PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU

DINAS PENDIDIKAN
JALAN MENARA NO.07 TELP. (0624) 22569- 24962 Fax.21481
RANTAUPRAPAT
Website www.disdik.labuhanbatukab.go. idEmail: pauddikmas. labuhanbatu@gmail.com Kode Pos : 21413

Rantauprapat, 18 Apri 2023

Nomor 800/696 Sekr.2/2023
Lamp 1(satu) set Kepada Yth:
Sifat Biasa Bapak/Ibu Korwilcam
Hal Lomba Sekolah Sehat (LSS) se Kabupaten Labuhanbatu
Jenjang Sekolah Paud/TK, SD, SMP Negeri/Swasta DË
Se Kabupaten Labuhanbatu Tempat

Dengan hormat, sehubungan dengan Permenkes Nomor 25 Tahun 2014 tentang Upaya
Kesehatan Anak dan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 1429/Menkes/SK/XIV2006 tentang
Pedoman Penyelenggaraan Kesehatan Lingkungan Sekolah, dengan ini Dinas Pendidikan
Kabupaten Labuhanbatu akan mengadakan Lomba Sekolah Sehat (LSS) jenjang sekolah
Paud/TK, SD, SMP Negeri dan Swasta, berkenaan dengan hal tersebut maka diminta kepada
Bapak/lbu Korwilcam se Kabupaten Labuhanbatu agar menginformasikan kegiatan dimaksud di
wilayah kerjanya masing - masing. Daftar penilaian Lomba Sekolah Sehat (LSs) terlampir.
Demikianlah surat ini diperbuat untuk dilaksanakan dengan sebaik - baiknya, atas
perhatian dan kerjasama Bapak diucapkan terima kasih.

Plt KEPALA DINASPENDIDIKAN

NTARKATEN LABUHANBATU
PEM

DINA^AAKOICIKA
ASROAÁZZ LUBIS, SE, M.A.P
A AINGKATI
UHk0612 200103 1001
 INSTRUMEN PENILAIAN LOMBA SEKOLAH SEHAT (LSS)
JENJANG PAUDTK, SD, SMP NEGERI/SWASTA
SE KABUPATEN LABUHANBATU
TAHUN 2023

Nama Sekolah
(PAUD/TK, SD, SMP Negeri/Swasta")
Alamat

No. Telepon
Puskesmas Pembina
Kabupaten : LABUHANBATU
Provinsi : SUMATERA UTARA

A RUANG KEPALA SEKOLAH

No Item Yang Dinilai Skor Nilai Yang

Diberikan Keterangan
1 Kebersihan dan 1-10 Tidak ada debu. sarang laba laba, dan
Kerapian Ruangan sampah, serta terlihat rapi dan menarik
dalam penataan ruan gan.
2. Ventilasi 1-10 Luas ventelasi20% dari luas lantai atau
pakai AC
3 Dinding 1-10 Permukaan dinding rata, bersih, tidak
4 Lantai
lembab, berwarna terang
1- 10 Lantai bersih, mudah dibersihkan.
pemukiman rata, kedap air, tidak licin, dan
5.
terbuat dari bahan yang kuat
Pencahayaan 1-10 Terang dengan bantuan lampu atau terang
alami (biasa membaca dengan jarak 30 cm
daribuku, diuji dengan menyalakan lampu
JUMLAH A

B RUANG GURU

No Item Yang Dinilai Skor Nilai Yang

Diberikan Keterangan
1 Kebersihan dan 1-10 Tidak ada debu, sarang laba - laba, dan
Kerapian Ruangan sampah, serta terlihat rapi dan menarik
dalam penataan ruangan.
2 Ventilasi 1-10 Luas ventelasi 20% dari luas lantai atau
pakai AC
3. Dinding 1- 10 Permukaan dinding rata, bersih, tidak
4 Lantai 1-10
lembab, berwarna terang
Lantai bersih, mudah dibersihkan,
pemukiman rata, kedap air, tidak licin, dan
5
terbuat dari bahan vang kuat
Pencahayaan 1 -10 Terang dengan bantuan lampu atau
alami (biasa membaca dengan jarak terang
30 cm
dari buku, diuji dengan
JUMLAHB menyalakan lampu
C. RUANG KELAS

No Item Yang Dinilai Skor Nilai Yang

Diberikan Keterangan
1 Kebersihan dan 1-10 Tidak ada debu, sarang laba - laba, dan
Kerapian Ruangan sampah,serta terlihat rapi dan menarik
dalam penataan ruan gan.
2. Ventilasi 1-10 Luas ventelasi 20% dari luas lantai atau
pakai AC
3. Dinding 1- 10 Permukaan dinding rata , bersih, tidak
lembab, berwarna terang
4. Lantai 1-10 Lantai bersih, mudah dibersihkan,
pemukiman rata, kedap air, tidak licin, dan
terbuat dari bahan yang kuat
5 Pencahayaan 1- 10 Terang dengan bantuan lampu atauterang
alami(biasa membaca dengan jarak 30 cm
dari buku, diuji dengan menyalakan lampu
6 Rasio tempat cuci 1-10
Ikelas: 1tempat cuci tangan
tangan
1-10 Tempat cucitangan ada diluar kelas, air
7 Sarana Cuci tangan
Pakai Sabun (CCPS) mengalir dengan baik, menggunakan
gayung/kran, ada sabun dan serbet/tissue
8. Jarak papan tulis dengan 1- 10
Semua kelas ....2,5 m
kursi terdepan
1-10
9. Kepadatan ruang kelas Semua kelas...2,0 m/siswa
10.
Rasio tempat sampah 1-10
1:1
dengan jumlah kelas
1-10 Tertutup di setiap kelas, terdapat diluar
11. Tempat sampah
kelas ada pemilahan.
JUMLAHC

D. RUANG PERPUSTAKAAN

No Item Yang Dinilai Skor Nilai Yang

Diberikan Keterangan
1. Kebersihan dan 1- 10 Tidak ada debu, sarang laba - laba, dan
kerapihan ruangan sampah, serta terlihat rapí dan menarik
dalam penataan ruangan.
2. Ventilasi 1-10 Luas ventelasi 20% dari luas lantai atau
pakai AC
3. Dinding 1-10 Permukaan dinding rata , bersih, tidak
Jembab, berwarna terang
4. Lantai 1-10 Lantai bersih, mudah dibersihkan,
pemukiman rata, kedap air, tidak licin,dan
terbuat dari bahan yang kuat
3. Pencahayaan 1-10 Terang dengan bantuan lampu atau terang
alami (biasa membaca dengan jarak 30 cm
daribuku, diuji dengan menyalakan lampu
Buku -buku tentang 1-10
kesehatan (selain buku
6. pelajaran termasuk Minimal 10 judul buku
artikel dan majalah
kesehatan)
JUMLAH D
E TEMPAT IBADAH

No Item Yang Dinilai Skor

NilaiYang
Diberikan Keterangan
Kebersihan dan 1- 10 Tidak ada debu, sarang laba laba, dan
Kerapian Ruangan sampah, serta terlihat rapidan menarik
dalam penataan ruangan.
2 Ventilasi 1- 10 Luas ventelasi 20% dari luas lantai atau
pakai AC
3 Dinding 1- 10 Permukaan dinding rata , bersih, tidak
lembab, berwarna terang
4. Lantai 1-10 Lantai bersih, mudah dibersihkan,
pemukiman rata, kedap air, tidak licin, dan
terbuat dari bahan yang kuat
5 Pencahayaan 1- 10 Terang dengan bantuan lampu atau terang
alami (biasa membaca dengan jarak 30 cm
dari buku, diuji dengan menyalakan lampu
1- 10 Lantai/karpet, kitab suci, dan perlengkapan
6. Sarana ibadah ibadah, rak/lemari/meja/kursi bersih tanpa
debu.
7. Tempat wudhu 1-10
1:50 terpisah putra dan putri
JUMLAHE

F. RUANG UKS

No Item Yang Dinilai Skor Nilai Yang

Diberikan Keterangan
1 Kebersihan dan 1-10 Tidak ada debu, sarang laba- laba, dan
Kerapian Ruangan sampah, serta terlihat rapi dan menarik
dalam penataan ruangan.
2 Ventilasi 1-10 Luas ventelasi 20% dari luas lantai atau
pakai AC
3. Dinding 1: 10 Permukaan dinding rata , bersih, tidak
4. Lantai
lembab, berwarna terang
1-10 Lantai bersih, mudah dibersihkan,
pemukiman rata, kedap air, tidak licin, dan
terbuat dari bahan yang kuat
5 Pencahayaan 1-10 Terang dengan bantuan lampu atau terang
alami (biasa membaca dengan jarak 30 cm
daribuku, diuji dengan menyalakan lampu
6 Tempat cuci tangan 1-10 Menggunakan air mengalir dengan sabun
diruang UKS dan tissue/lap
Tempat sampah 1-10
Tertutup dan dipilah
1- 10 Luas ruang UKS 27 m², ada tempat tidur
alat ukur berat dan tinggi badan,
8 Perlengkapan
UKS
ruang termometer, moel rahang dan sikat gigi,
sarana pelayanan UKGS, snellen
chart/Kartu E, lemari, senter, air minum,
sendok
1-10 Obat luar, kain kasa steril, alkohol, plester
9
Bahan dan obat - obatan keciluntuk luka, elastis verban, plester,
P3K
verbal, spalk, mitela/kain segitiga, gunting
dan antiseptik
1- 10 Obat turun panas/obat pengurang rasa sak1t,
10. Obat -obatan P3P
oralit, talk/bedak cair untuk gatal gatal, obat
maag, obat gosok dan pembalut.
 | -10 KMS AS/buku catatan pengukuran BB/1B
Kartu/buku data data hasil pemeriksaan keschatan, data
11. rujukan kasus, data harian dan bulanan, data
kegiatan UKS
kegiatan UKSdan dala penjaringan
kesehatan kelas I
12. Bagan struktur
]-10
organisasi Ada, diternpel didinding
13. Papan data kegiatan 1-10
Ada, ditempel didinding
pelaksanaan UKS
14. Jumlah program 1-10
kegiatan TP-UKS Minimal 5 kegiatan
1- 10 TP-UKS kerjasama dengan komíte sekolah.
15.
Kerjasama TP-UKS dinas/instansiterkait lainnya (selain SKB 4
Tahun 2021 menteri) dan dunia usaha (selain industri
rokok)
Guru dan atau kepala 1-10
16. sekolah yang mengikuti Minimal 2 orang yang telah ditatar / dilatih
UKS
pelatihan UKS
Pemanfaatan ruang dan 1-10
UKS digunakan sebagai sarana pelayanan
17. fasilitas UKS dalam 1
tahun terakhir dan pembelajaran
Buku buku 1-10 Buku pedoman tentang kesehatan,
18. pengetahuan/media ponter/banner, leafletbooklet dan lembar
pendidikan kesehatan balik
JUMLAHF

G. FASILITAS SANITASI

No Item Yang Dinilai Skor Nilai Yang Keterangan

Diberikan
1. Air 1-10 Sumber air bersih dari sumur / PAM
artetis/galipompa tangan, kualitas dan
kuantitas cukup
2. Jarak sumber air bersih 1-10 Minimal 10 m/PAM
dari sumur peresapan / Sumber Pencemaran:
septitank dan sumber Penampungan limbah
pencemaran Penampungan sampah
3 Kondisi kualitas fisik air 1-10 Tidak berwarna, berbau dan berasa
4 Ktersediaan air bersih 1- 10 Mencukupi untuk seluruh keperluan sekolah
disekolah
JUMLAH G

H. KAMAR MANDI, WC DAN PETURASAN

Nilai Yang
No Item Yang Dinilai Skor
Diberikan Keterangan
1. Kebersihan dan 1- 10 Tidak ada debu, sarang laba- laba, dan
Kerapian Ruangan sampah, serta terlihat rapi dan menarik
dalam penataan ruangan.
2. Ventilasi 1- 10 Luas ventelasi 20% dari luas lantai atau
pakai AC
3 Dinding 1 -10 Permukaan dinding rata , bersih, tidak
lembab ., berwarna terang
4 Lantai 1- 10 Lantaibersih, mudah dibersihkan,
pemukiman rata, kedap air, tidak licin, dan
terbuat dari bahan yang kuat
5. Pencahayaan |-10 Terang dengan bantuan lampu atau terang
alami(biasa membaca dengan jarak 30 cm
dari buku, diujidengan menyalakan lampu
6. Bau kanmar mandi / WC 1- 10
Semua KM/WC tidak bau

7. Penampungan atau bak 1 -10 Tidak ada jentik dan seluruhnya bersih dan
air pada WCIKM tidak berlumut
8 Saluran/ tempat 1-10
Dialirkan ke septitank
penampungan kotoran
9 WC 1-10
Semua berfungsi
1-10
10. Air pada WCKM Seluruhnya mencukupi
Jentik dilingkungan 1- 10
sekolah (bak mandi, vas
11. bunga, tempat minum Tidak ada jentik
burung, dispenser,
ember, kaleng bekas,
dll)
1- 10
12. Alat mengambil Ada, aman, bersih, tidak membahayakan,
air/gayung secara umum tajam, berkarat, berlumut
Proporsi jumlah WC | -10
13. terhadap siswa
perempuan termasuk
1:20

WC guru
Proporsi jumlah 1- 10
14. WC/Unnior terhadap 1:20
laki laki
1-10 Ada 4 macam atau lebih untuk seluruh
keperluan WC/KM alat dan bahan
pembersih :
Sikat lantai
Jumlah alat dan bahan Sapu lantai
15. pembersih Sabun
Disenfektan
Kamper
Sikat WC
Termasuk yang ada digudang
JUMLAH H

PELAKSANAAN TRIAS UKS

a. Pendidikan Kesehatan

Nilai Yang
No Item Yang Dinilai Skor
Diberikan Keterangan
1. Pendidikan Kesehatan 1- 10 Diberikan 8 materi
Reproduksi Remaja Materi Pendidikan KKR
(KKR) dan pendidikan HIVAIDS, IMS, ISR
kesehatan lainnya Haid , mimpi basah
Kehamilan, termasuk KTD
Gizi remaja
Tumbuh kembang remaja
Narkoba
P3K
Penyakit lainnya (P3P)
PHBS
2. Guru yang mengajar 1-10 Guru penjaskes / Guru BK/dokter/ lainnya
pendidikan kesehatan
3 Pendidikan kesehatan 1- 10 Meliputi 16 indikator PHBS
yang diberikan
disekolah
4. Peran serta siswa dalam 1-10 Penyuluhan , penjaringan
program UKS jenis kesehatan/pemeriksaan kesehatan berkala,
kegiatan P3P dan P3K, pengawasan kantin,
pemberantasan sarang nyamuk,
pemanfaatan kebun sekolah/apotik hidup
Pemantauan kebugaran 1-10 Ada kegiatan yang mendukung kesehatan
jasinani daD kebügaraD siswa
Pendidikan kesehatan 1- 10
terdapat kegiatan
ekstrakürikülèr yang
berhubungan dengan
6. perilaku beresiko Ada, cukup banyak dan aktif
(bahaya rokok dan
narkoba, HIV AIDS,
seks bebas, kesehatan
reproduksi,dll)
JUMLAH I,a

b. Pelayanan Kesehatan

Item Yang Dinilai Skor

Nilai Yang Keterangan
No Diberikan
1. Kebersihan dan 1-10 Tidak ada debu, sarang laba - laba, dan
Kerapian Ruangan sampah, serta terlihat rapi dan menarik
dalam penataan ruangan.
2. Ventilasi 1-10 Luas ventelasi 20% dari luas lantai atau
pakai AC
3. Dinding 1-10 Permukaan dinding rata, bersih, tidak
lembab, berwarna terang
4. Lantai 1- 10 Lantai bersih, mudah dibersihkan,
pemukiman rata, kedap air, tidak licin, dan
terbuat dari bahan yang kuat
5. Pencahayaan 1-10 Terang dengan bantuan lampu atau terang
alami (biasa membaca dengan jarak 30 cm
dari buku, diuji dengan menyalakan lampu
1-10 Lantai/karpet, kitab suci, dan perlengkapan
6 Sarana ibadah ibadah,rak/lemari/meja/kursi bersih tanpa
debu.
1-10 1:50 terpisah putra dan putri
7. Tempat wudhu

JUMLAH I,b