RUBRIK PENILAIAN LOMBA SEKOLAH SEHAT

KABUPATEN LABUHANBATU TAHUN 2023

NO ITEM YANG DINILAI SKOR NILAI YANG KETERANGAN

A. RUANG KEPALA SEKOLAH
1 Kebersihan dan kerapian
kantor
2 Ventilasi
DIBERIKAN
Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan sampah, serta terlihat rapi
1-10 dan menarik dalam penataan ruangan
1-10 Luas ventilasi…. 20% dari luas lantai atau pakai AC

3 Dinding 1-10 Permukaan dinding rata, bersih, tidak lembab, berwarna terang
4 Lantai Lantai bersih, mudah dibersihkan, permukaan rata, kedap air, tidak
1-10 licin, dan terbuat dari bahan yang kuat

5 Pencahayaan Terang dengan bantuan lampu atau terang alami (biasa membaca
1-10 dengan jarak 30 cm dari buku, diuji dengan menyalakan lampu

Jumlah A

B. RUANG GURU
1 Kebersihan dan kerapihan Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan sampah, serta terlihat rapi
1-10
ruangan dan menarik dalam penataan ruangan
2 Ventilasi 1-10 Luas ventilasi…. 20% dari luas lantai atau pakai AC
3
Dinding 1-10 Permukaan dinding rata, bersih, tidak lembab, berwarna terang
4 Lantai Lantai bersih, mudah dibersihkan, permukaan rata, kedap air, tidak
1-10 licin, dan terbuat dari bahan yang kuat
5
Terang dengan bantuan lampu atau terang alami (biasa membaca
Pencahayaan 1-10
dengan jarak 30 cm dari buku, diuji dengan menyalakan lampu

Jumlah B

C. RUANG KELAS
Kebersihan dan kerapihan Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan sampah, serta terlihat rapi
1 ruangan 1-10 dan menarik dalam penataan ruangan
2 Ventilasi 1-10 Luas ventilasi…. 20% dari luas lantai atau pakai AC

3 Dinding 1-10 Permukaan dinding rata, bersih, tidak lembab, berwarna terang
4 Lantai Lantai bersih, mudah dibersihkan, permukaan rata, kedap air, tidak
1-10 licin, dan terbuat dari bahan yang kuat

5 Pencahayaan 1-10 Terang dengan bantuan lampu atau terang alami (biasa membaca
dengan jarak 30 cm dari buku, diuji dengan menyalakan lampu

6 Rasio tempat cuci tangan 1-10 1 kelas : 1 tempat cuci tangan

7 Sarana cuci tangan pakai Tempat cuci ada di luar kelas, air mengalir dengan baik,
sabun (CCPS) 1-10 menggunakan gayung/kran, ada sabun dan serbet/tissue
8 Jarak papan tulis dengan
1-10 Semua kelas…. 2,5 m
kursi terdepan
9 Kepadatan ruang kelas 1-10 Semua kelas…. 2,0 m2/siswa
10 Rasio tempat sampah
dengan jumlah kelas 1-10 1:1
11
Tempat sampah 1-10 Tertutup di setiap kelas, terdapat di luar kelas ada pemilahan

JUMLAH C

D. RUANG PERPUSTAKAAN
1 Kebersihan dan kerapihan 1-10 Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan sampah, serta terlihat rapi
ruangan dan menarik dalam penataan ruangan
2 Ventilasi 1-10 Luas ventilasi…. 20% dari luas lantai atau pakai AC

3 Dinding 1-10 Permukaan dinding rata, bersih, tidak lembab, berwarna terang

4 Lantai 1-10 Lantai bersih, mudah dibersihkan, permukaan rata, kedap air, tidak
licin, dan terbuat dari bahan yang kuat

Terang dengan bantuan lampu atau terang alami (biasa membaca

5 Pencahayaan 1-10 dengan jarak 30 cm dari buku, diuji dengan menyalakan lampu

Buku-buku tentang
kesehatan (selain buku
6 1-10 Minimal 10 judul buku
pelajaran termasuk artikel
dan majalah kesehatan)

JUMLAH D
E. TEMPAT IBADAH
NO ITEM YANG DINILAI SKOR NILAI YANG KETERANGAN
DIBERIKAN
1 Kebersihan dan kerapihan 1-10 Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan sampah, serta terlihat rapi
ruangan dan menarik dalam penataan ruangan
2 Ventilasi 1-10 Luas ventilasi…. 20% dari luas lantai atau pakai AC

3 Dinding 1-10 Permukaan dinding rata, bersih, tidak lembab, berwarna terang

4 Lantai 1-10 Lantai bersih, mudah dibersihkan, permukaan rata, kedap air, tidak
licin, dan terbuat dari bahan yang kuat

Terang dengan bantuan lampu atau terang alami (biasa membaca

5 Pencahayaan 1-10
dengan jarak 30 cm dari buku, diuji dengan menyalakan lampu

6 Sarana Ibadah 1-10 Lantai/karpet, kita suci dan perlengkapan ibadah, rak/
lemari/meja/kursi bersih tanpa debu
7 Tempat wudlu 1-10 1 : 50 terpisah putra dan putri
JUMLAH E

F. RUANG UKS
Kebersihan dan kerapihan Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan sampah, serta terlihat rapi
1 ruangan 1-10 dan menarik dalam penataan ruangan
2 Ventilasi 1-10 Luas ventilasi…. 20% dari luas lantai atau pakai AC

3 Dinding 1-10 Permukaan dinding rata, bersih, tidak lembab, berwarna terang

4 Lantai 1-10 Lantai bersih, mudah dibersihkan, permukaan rata, kedap air, tidak
licin, dan terbuat dari bahan yang kuat

Terang dengan bantuan lampu atau terang alami (biasa membaca

5 Pencahayaan 1-10
dengan jarak 30 cm dari buku, diuji dengan menyalakan lampu

Tempat cuci tangan di

6 1-10 Menggunakan air mengalir dengan sabun dan tissue/lap
ruang UKS
7 Tempat Sampah 1-10 Tertutup dan dipilah

Luas ruang UKS 27 m2, ada tempat tidur, alat ukur berat dan tinggi
8 Perlengkapan ruang UKS 1-10 badan, termometer, moel rahang dan sikat gigi, sarana pelayanan
UKGS, snellen chart/Kartu E, lemari, senter, air minum, sendok

Obat luar, kain kasa steril, alkohol, plester kecil untuk luka, elastis
9 Bahan dan obat-obatan P3K 1-10 verban, plester, verbal, spalk, mitela/kain segitiga, gunting dan
atiseptik

Obat turun panas/obat pengurang rasa sakit, oralit, talk/bedak cair

10 Obata-obatan P3P 1-10 untuk gatal-gatal, obat maag, obat gosok dan pembalut

Kartu/buku data kegiatan KMS AS/buku catatan pengukuran BB/TB, data hasil pemeriksaan
11 1-10 kesehatan, data rujukan kasus, data harian dan bulanan, data
UKS
kegiatan pembinaan UKS dan data penjaringan kesehatan kelas I

12 Bagan struktur organisasi 1-10 Ada, ditempel di dinding

Papan data kegiatan

13 pelaksanaan UKS 1-10 Ada, ditempel di dinding

14 Jumlah program/kegiatan 1-10 Minimal 5 kegiatan

TP-UKS

TP-UKS bekerjasama dengan komite sekolah, dinas/instansi terkait

Kerjasama TP UKS tahun
15 1-10 lainnya (selain SKB 4 menteri) dan dunia usaha (selain industri
2022 rokok)

Guru dan atau kepala

16 sekolah yang mengikuti 1-10 Minimal 2 orang yang telah ditatar/dilatih UKS
pelatihan UKS

Pemanfaatan ruang dan

17 fasilitas UKS dalam 1 tahun 1-10 UKS digunakan sebagai sarana pelayanan dan pembelajaran
terakhir

Buku-buku Buku pedoman tentang kesehatan, ponter/banner, leaflet/booklet

18 pengetahuan/media 1-10
dan lembar balik
pendidikan kesehatan
JUMLAH F

G. FASILITAS SANITASI
1 Air
Jarak sumber air bersih dari
sumur peresapan/septic
2 1-10
tank dan sumber
pencemaran
Sumber air bersih dari sumur/PAM artetis/gali/ pompa tangan,
1-10
kualitas dan kuantitas cukup
Minimal 10 m/PAM
Sumber pencemaran :
– Penampungan limbah
– penampungan sampah
 3 Kondisi kualitas fisik air 1-10 Tidak berwarna, berbau, dan berasa

4 Ketersedian air bersih di 1-10 Mencukupi untuk seluruh keperluan sekolah

sekolah
JUMLAH G

H. KAMAR MANDI, WC DAN PETERUSAN

NO ITEM YANG DINILAI SKOR NILAI YANG KETERANGAN
DIBERIKAN
Kebersihan dan kerapihan Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan sampah, tempat cuci tangan
1 1-10
ruangan dan peralatan mandi lengkap dan bersih
2 Ventilasi 1-10 Luas ventilasi…. 20% dari luas lantai atau pakai AC

3 Dinding 1-10 Permukaan dinding rata, bersih, tidak lembab, berwarna terang

Lantai bersih, mudah dibersihkan, permukaan rata, kedap air, tidak

4 Lantai 1-10
licin, dan terbuat dari bahan yang kuat

Terang dengan bantuan lampu atau terang alami (biasa membaca

5 Pencahayaan 1-10 dengan jarak 30 cm dari buku, diuji dengan menyalakan lampu

6 Bau kamar mandi/WC 1-10 Semua KM/Wc tidak bau

Penampungan atau bak air
7 1-10 Tidak ada jentik dan seluruhnya bersih dan tidak berlumut
pada WC/KM
Saluran/tempat
8 penampungan kotoran 1-10 Dialirkan ke septik tank

9 WC 1-10 Semua berfungsi

10 Air pada WC/KM 1-10 Seluruhnya mencukupi

Jentik dilingkungan sekolah

(bak mandi, vas
11 bunga,tempat minum 1-10 Tidak ada jentik
burung, dispenser, ember,
kaleng bekas, dll)

12 Alat mengambil air/gayung 1-10 Ada, aman, bersih, tidak membahayakan: tajam, barkarat, berlumut
secara umum

Proporsi jumlah WC
13 terhadap siswa perempuan 1-10 1:20
termasuk WC guru

Proporsi jumlah WC/Urinoir

14 1-10 1:20
terhadap laki-laki

Ada 4 macam atau lebih untuk seluruh keperluan WC/KM alat dan
bahan pembersih :
– Sikat lantai
– Sapu lantai
Jumlah alat dan bahan
15 pembersih 1-10 – Sabun
– Disinfektan
– Kamper
– Sikat WC
– Termasuk yang ada di gudang
JUMLAH H

I. PELAKSANAAN TRIAS UKS

a. Pendidikan Kesehatan
Diberikan 8 materi
Materi Pendidikan KKR
– HIV AIDS, IMS, ISR
– Haid, mimpi basah
Pendidikan Kesehatan – Kehamilan, termasuk KTD
1 Reproduksi Remaja (KKR) 1-10
dan pendidikan kesehatan – Gizi remaja
lainnya – Tumbuh kembang remaja
– Narkoba
– P3K
– Penyakit lainnya (P3P)
– PHBS
Guru yang mengajar
2 pendidikan kesehatan 1-10 Guru penjaskes/guru BK/ dokter/lainnya

Pendidikan kesehatan yang

3 1-10 Meliputi 16 indikator PHBS
diberikan di sekolah

Peran serta siswa dalam Penyuluhan, penjaringan kesehatan/pemeriksaan kesehatan

4 program UKS jenis kegiatan 1-10 berkala, P3P dan P3K, pengawasan kantin, pemberantasan sarang
nyamuk, pemanfaatan kebun sekolah/apotik hidup

Pemantauan kebugaran
5 jasmani 1-10 Ada kegiatan yang mendukung kesehatan dan kebugaran siswa
 Pendidikan kesehatan
terdapat kegiatan
ekstrakurikuler yang
berhubungan dengan
6 perilaku beresiko (bahaya 1-10 Ada cukup banyak dan aktif
rokok dan narkoba, HIV
AIDS, seks bebas,
kesehatan reproduksi, dll)

JUMLAH I.a

b. Pelayanan Kesehatan
NO ITEM YANG DINILAI SKOR NILAI YANG KETERANGAN
DIBERIKAN
1 Penyuluhan kesehatan satu Minimal 10 materi ditambah gigi mulut dan flu baru
tahun terakhir tahun 2022
1-10 Catatan :

Penyuluhan yang dilakukan oleh Puskesmas, BNK, Komite Sekolah

Diperagakan siswa (penanganan)

Keterampilan siswa dalam – Pingsan
2 penanganan P3K 1-10
– Kecelakaan
– Cedera patah tulang
Diperagakan siswa (penanganan)
– Demam
Keterampilan siswa dalam
3 penanganan P3P 1-10 – Pusing
– Muntah
– Diare

Kegiatan penjaringan
kesehatan dan pemeriksaan
kesehatan berkala siswa
4 a. Tidak ada 1-10

b. Penjaringan kesehatan
c. Pemeriksaan kesehatan
berkala

Kegiatan kader kesehatan Diskusi kelompok tentang Kespro, narkoba, HIV AIDS, DBD, kesling,
5 remaja termasuk PMR dan 1-10 dll, pendidikan kecakapan hidup sehat, majalah dinding/poster
konselor sebaya tentang kesehatan remaja

Siapa saja yang terlibat/

6 mendukung dalam 1-10 Petugas Puskesmas, guru, orang tua/komite sekolah, kader
pelaksanaan BIAS (Bulan kesehatan remaja
Imunisasi Anak)

Apakah ada pemberitahuan

kepada murid dan orang
7 1-10 Edaran tertulis kepada orang tua
tua dari sekolah tentang
pelaksanaan BIAS

Penyuluhan pemeliharaan kesehatan gigi, perawatan dan

8 Pelaksanaan program UKGS 1-10
pembinaan
JUMLAH I.b
c. Pembinaan Lingkungan Sekolah Sehat

Tidak becek, menjadi tempat bersarang dan berkembangbiaknya

serangga /binatang, ada tempat untuk upacara/olah raga/aula,
1 Halaman 1-10
tersedia saluran penuntasan air hujan yang diserap ke dalam tanah
atau dialirkan ke saluran umum, bersih.

Tanaman perindang dan

2 tanaman hias 1-10 Tanaman perindang minimal 2, tanaman hias beragam minimal 10
jenis, tanaman hias tertata rapi, tanaman tidak membahayakan.

Terdapatberagam minimal 7 jenis, tertata rapi, diberi label/nama,

3 Kebun sekolah/apotik hidup 1-10
dan dimanfaatkan

4 Pagar 1-10 Pagar terawatt dengan baik, bersih, aman bagi warga sekolah, dan
berfungsi sebagai pelindung
5 Penerapan kawasan tanpa 1-10 Ada himbauan tertulis/ pointer/stiker/spanduk, dan kebijakan dari
rokok di sekolah kepala sekolah tentang rokok

Kegiatan pemberantasan PSN (Pemberantasan Sarang Nyamuk) dilaksanakan seminggu min

6 1-10
jentik dan sarang nyamuk 1 kl

Suasana lingkungan
7 sekolah, lokasi/letak 1-10 Nyaman, asri, dan teduh
sekolah
JUMLAH I. c
JUMLAH TOTAL =

………………………………..,……………………………2023
Penilai

………………………..