Data
Mrnrnrnrnmmnjirmmrnmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Analisa
Mmmmmmmnli mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
146
c. Evaluasi
Mmmmmmmnmmmmmminmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmnjimmmmmmmrnmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
j . BIDANG.......
a. Data
Mmininmmmrh mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmrnrnmrnmmmmmm
mmmmmmmnl mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
b. Analisa
Mmmmmmmrji mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmn mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
c. Evaluasi
mmmmmmmn immmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
III. KESIMPULAN DAN SARAN

Mmmrnmmmnh mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmii mmmmmmmmmin.
IV. PENUTUP
Mmmmmmmnhmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Sumenep,.........................
BUPATI SUMENEP
AMA JELAS
147
DINAS PENDIDIKAN
J1................Telp............ Faks.......
SUMENEP KodePos:
LAPORAN
MMN [MMMMMMMMMMMMMMMMMMM
M.j vIMMMMMMMMMMMMMMMMM
PENDAHULUAN
Mmmmmmmnimmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmminmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmrr..mmmmmmmmmmmm.
II. ISI LAPORAN
1. BIDANG.......
a. Data
Mmmmmmmrr mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmm mmmmmmmmmmmrnmmmmmmmmmmmmmm.
b. Analisa
mmmmmmmin mmmminmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
c. Evaluasi
Mmmmmmmu mmmmmmminmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmm mmmminmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
2. BIDA N G ........
a. Data
Mmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmin nmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
b. Analisa
mmmmmmmm nmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
c. Evaluasi
mmmmmmmm inmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
148
3. BIDANG......
a. Data
Mmmmmmrhinmminmminininmmintnmmmmmmmmmmmmmrru'nmmmmm
mmmmmmnimmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
b. Analisa
Mmmmmmnfcmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmm|mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
c. Evaluasi
Mmmmmmnjmmmmmmmminmmminmmminmmmmmmrammmmmmmmm
mmmmmmm nmmminmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
III. KESIMPULAN DAN SARAN

Mmmmmmm Timmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmrnmmmmm
mmmmmmmmmmmnmmmmmmmmmm.
IV. PENUTUP
Mmmmmmminmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmi immminmmminmm.
Sumenep,
KEPALA DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN SUMENEP
AMA JELAS
Pangkat
NIP
Rekomendasi
1. Pengert: an
Rekom ndasi adalah Naskah Dinas yang berisikan
keteran, an/penjelasan atau catatan dari pejabat yang berwenang
tentang sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan bahan pertimbangan
oleh ataban.
2. Susunan
Rekorm ndasi Izin terdiri atas:
a) Kepalla Rekomendasi
Terdi ri dari :
1) Tulisan Rekomendasi yang ditempatkan di tengah lembar
isi naskah dinas;
2) Nomor dan tahun ditempatkan di bawah tulisan

Rekomendasi;
3) Tulisan Tentang;
4) Nama/Judul Rekomendasi.
b) Isi F ekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian,
c) Bagi an Akhir Surat Izin
Tere i ri d a ri:
1) Nama tempat, Tanggai, Bulan dan Tahun;

2) Nama Jabatan pembuat;
3) Tanda tangan pejabat;
4) Nama Pejabat berikut Pangkat dan NIP;
3. Penandalt;anganan
a) Reko mendasi yang ditandatangani oleh Bupati dibuat di atas kertas
ukurlan folio dengan menggunakan kop naskah dinas BUPATI
dengan lambang negara berwarna hitam;
b) Rek<pmendasi yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat
Dae:iah atas nama Bupati dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan
men; jgunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang
bersi:ngkutan;
c) Reko:mendasi yang dibuat dan ditandatangani oleh Pimpinan
Peran;gkat Daerah ditentukan oleh jenis, sifat organisasinya,

menJirut wewenang yang ada, sesuai dengan ketentuan yang
berteku.
150
Model/Bent uk Rekomendasi
BUPATI SUMENEP
REKOMENDASI
H O M O R : ...............................................
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMM
Mmmmmmmrr mmmmmmmrnmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mrnmmrnmmrnmrnrnrrm inmmmmmmmm m m mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmrr mmmmmmmmmmm.
a. Mmmmmmmmmmm mmminminminmrammmmmmmmmmmmmmmmmmmmmra
rnmmmmrnmmmrnrr mmmmmmmmrnmmm.
b. Mmmmmmmmmmniriruninmmminmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmrr mmmmmmmmrnmmm.
mmmmmmmmmmmmrr mmmmmmmmm.
Sum enep,.........................
BUPATI SUMENEP
AMA JELAS
151
SEKRETARIAT DAERAH
Jl................Telp............ Faks.......
SUMENEP Kode Pos:
REK O M EN D A SI
IOMOR : .............................................
TENTANG
MWMMMMMMMMMMMMMMMMMM
W MMMMMMMMMMMMMMMMM
M mmmmmmir inmmmmmminmmmmmminmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmrr mmmmmmmmmmminmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmir mmmrnrnmrnrnrnmrn.
a. Mmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmm.
b. Mmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmm.
Mmmmmmmir mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmm.
Sumenep,

SUMENEP
AMA JELAS
Pangkat
NIP
152
MERNTAH KABUPATEN SUMENEP
SEKRETARIAT DAERAH
JI................Telp............ Faks.......
SUMENEP Kode Pos:
REKOMENDASI
NOMOR.:
TENTANG
misKm m m m m m m m m m m m m m m m m m
h MMMMMMMMMMMMMMMMM
Mmmmminmni mmmminmminminmmminmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmni mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmn immmmmmmmmmm.
a. Mmmmmmmrnmmm mmmmmmrnmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mrnrnmrnrnmmmmrri mmmminmmmmmmm.
b. Mmmmmmmmmmm mmmmmmminmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmrnmrnrnrr mmmmmmmmmmmm.
MmmmmmmiT mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmn irnrnrnrnmmmmm
Sumenep,
an. BUPATI SUMENEP

Sekretaris Daerah
AMA JELAS
Pangkat
NIP
J i
y. Surat Pengantar
1. Pengertian
Surat Pengantar adalah suatu naskah dinas yang dipergunakan sebagai

pengantar untuk mengirimkan sesuatu naskah dinas atau barang dan
sebagainya yang pada umumnya tidak memerlukan penjelasan.
2. Susunan
Surat Pengantar terdiri atas :
a) Kepala Surat Pengantar, terdiri d a ri:
1) Nomor;
3) 1 ulisan" SURAT PENGANTAR " ditempatkan ditengah atas
lembar isi naskah dinas.
b) Isi Siirat Pengantar, terdiri dari :
1) Kolom nomor urut;
2) K.olom jenis yang dikirim;
3) Kolom banyaknya naskah/barang;
4) K.olom keterangan.
c) Bagian akhir Surat Pengantar, terdiri dari :
1) I' ama tempat;
2) T anggal, bulan dan tahun;
3) i' ama jabatan pembuat pernyataan;
4) T anda tangan pejabat;
5) N ama, pangkat, dan NIP pejabat;
6) S empel jabatan/instansi;
7) P :nerima.
3. Penandat inganan
a) Surat Pengantar yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas
nama Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas
ukuraln folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Sekretariat
Daen
b) Surat Pengantar yang ditandatangani oleh Satuan Organisasi atas
nama Bupati atas atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas
ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Satuan
Organisasi yang bersangkutan.
154
Bentuk dan model Surat Pengantar

J1................Telp............ Faks.......
SUMENEP Kode Pos:
Kepada
Yth. Mmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmm
di
MMMMMMM
SURAT PENGANTAR
NOMOR
' '
No. Jenis Yanj ; Dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggai. Sumenep,
a.n. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN

SUMENEP
Asisten Pemerintahan
u.b.
Yang Menerima Kepala Bagian Pemerintahan Desa

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
i**
DINAS KESEHATAN
J1................Telp............ Faks.......
S UM ENEP Kode Pos:
Kepada
Yth. Mmmmmmmmmmmmm
ln m m m m m m m m m m m m
di
M MMMMMM
SU RAT PENGANTAR
NOMOR :
No. Jenis Yang Dikirim Banyaknya Keterangan
......
Diterima tanggai. Sumenep,
Yang menerima KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SUMENEP

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
156
z. Telegram
1. Pengertiah
Telegram adalah naskah dinas berisi berita singkat yang
penyelesaiiannya dengan cepat, menggunakan kata-kata singkat dan
jelas yang di kirim melalui telekomunikasi elektronik.
2. Susunan
Formulir Telegram terdiri atas :
a) Kepal a Telegram, terdiri dari :
D Pejabat yang mengirim;

2) I ejabat/alamat yang dituju;
3) embusan.
b) Isi Te egram, terdiri dari :
D *1.lasifikasi;
2) Nomor;
3) Uraian Isi Berita dirumuskan dalam kalimat singkat dan jelas;
4) Tfanggal waktu pembuatan.
c) Bagiaî akhir Telegram, terdiri d a ri:
1) Mama pejabat yang mengirim;
2) Nama jabatan yang mengirim;
3) 1 anda tangan pejabat yang mengirim;
4) Stempel jabatan/instansi.
3. Penandati nganan
a) Tele,g "an
m ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama Bupati
atau altas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio
dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Sekretariat Daerah;

b) Telegjam ditandatangani oleh Pimpinan Satuan Organisasi atas
nama Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas
ukuraih folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Satuan
Organlisasi yang bersangkutan.
157
Bentuk/Mociel Telegram
FORM ULIR BERITA

Registrasi No.............................
PANGGILAN J ENIS NOMOR DERAJAT
DARI : MMMMMMMMMMMMMM
UNTUK : MMMTv [MMMMMMMMMM
TEMBUSAN : MMMN IMMMMMMMMMM
KLASIFIKASI : SEG ERA
Nomor .........
AAA TTK VIMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM KMA MMM

vIMMMMMMMMMMMMMMMMMM TTK
BBB TTK vlMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

vIMMMMMMMMMMMMMMMMMM TTK
CCC TTK i DSTN YA TTK HBS
Tanggai waktu pembuatan
Waktu Lalu Paraf

No. Kode
Terima Kirim Lintas Operator
Pengirim
Nama
Jabatan
Tandatangan :
1<0
aa. BeritaA :ara
1. Pengeitian
Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi pernyataan yang bersifat
pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-
lain biigi suatu permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan
maupu a pengendalian kebijaksanaan pimpinan.
2. S us una n
a. Ber ita Acara terdiri atas :
l) Kepala Berita Acara;

2) Isi Berita Acara;
3) Bagian akhir Berita Acara.
b. Kepala Berita Acara terdiri atas :
1) Tulisan "BERITA ACARA" yang ditempatkan ditengah
iembar isi naskah;
2) . udul Berita Acara.
c. Isi E erita Acara dirumuskan dalam bentuk uraian yang didalamnya
dica itumkan tempat, hari, tanggai, bulan dan tahun kejadian,
disainping permasalahan pokoknya.
d. Bagian akhir Berita Acara meliputi ;
1) > fama tempat;
2) lnggal, Bulan dan Tahun;
3) T ulisan pihak yang terlibat dalam Berita acara;
4) Mama jabatan yang terlibat;
5) T mda tangan pihak yang terlibat;
6) N ama lengkap pihak yang terlibat;
7) Si empel j abatan atau instansi;
8) P( jabat yang menyaksikan;
9) T< nda tangan yang menyaksikan;
10)Tulisan" Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap....".
3. Penandate nganan
a) Berita Acara ditandatangani oleh Pihak-pihak yang terlibat
didala nnya, termasuk Pejabat yang menyaksikan;
b) Berita Acara yang ditandatangani oleh Bupati dibuat diatas kertas
ukurar folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas "BUPATI
menggunakan Lambang Negara berwarna hitam;
j n
c) Berit; Acara yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama
Bupatli atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas ukuran folio
dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Sekretariat Daerah;
d) Berit4 Acara yang ditandatangani oleh Pimpinan Satuan Organisasi
atas itama Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas
kertasl ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas yang
bersangkutan.
160
Bentuk/ Model Be rita Acara
BU PA TI SU M EN EP
BERITA ACARA
NOMOR.
TENTANG
Pada hari ini, .tanggai,................. Mmmmmmmmmmmmmmmmmnnn

kami masing-masing :
1. Nama
NIP
Pangkat/Gol ongan
Jabatan
Alamat
yang selanjutnya disebut Pihak I,
2. Nama
NIP.
Pangkat/Golongan
Jabatan
Alamat
yang: elanjutnya disebut Pihak II.
Mmm:nmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan
Sumenep,
PIHAK II PIHAK I
BUPATI SUMENEP

Pangkat
NIP.
D ilakukan di hadapan,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
161
SEKRETARIAT DAERAH
J1................Telp............ Faks.......
S UM ENEP Kode Pos:
BERITA ACARA
NOMOR.
TENTANG : MMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Pada hari ini,..........tanggai................... Mmmmmmmmmmmmmmmmmnnn

kami masing-masing:
1. Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan
Alamat
yan selanjutnya disebut Pihak I,
2. Nama
NIP.
Pangkat/Golongan
Jabatan
Alamat
yam selanjutnya disebut Pihak II.
Mmrhmmmmmminmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmrnm
mmmmmmmmmmmmmni mmmmmmmmm.
Dem kian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan
Sumenep,
PIH A K II PIHAK I

SUMENEP

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
Dilakukan dihadapan,...............
NAMA JABATAN,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
162
PEMER.INTAH KABUPATEN SUMENEP
S EKRETARIAT DAERAH
J|I................Telp............Faks.
S UM E NE P Kode Pos:
BERITA ACARA
NOMOR
TENTANG : M VMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Pada hari ini,, .tanggai.................. Mmmmmmmmmmmmmmmmmnnn

kami masing-masing :
1. Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan
Alamat
yang selaijutnya disebut Pihak 1,
2. Nama
NIP.
Pangkat/Golongan
Jabatan
Alamat
yang selar jutnya disebut Pihak II.
Mmmmmm mmmmmmmmmmmmmmnir ommmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmn immmmmm.
Demikian Berita Acara ini dibuat den* i sebenar-benarnya dan
Sum enep,.................
PIHAK II PIHAK I
BUPATI SUMENEP
Sekretaris Daerah

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
Dilakukan dihadapan,...............
NAMA JABATAN,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
bb. Notulen
1. Pengertiai
Notulen ndalah naskah dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan
sidang, r ipat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah,
sampai dengan pengambilan keputusan serta penutupannya.
2. Susunan
Notulen t jrdiri atas :
a) Kepala Notulen, terdiri atas tulisan NOTULEN;
b) Keter mgan tentang Notulen Rapat/Sidang terdiri dari :
1) Nama Sidang/Rapat;
2) H ari, tanggai;
3) h m sidang/rapat;
4) T;mpat;
5) Acara;
6) P mpinan Sidang/Rapat;
7) KetuaAVakil Ketua,
8) S jkretaris;
9) P;ncatat;
10) P jserta Sidang/Rapat.
c) Isi Notulen, terdiri dari :
1) Kata Pembukaan;
2) Pembahasan;
3) Pembacaan Keputusan;
4) Waktu penutupan.
d) Bagii .n akhir Notulen terdiri dari :
1) l'famajabatan;
2) Tandatangan;
3) >iama terang, pangkat dan NIP;
4) Stempel Instansi.
3. Penandatanganan
a) Notu en yang ditandatangani oleh Pejabat di lingkungan Sekretariat
Daernh dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan
Kop -askah Dinas Sekretariat Daerah;
b) Notu.en yang ditandatangani oleh Pejabat di lingkungan Satuan
Orgaiisasi dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan
Kop Maskah Dinas Satuan Organisasi yang bersangkutan;
164
c) Antara Keterangan Sidang/Rapat dan Isi Notulen Sidang/Rapat
diberi dan s batas;
d) Masing -masing acara pada jalannya Sidang/Rapat diberi tempat
secukup:mya untuk catatan pembahasan seperlunya;
e) Notulefi Sidang/Rapat ditandatangani o le h :
1) Ket|ua/ Wakil Ketua;
2 ) Sefcnetaris;
3) Per catat/Penulis cepat yang ditunjuk sesuai dengan ketentuan
yahg berlaku.
J 165
Bentuk/Model Notulen

SEKRETR AT D E W A N PERWAKILAN R A K Y A T D A E R A H
J1................Telp............Faks.......
S UM E NE P Kode Pos:.........
NOTULEN
SIDANG / RAPAT Mmmmmmmmmmm

Hari / Tanggai Mmmmmmmmmmm
Waktu Panggilan Mmmmmmmmmmm
Waktu Sidang/Rapat Mmmmmmmmmmm
Acara 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmm
2. dst mmmmmmmmmmmmmmm
3. Penutup
PIMPINAN SIDANG / RAPAT
Ketua Mmmmmmmmmmm
Sekretaris Mmmmmmmmmmm
Pencatat Mmmmmmmmmmm
Peserta Sidang/Rapat 1. Mmmmmmmmmmm

2. dst.
KEGIATAN SIDANG / RAPAT 1. Mmmmmmmmmmmmm

2. dst.
1. Kata Pembukaaln Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. Pembahasan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
3. Keputusan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Sumenep,.............................................
PIMPINAN SIDANG / RAPAT

NAMA JABATAN
AMA JELAS
Pangkat
NIP.
166
cc. Memo
1. Pengertian
Memo adalah naskah dinas yang materinya mengandung pemberitahuan
atas sesualju permasalahan yang dapat digunakan oleh atasan kepada
bawahan a au di antara pejabat yang setingkat.
2. Susunan
Memo terairi atas
a) Kepalai Memo, yang terdiri d a ri:
1) Kopala MEMO;
2) Nama pengirim Memo;
3) N ima pejabat dan alamat yang dituju.
b) Isi Memo memuat pemberitahuan atas ungkapan permasalahan/
materi
c) Bagian akhir, yang terdiri ata s:
1) N ama tempat, tanggai, bulan, dan tahun;
2) N ama jabatan;
3) T mda tangan pejabat.
3. Penandatanganan
a) Memo yang diparaf atau ditandatangani oleh Bupati dibuat di atas
kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas
"BUPATI" dengan iambang negara berwarna hitam;
b) Memo yang diparaf atau ditandatangani oleh Sekretaris Daerah,
dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah
Sekretariat Daerah;
c) Memo yang ditandatangani oleh Pejabat di lingkungan Satuan
Organilsasi dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan
Kop Naskah Dinas Satuan Organisasi yang bersangkutan.
167
J
Bentuk / Model Memo
BUPATI SUMENEP
M E M O
Dari Mmmmmminmmmmminmmmmmmmmm
Kepada Mmmmmmr immmmmmmmmmmmmmm
ISI : Mm nmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmm r immmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmm r immmrnmmmmmmmmmmmm.
Sumenep, ................................
BUPATI SUMENEP
Tanda tangan atau paraf

AMA JELAS
168
SEKRETARIAT DAERAH
J1................Telp............ Faks.......
SUMENEP Kode Pos:
M E M O
Dari Mmmmmm nmmmmmmmmmmmmmmm
Kepada Mmmmmmi nmmmmmmmmmmmmmmm
ISI : Mrr| mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmm inmmmmmmmmmmmmmmm.
Sumenep, .............................................

SUMENEP
Tanda tangan atau paraf

AMA JELAS
dd. DaftarHadir
1. Pengantar
a) Daftar Hadir adalah suatu naskah dinas yang dipergunakan untuk
mencatE t dan mengetahui kehadiran seseorang.
b) Daftar Hadir terdiri atas :
1) Da tar Hadir yang didalamnya sudah dituliskan nama-nama
orang yang akan hadir;
2) DaEitar Hadir yang didalamnya belum dituliskan nama-nama
orang yang akan hadir.
c) Daftar Hadir dirumuskan dalam :
1) Di ftar Hadir untuk keperluan sidang/rapat;
2) Daftar Hadir untuk masuk dan keperluan keija.
2. Susunan
Daftar Hadikr terdiri atas :

a) Kepala !Daftar Hadir, yang terdiri dari :
1) Nama "DAFTARHADIR";
2) Unit Organisasi;
3) Tempat, hari, tanggai dan jam.
b) Isi Daftar Hadir terdiri dari :
1) Ko om nomor urut;
2) Ko ;om nama;
3) N a n a jabatan/instansi;
4) Ko om tanda tangan/paraf;
5) Ko om keterangan.
c) Daftar Hadir masuk Kantor (keija) dilengkapi dengan kolom hari,
tanggai dalam satu minggu yang terbagi atas kolom paraf masuk
pagi dan siang.

d) Bagian iikhir Daftar Hadir, terdiri a ta s :
1) N a n a tempat;
2) Tai iggal, bulan dan tahun;
3) N a n a jabatan;
4) Tanda tangan;
5) Na na, pangkat dan NIP;
170
3. Penandatanganan
a) Daar Hadir yang ditandatangani oleh Pejabat dilingkungan
Sekretariat Daerah dibuat diatas kertas ukuran folio dengan
menggunakan Kop Naskah Dinas Sekretariat Daerah;
b) Dafitar Hadir yang ditandatangani oleh Pejabat di lingkungan Satuan
Organ sasi dibuat diatas kertas ukuran folio dengan menggunakan
Kop Naskah Dinas Satuan Organisasi yang bersangkutan;
c) Daftar Hadir yang ditandatangani oleh Pejabat Penanggung jawab
dibuat diatas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah
Dinas Satuan Organisasi yang bersangkutan.
4. Bentuk i Model naskah dinas daftar hadir, sebagaimana tertera pada

halaman berikut.
171
1
Bentuk/ Model Daftar Hadir
1. Daar hadii pertemuan rapat

J1................Telp......... Faks.....
SUMENEP Kode Pos:
IPAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
J am : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tempat : Mmmmmmmmmmmmmmmmmm
Acara : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
NO NAMA JABATAN/PANGKAT TANDATANGAN KETERANGAN
1.
2.
o
4.
Dst.
Sum enep,...............................
NAMA JABATAN
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
172
2) Daftar Hac ir Kerja

D IN A S K E S E H A T A N
J[................Telp............ Faks.......
SUMENEP Kode Pos:
DAFTAR HADIR
BULAN
MINGGU
TANGGAL
NO. KET
NAMA P)^NGKAT/
GOL P S P S P S P S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
KEP/^LA SUB
BAG] A N /
SEKFETAR1S
Sumenep,.......................................
NAMA JABATAN YANG

BERTANGGUNG JAWAB
AMA JELAS
Pangkat
NIP.
173
ee. Piagam
1. Pengertian
Piagam a Ialah Surat tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan
atau tanda penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau
keteladan m yang telah diwujudkan.
2. Susunan
Piagam terdiri ata s:
a) Bagia i Kepala Piagam, yang terdiri d a ri:
1) 1 ulisan "PIAGAM PENGHARGAAN ;
2) 1 ulisan Nomor.
b) Bagia a Isi Piagam, yang terdiri dari :
1) liraian berisikan Pejabat yang memberikan penghargaan;
2) i iama, Tempat, Tanggai lahir, NIP/NRP, Jabatan, Instansi;
3) l iraian kegiatan yang telah diikuti termasuk waktu kegiatan
can tempat atau prestasi dan keteladanan yang telah dicapai
atau diwujudkan.
c) Bagia i Akhir Piagam, terdiri dari :
1) 1 'empat, tanggai, bulan dan tahun;
2) i iama Jabatan dan Instansi;
3) Tanda Tangan;
4) i ama Jelas.
d) Penar datanganan
Piaga n ditandatangani oleh :
1) BUPATI;
2) WAKIL BUPATI;
3) SEKRETARIS DAERAH.
174
iagam
B U PA T I SU M EN EP
P IA G A M P E N G H A R G A A N
Nomor-------- : ............................................................................
EP. Dengan ini memberikan penghargaan kepada
.......................................
Tanggai lahir .......................................
RP .......................................
.......................................
.......................................
mmmmmmmmmmmmmmmmrnmmrnmmmrnmmmmmmmmmmmrnmrnmmmrnmmmminmmmmmmmmmmmmmmmrnm
mmmmmmmmmminmmmmrnmm.
Sum enep,........................................
BUPATI SUM ENEP
NAMA JELA S
ff. Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
1. Pengertian
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan disingkat STTPP adalah
suatu naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah
mengikuti pendidikan dan pelatihan.
2. Sususnan
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan terdiri atas :
a. Bagia i Kepala terdiri atas :
1. K<>de disudut bagian atas kanan;
2. Ti lisan Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan;
3. Ti lisan Nomor.
b. Bagian isi STTPP tediri atas :
1. Uiaian berisikan pejabat yang memberikan STTPP;
2. Nama, tempat/tanggal lahir, NIP/NRP, Pangkat Golongan
Riang, jabatan dan istansi;
3. Pe nyataan lulus mengikuti jenis pendidikan dan pelatihan;
4. Di )agian tengah terdapat transparan lambang negara.
C. Bagiar. akhir STTPP terdiri dari atas :
1. Di Ijagian sebel ah kanan
a. Tempat, Tanggai, Bulan dan Tahun;
b. Nama jabatan dan instansi;
c. Tanda tangan;
d. Namajelas;
e. NIP.
2. Dibagian tengah
Photo peserta Diklat dengan cap instansi dibagian sebelah kiri.
3. Dibagian belakang.
a. Agenda pembelajaran;
b. TEMA : a. Umum (ditentukan Badan Diklat Departemen
Dalam N egeri).
b. Khusus (ditentukan penyelenggara dengan
mengacu pada tema umum dan issue aktual
setempat).
c. [Tempat, tanggai, bulan dan tahun;
d. Kepala Instansi penyelenggara;
e. Tanda tangan;
f. Namajelas dan NIP.
176
3. Penandatanganan
STTPP ditandatangani:
a. Bupati.
b. Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan.
177
TTPP
31
BUPATI SU M EN EP
S U R A T T A N P A T A M A T P E N D ID IK A N D A N P E L A T IH A N
Nomor : .................................................................................................................
EP. Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000, Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 28 Tahun 2002 dan ketentuan-kete
a:
Nama : ...........................................................................
Tempat/Tanggai lahir : .................................................................
NIP/ N RP ..................................................................
Jabatan .................................................................
Instansi : .................................................................
Kualifikasi: .................................................................
dikan dan Pelatihan...................................... Kabupaten Sum enep......................yang diselenggarakan oleh Badan Kepegawa
bupaten Sumenep dari tanggai........................... sampai dengan tanggai.....................................
S um enep,........................................
BUPATI SUM ENEP
NAMA JELAS
TTPP
A G E N D A PE M B E L A JA R A N
itentukan Badan Diklat Departemen Dalam Negeri )
tentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada terna Umum dan issue actual setempat
Sumenep,
KEPALA BADAN KEPEGAW AIAN, PENDIDIKAN DAN PELA

KABUPATEN SUMENEP
NAMA JELA S
p R H izk iit
NIP
BUP VrySUMENEP
^ U s ,
K H /M D H . RAMDLAN SIR A J, S
Lampiran I I : Peraturan Bupati Sumenep
Nomor : J7 Tahun 2006
Tanggai 8 UG 2006
BUPATI
SUMENEP
LAMBANG NEGARA
Keterangan:
X PEMERINTAH KABUPATEN
XX SUMENEP
XXX BAPPEDA
181
Keterangan :
X : PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

XX : DINAS PENDIDIKAN
XXX : UPTD. SMAN. 2 SUMENEP
Keterangan :
X : PEMERINTAH KABUPATEN
XX : SUMENEP
XXX : KECAMATAN SARONGGI
Keterangan :
X PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

XX KECAMATAN KOTA SUMENEP
XXX KELURAHAN PAJAGALAN
P
BUP^ 'TKSUMENEP
r U M ,
V KH. MOH. RAMDLAN SIRAJ, SE, M M

Keterangan
X PEMERINTAH KABUPATEN
XX SUMENEP
XXX KANTOR PETERNAKAN
Keterangan :

XX DINAS KESEHATAN
XXX UPTD. PUSKESMAS MANDING
Keterangan :
X : PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

XX : BADAN PENGELOLA KEUANGAN DAN KEKAYA/
DAERAH
XXX : UPT. PASAR KOTA
Keterangan :

XX DINAS PENDIDIKAN
XXX UPTD. PENDIDIKAN KECAMATAN KOTA SUMENE
SDN PAJAGALAN I
Keterangan :

XX DINAS PENDIDIKAN
XXX UPTD. SMPN. I SUMENEP
183-
Lampiran I I I : Peraturan Bupati Sumenep
Nomor : 17 Tahun 2006
Tanggai : i 8 AU6 liOo
BENTU K. UKURAN PAN IS IK O P NASKAH DINAS
A. Perbandingan ukurai huruf Kop Naskah Dinas adalah 2 : 3, yaitu :

1. Ukuran Huruf 2 untuk tulisan nama Pemerintah Daerah.
2. Ukuran Huruf 3 untuk tulisan nama Satuan Kerja Perangkat Daerah.
B. Bentuk dan Isi Kop Naskah Dinas seperti pada contoh berikut:
Contoh 1:
BUPATI SUMENEP
Contoh 2
DjEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH

KABUPATEN SUMENEP
J1 .................N om or..........Telp................Faks.......
Contoh 3 :

SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
J1................Telp............ Faks.......
1OA
Contoh 4 :

C f f >
SEKRETARIAT DAERAH
JI................Telp............ Faks.......
Contoh 5 :

DINAS PERHUBUNGAN
J1................Telp............ Faks.......
Contoh 6 :

DAN KOMUNIKASI DAN INFORMASI
0 0 BA
J1................Telp............ Faks.......
Contoh 7 .

KAIN TOR ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
Jl................Telp............ Faks.......
185
Contoh 8

DINAS PENDIDIKAN
'li j i
/|l #>v*.v-
a \ !j u n
';v',v
D. PENDIDIKAN K E C A M A T A N M A N D I N G
Contoh 9 :

DINAS PENDIDIKAN
UPTD . SM AN. I SU M EN EP
i! J1................Telp............ Faks.......
Contoh 10 :

<
C j f \ DINAS PENDIDIKAN
UPTD. SMPN. 2 S U M E N E P
t J1................Telp............ Faks.......
\m j0 g ss& /
Contoh 11 :

DINAS PENDIDIKAN
u PTD. PENDIDIKAN KECAMATAN SARONGGI
W isieagfc/ S D N . S A R O K 4 II
J1................Telp............ Faks.......
SARONGGI Kode Pos:.........
Contoh 12

K E C A M A T A N M A N D IN G
J J................Telp............ Faks.......
SUMENEP Kode Pos:
Contoh 13

KELURAHAN KARANGDUAK
Jl................Telp............ Faks.......
SUMENEP Kode Pos:
BUP a TI SUMENEP
>'. ' v
KIL MOH- RAMDLAN SIRAJ, SE, MM

Lampiran IV: Peraturan Bupati Sumenep
Nomor : V 7 Tahun 2006
Tanggai J AUG 2006
BENTUK. UK URAN DAN IS IS AM PUL NASKAH DINAS
A. BENTUK
Sampul surai berbentuk mpat persegi panjang.
ja Perangkat Daerah berwarna coklat muda jenis kertas

Sampul Surat Satuan Keija
cassing dengan ukuran m;asing-masing:
UKURAN PANJANG LEBAR
KANTONG 41 CM 30 CM
FOLIO / MAP 35 CM 25 CM
'A FOLIO 28 CM 18 CM
Va FOLIO 28 CM 12 CM
B. UKURAN HURUF
Perbandingan huruf 2 : 3
1. Ukuran huruf 2 untiuk tulisan nama Pemerintah Daerah

2. Ukuran huruf 3 uniti^k tulisan nama Satuan Keija Perangkat Daerah
188
Contoh I
LAMBANG NEGARA
BU PA TI SUM ENEP
J1................Telp............ Faks.......
SUMENEP Kode Pos:
Kepada
N om or:........................ Yth........................................
di
Stempel
Contoh 2 :
LAMBANG P: EMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DAERAH S E K R E T A R IA T D A E R A H
Jl................Telp............ Faks.......
SUMENEP KodePos:
Kepada
N om or:......................... Yth........................................
di
Stempel
Contoh 3 :
LAMBANG PE IMERINTAII KABUPATEN SUMENEP

DAERAH D IN A S K E S E H A T A N
JI................ Telp............Faks.......
Kepada
Nomor :......................... Yth........................................
di
Stempel
189
Contoh 4
LAMBANG PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DAERAH BADAN LINGKUNGAN HIDUP
J1................Telp............ Faks.......
SUM ENEP Kode Pos:
Kepada
Nomor Yth.
di
Stempel
Contoh 5
LAMBANG PEMER1NTAH KABUPATEN SUMENEP

DAERAH KAlNTOR ARSIP DAN PERPUSTAKAAN
JI................Telp............ Faks.......
SUMENEP Kode Pos:
Kepada
Nomor Yth.
di
Stempel
Contoh 6 :

DAERAH DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MANDING
Jl................Telp............ Faks.......
SUMENEP Kode Pos:
Kepada
Nomor Yth.
di
Stempel
190
Contoh 7
LAMBANG EMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DAERAH DINAS PENDIDIKAN
UPTD. SM A N . 2 SU M EN EP
J1................Telp............ Faks.......
SUMENEP KodePos: ... .
Kepada
Nomor Yth........................................
di
Stempe
Contoh 8 :

UPTD. SM PN . I SU M EN EP
JJ................Telp............ Faks.......
SUMENEP KodePos:
Kepada
Nomor Yth.
di
Stempel
Contoh 9

UPTD. PENDIDIKAN KECAMATAN KOTA SUMENEP
SDN. K A R A N G D U A K I
J1................ Telp............ Faks.......
KOTA SUMENEP Kode Pos:
Kepada
N om or:.... Yth.
di
Stempel
Contoh 10
LAMBANG IfEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DAERAH KECAM ATAN LENTENG
JI................Telp............ Faks.......
SUMENEP KodePos:
Kepada
Nomor Yth.
di
Stempel
Contoh 11 :
LAMBANG IfEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DAERAH KECAMATAN KOTA SUMENEP
K EL U R A H A N PA JA G A L A N
J1................Telp............ Faks.......
SUMENEP Kode Pos:
Kepada
Nomor Yth.
di
Stempel
KH. MOH. RAMDLAN SIRAJ, SE, M M
192
Lampiran V : Peraturan Bupati Sumenep
Nomor : [^ Tahun2006
Tanggai : j gm m
M ODEL, UKURAN, BAHAN DAN ISIPA PA N NAMA

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
A. BENTUK
Papan Nama Satuan Keija Perangkat Daerah berbentuk empat persegi panjang
dengan dua buah tiang yang berbentuk segi panjang
Contoh
B. UKURAN
1. Ukuran 100 X 200 C m untuk Papan Nama Satuan Keija Perangkat D aerah:
Dinas, Badan dan Kan|tor.
2. Ukuran 75 X 150 C r n untuk: Kantor Kelurahan, UPTD dan UPT.
C. BAHAN
1. Bahan Papan Nam Satuan Kerja Perangkat Daerah disesuaikan dengan
kebutuhan, misalnya c|ari bahan kayu atau beton.
2. Perbandingan ukuran tiuruf 1 : 2.
- ukuran huruf 1 untuk tulisan Pemerintah Kabupaten dan alamatnya.
- ukuran huruf 2 untuk tulisan Nama Satuan Keija Perangkat Daerah.
193
D. CONTOH
Contoh 1 :

r
b 'j \N T O R B U P A T I S U M E N E P
n .............. No.....................Telp.................
SUMENEP
Kode Pos.............
Contoh 2 :
PEWERINTAH KABUPATEN SUMENEP

D IN A S K E S E H A T A N
JI................Telp............ Faks.......
S UM E NE P Kode Pos:
Contoh 3 :
'"V****
PEM] [RINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
UP1 ['D. P U S K E S M A S M A N D IN G
1................Telp............ Faks.......
Contoh 4 :
PEMIilUNTAH KABUPATEN SUMENEP

DrNAS PENDIDIKAN
l IPTD. S M P N . T S U M E N E P
Jl............... Telp............ Faks.......
SUMENEP KodePos:
194
Contoh 5
EMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KECAM ATAN LENTENG
J!................Telp............ Faks.......
SUM ENEP Kode Pos:
Contoh 6
:MERINTAH KABUPATEN SUMENEP

K ELU R A H A N BA N G SELO K
J1................Teto............ Faks.......
SUM ENEP Kode Pos:
Contoh 7 : Bentuk dan Isi Papan Nama Yang Terletak Satau Atap / Satu Komplek.
P EMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

J1................Telp............ Faks.......
SUMENEP
1. KANTOR.....
2. BADAN........
3. D IN A S..........
Kode Pos:.........
/ y ' V' -.1..
/
f' f
KH: MOH. RAMDLAN SIRAJ, SE, MM

Perbup Tata Naskah PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perbup Tata Naskah PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUPATI SUMENEP

PERATURAN BUPATI SUMENEP

TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN

Syukur Alhamdulillah semoga tetap tercurahkan kehadirat Allah S W T ., karena

Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sumenep telah dapat diselesaikan dengan

penyeragaman sistem administrasi perkantoran sesuai dengan perkembangan

pemerintahan dan pembangunan dilingkungan Pemerintah Kabupaten Sumenep.

Deregulasi kelembagaan menjadi landasan riel dalam penataan pemerintahan

adanya pengaturan mengenai sistem administrasi perkantoran, agar terdapat keserasian,

dilingkungan Pemerintah Kabupaten Sumenep.

Peraturan Bupati Sumenep Nomor 17 T a h m 2006 tentang Tata Naskah Dinas di

Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sumenep seDdgai pengganti Keputusan Bupati

Kabupaten Sumenep, untuk menyesuaikan dengan ketentuan Peraturan Menteri Dalam

Sumenep, 18 Agustus 2006

LembarSampul ............................................................................................................. .....i

PERATURAN BUPATI SUMENEP

TATA NASKAH DINAS

Menimbang : a. bahwa untuk tertib administrasi dan penyeragaman sistem

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan

Menetapkan : PERATURAN BUPATI SUMENEP TENTANG TATA NASKAH

Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :

Azas-azas tata naskah dinas adalah pedoman atau acuan dasar

Azas-azas Tata Naskah Dinas terdiri d a ri:

5. Azas kecepatan dan ketepatan adalah untuk mendukung

Tata Persuratan Dinas adalah pengaturan ketatalaksanaan

Penerapan Tata Persuratan Dinas harus memperhatikan beberapa

Naskah dinas dirumuskan dalam bentuk dan susunan produk-

Naskah dinas diolah oleh satuan kerja perangkat daerah.

Naskah Dinas ditandatangani oleh Bupati, Wakil Bupati,

Jenis dan kewenangan penandatanganan naskah dinas

(l)Stempel Jabatan dan Stempel Instansi berbentuk lingkaran.

Ukuran Stempel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 adalah :

(1) Stempel Jabatan berisi nama jabatan dan nama Kabupaten

Stempel untuk keperluan tertentu ditetapkan dengan Peraturan

Pejabat yang berhak menggunakan Stempel jabatan sebagaimana

Satuan kerja perangkat daerah yang berhak menggunakan Stempel

Stempel Jabatan dan Stempel Instansi menggunakan tinta warna

Stempel Jabatan dan Stempel Instansi dibubuhkan pada bagian kiri

Pimpinan satuan kerja perangkat daerah yang mempunyai dan

Bentuk, ukuran dan si stempel jabatan dan stempel instansi

(1)Kop naskah dinas Bupati menggunakan lambang negara

Kop naskah dinas pada Peraturan Daerah menggunakan Lambang

Bentuk, ukuran dan isi kop naskah dinas sebagaimana tercantum

(1) Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 20 ayat

(1)Sampul naskah dinas berbentuk empat persegi panjang dan

JENIS UKU RAN

Kop sampul naskah dinas memuat sebutan pimpinan perangkat

(1) Kop sampul naskah dinas Bupati menggunakan lambang

(1) Kop sampul naskah dinas Bupati sebagaimana dimaksud dalam

(1) Papan nama satuan kerja perangkat daerah, berbentuk empat

Papan nama satuan kerja perangkat daerah ditempatkan pada

Bagi beberapa satuan kerja perangkat daerah yang berada

Denaan berlakunva Peraturan BuDati ini. maka Keoutusan BuDati

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggai ditetapkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan

K.H. MOH. RAMbLAN SIRAJ, SE, MM

JENIS DAN KEWENANGAN PENANDATANGANAN

A. Naskah dinas yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk

B. Naskah dinas yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk

8. Surat Perintah Perjalanan Dinas;

10. Surat Undangan;

11. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas;

12. Surat Panggilan;