LAPORAN

INSTRUMEN PENGUMPUL DATA SANITASI TEMPAT IBADAH

Diajukan untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Sanitasi Tempat-Tempat Umum dan
Pariwisata

Disusun oleh:

1. Dewi Untari Ratna Ningsih NIM: P17333117402

2. Fenni Maulani NIM: P17333117439
3. Hana Fatni Nurhanifah NIM: P17333117404

PROGRAM STUDI DIPLOMA IV

JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN

POLTEKKES KEMENKES BANDUNG

2020
 FORM 1
SANITASI TEMPAT TEMPAT UMUM
LEMBAR OBSERVASI TEMPAT IBADAH

I. Data Umum
Jenis Sarana Ibadah :
Nama Sarana Ibadah :
Tanggal/Bulan Pemeriksaan :
Alamat Tempat yang diperiksa :
Nama Pengelola :
Kapasitas Jamaah :
Luas Tanah :
Luas Bangunan :
II. Data Khusus
SARANA DAN PRASARANA
PENILAIAN
NO TIDAK
KOMPONEN MEMENUHI KETERANGAN
MEMENUHI
SYARAT
SYARAT
1. Letak
1.1 Tidak berada pada arah
angin dari sumber
pencemaran
1.2 Tidak berada pada jarak
<100 meter dari sumber
pencemaran debu, asap,
bau dan cemaran lainnya.
1.3 Berada pada lokasi yang
telah ditentukan atau tidak
mengganggu.
2. Kontruksi
2.1 Kuat tahan gempa, kokoh
dan permanen
2.2 Bila ruangan cukup luas
terdapat tiang-tiang
penyangga pada bangunan
2.3 Lantai tahan retak,
2.4 Atap menutup bangunan,
kuat,
2.5 Dinding tahan hujan, tidak
menyerap air hujan, mudah
dibersih]kan
 2.6 Ventilasi terbuat dari
bahan kedap air, tidak
keropos,
3 Bangunan
3.1 Bangunan Kuat, kokoh dan
permanen
3.2 Jika terdapat tangga pada
jalan masuk ruang ibadah
maka jarak antar tangga
tidak terlalu rapat
3.3 Terdapat pegangan tangga
yang kuat
4. Lantai
4.1 Lantai kuat, tidak terbuat
dari tanah, bersih (tidak
kotor, berdebu), rapat air.
4.2 Pada zona Nista mandala
(zona terluar) untuk
upacara, lantai bisa terbuat
dari tanah yang ditanami
rerumputan agar
menghindari genangan air
sehingga tidak terlalu
becek. (Pura)
4.3 Lantai setiap hari selalu di
sapu agar bersih
4.4 Lantai minimal setiap
seminggu sekali selalu
dipel
4.5 Lantai tidak licin dan
mudah dibersihkan
5. Dinding
5.1 Dinding bersih tidak
berdebu, tidak terdapat
hiasan yang menumpuk
debu dan coretan yang
mengganggu (cap tangan
atau kaki, tulisan tangan)
5.2 Berwarna terang, kedap air
dan mudah dibersihkan.
 5.3 Bangunan yang menghadap
timur terdapat jendela
untuk masuknya sinar
matahari di pagi hari
6. Atap
6.1 bersih (bebasa dari debu,
lumut,noda), cukup landai
dan tidak bocor
6.2 Atap bangunan gedung
harus dibuat dari konstruksi
dan bahan yang ringan
untuk mengurangi
intensitas kerusakan akibat
gempa.
6.3 Atap tidak dapat menjadi
sarang tikus atau binatang
pengganggu lainnya
8. Pintu
8.1 Terbuat dari bahan yang
kuat dan mudah
dibersihkan.
8.2 Pintu Rapat serangga dan
tikus, menutup dengan baik
dan membuka ke arah luar.
9. Langit – langit
9.1 Tinggi minimal 2,4 m dari
lantai
9.2 Kuat, tidak terdapat
lubang-lubang sehingga air
hujan masuk.
9.3 Berwarna terang dan
mudah dibersihkan.
9.4 Tidak terdapat sarang
serangga.
10. Halaman
10.1 Bersih, tidak berdebu dan
becek, tidak terdapat
genangan air,.
10.2 Terdapat tempat sampah
yang cukup
10.3 Terdapat tempat parkir
yang cukup.
 10.4 Halaman muka dari suatu
bangunan harus dipisahkan
dari jalan menurut cara
yang ditetapkan oleh
Kepala Daerah, dengan
memperhatikan keamanan,
kenyamanan, serta
keserasian lingkungan.
11. Pagar
11.1 Kuat, aman dan dapat
mencegah binatang
pengganggu masuk ke
dalam area tempat ibadah.
12 12.1 Toiet/WC
- Kuantitas Toilet
Perempuan 1 : 20 orang
Laki-laki 1 : 25 orang
- Dinding Bersih (tidak ada
noda, debu, kotoran-
kotoran yan menempel di
dinding)
- Lantai tidak kotor, banyak
noda.
- Letaknya tidak
berhubungan langsung
dengan bangunan utama
- Tersedia sabun, dan alat
pengering
- Toilet pria dan wanita
terpisah
- Jumlahnya mencukupi
untuk pengunjung
terbanyak
- Saluran pembuangan air
limbah dilengkapi dengan
penahan bau (water seal)
- Lubang penghawaan
 harus berhubungan
langsung dengan udara
luar
12.2 Peturasan
- Bersih tidak kotor, tidak
berdebu
- Dilengkapi dengan kran
pembersih
- Jumlahnya mencukupi
- Kedap air, tidak bocor

ASPEK LINGKUNGAN PADA TEMPAT IBADAH

No. Aspek yang Dinilai MS TMS

Pengawasan Kualitas Air Bersih
1. Fisik
a. Air Tidak Berbau
b. Air Tidak Berasa
c. Air Tidak Berwarna
2. Biologi
a. E.coli 0 CFU/100 ml
b. Total coliform 50 CFU/100 ml
3. Kimia
Wajib
a. pH 6,5 – 8,5
b. Besi 1 mg/l
c. Fluorida 1,5 mg/l
d. Kesadahan (CaCO3) 500 mg/l
e. Mangan 0,5 mg/l
f. Nitrat 10 mg/l
g. Nitrit 1 mg/l
h. Sianida 0,1 mg/l
i. Deterjen 0,05 mg/l
j. Pestisida total 0,1 mg/l
Tambahan
a. Air raksa 0,001 mg/l
b. Arsen 0,05 mg/l
c. Kadmium 0,005 mg/l
 d. Kromium (valensi 6) 0,05 mg/l
e. Selenium 0,01 mg/l
f. Seng 15 mg/l
g. Sulfat 400 mg/l
h. Timbal 0,05 mg/l
i. Benzene 0,01 mg/l
a. Zat organik (KMNO4) 10 mg/l
Pengawasan Kuantitas Air Higiene Sanitasi
1. a. Untuk kebutuhan air bersih mesjid sejumlah 3000 l/masjid/hari
b. Jumlah mencukupi / selalu tersedia 2L/orang/hari (SNI 19-6728.1-
2002)
c. Air bersih harus selalu tersedia pada setiap saat
d. Air bersih bersumber minimal dari 1 sumber air permanen (sumur gali,
PDAM, dll)
Pengawasan Kualitas Udara
1. a. Luas ventilasi 10 % dari luas lantai
b. Setiap bangunan gedung harus mempunyai ventilasi alami dan/atau
ventilasi mekanik/buatan sesuai dengan fungsinya
c. Ventilasi alami tidak terhalang oleh bangunan lain sehingga
sirkulasi udara dapat berjalan dengan lancar.
d. Ventilasi dengan cross ventilasi agar asap dari proses ibadah tidak
tertumpuk diruangan ibadah (Klenteng)
e. Ventilasi dengan cross ventilasi agar sirkulasi udara baik (tidak
tertumpuk pada ruangan).
2. Kimia
1) O₂ (19,5 % – 22 %)
2) CO (10 ppm/8 jam)
3) CO₂ (1000 ppm)
4) Volatile Organic Compounds (VOCn)(3 ppm)
5) Formaldehide (0,1 ppm)
6) Ozon (0,5 ppm)
7) PM₁₀ (0,15 mg/m³)
8) Asbes Bebas (0,1 f/cc)

3. Mikrobiologi
1) Angka Mikroorganisme (700 koloni/m³)
2) Angka Kapang/Jamur (1000 koloni /m³)
4. Baku mutu udara ambien yang memenuhi syarat sesuai dengan peraturan
yang berlaku
 a. Sulfur Dioksida
Dengan waktu pengukuran 1 jam sebesar 900 µg/ Nm3
b. Karbon Monoksida
Dengan waktu pengukuran 1 jam sebesar 30.000 µg/ Nm3
c. Nitrogen Dioksida
Dengan waktu pengukuran 1 jam sebesar 400 µg/ Nm3
d. Oksidan
Dengan waktu pengukuran 1 jam sebesar 235 µg/ Nm3
e. Hidrokarbon
Dengan waktu pengukuran 3 jam sebesar 160 µg/ Nm3
f. Partikel <10 nm
Dengan waktu pengukuran 24 jam sebesar 150 µg/ Nm3
g. Partikel <2,5 nm
Dengan waktu pengukuran 24 jam sebesar 65 µg/ Nm3
h. Debu
Dengan waktu pengukuran 24 jam sebesar 230 µg/ Nm3
i. Timah Hitam
Dengan waktu pengukuran 24 jam sebesar 2 µg/ Nm3
j. Total Flourides
Dengan waktu pengukuran 24 jam sebesar 3 µg/ Nm3
k. Khlorine Dioksida
Dengan waktu pengukuran 24 jam sebesar 150 µg/ Nm3
.
5. Pencahayaan
a. Intensitas pencahayaan mencukupi minimal 200 lux
b. Pencahayaan terang, tersebar merata (tidak terang sebagian/redup
sebagian) dan tidak menyilau.
c. Pencahayaan alami dan buatan diterapkan pada ruangan baik di dalam
bangunan maupun di luar bangunan gedung.
Pengawasan Makanan – Minuman
1. Persyaratan Penjamah Makanan
a. Penjamah makanan dalam keadaan sehat
b. Melakukan pemeriksaan kesehatan setiap enam bulan sekali
c. Tidak memiliki penyakit menular
d. Tidak memakai perhiasan
e. Tidak merokok, makan atau mengunyah selama melakukan aktivitas
 penanganan makanan
f. Selalu menutup mulut dan hidung pada waktu batuk atau bersin
2. Pemilihan dan Penyimpanan Bahan Makanan
g. Bahan makanan yang digunakan masih segar
h. Bahan makanan yang digunakan tidak rusak, busuk, dan dalam kondisi
bersih
i. Tidak menggunakan wadah / kotak bekas pupuk atau pestisida untuk
menyimpan dan membawa bm
j. Bahan makanan disimpan jauh dari bahan beracun / berbahaya
k. Bahan makanan disimpan pada tempat tertutup
l. Bahan makanan disimpan pada tempat yang tidak terkena sinar
matahari langsung
3. Pengolahan Makanan
a. Peralatan memasak yang digunakan harus bersih dan kering
b. Peralatan memasak harus dicucui sebelum dan sesudah dipakai
memasak
c. Peralatan memasak dikeringkan terlebih dahulu setelah dicuci
d. Peralatan memasak disimpan di tempat yang jauh dari bahan beracun
atau bahan berbahaya
e. Dapur tempat memasak dan peralatan memasak harus dalam keadaan
bersih
f. Dapur tempat memasak harus dalam keadaan kering
g. Selalu tersedia air bersih dalam wadah tertutup
h. Di dapur tersedia tempat sampah yang tertutup
i. Bagian makanan yang tidak dimakan tidak ikut dimasak
j. Bahan makanan dicusi dengan air bersih
k. Meracik / membuat adonan menggunakan alat yang bersih
4. Penyimpanan Makanan Jadi
a. Makanan segera diangkat setelah matang
b. Makanan yang telah matang ditempatkan pada wadah bersih dan
terhindar dari debu dan serangga
c. Makanan tidak dibungkus dengan menggunakan pembungkus dari
kertas koran dan kertas ketikan
d. Makanan dibungkus dgan pembungkus yg bersih, tidak menggunakan
bekas pembungkus bahan beracun
e. Memegang makanan yang telah matang menggunakan sendok, garpu,
alat penjepit, sarung tangan
f. Tidak menyimpan makanan yang matang lebih dari 4 jam terutama
 makanan berkuah dan bersantan
g. Untuk makanan goreng, minyak goreng tidak boleh digunakan jika
sudah berwarna coklat tua, atau sudah dipakai setelah 4 kali
h. Untuk makanan basah, merebus dan mengukus makanan dalam wadah
tertutup
5. Pengangkutan Makanan
a. Selama distribusi, makanan ditempatkan dalam wadah yang bersih dan
tertutup
b. Pembawa makanan berpakaian bersih dan mencuci tangan
c. Tangan dicuci dengan sabun sebelum membagikan makanan
d. Makanan tidak boleh berlendir, berubah rasa, atau berbau basi sebelum
dibagikan
e. Makanan ditempatkan dalam tempat yang bersih dan kering
f. Mencuci tangan sebelum makan
g. Makanan tidak dipegang langsung, menggunakan alat untuk memegang
makanan saat membagikan
6. Penyajian Makanan
a. Makanan disajikan dalam keadaan baik, berbau basi dan bersih
b. Penyajian makanan menggunakan tempat makan yang bersih.
Pengawasan Vektor dan Binatang Pengganggu
1. Sarana penyimpanan air harus tertutup dan terbebas jentik nyamuk
2. Dilengkapi dengan alat yang dapat mencegah masuknya serangga dan tikus
3. Bangunan Tidak memungkinkan sebagai tempat berkembang biak serangga
dan tikus
4. Gudang penyimpanan peralatan bebas dari tikus atau baku mutu keberadaan
tikus adalah < 1
Pengawasan Pengelolaan Sampah
1. Tempat sampah terdiri atas:
a. tempat sampah organik;
b. Tempat sampah nonorganik.
2. Sarana Tempat Sampah
a. Tempat sampah kuat, kedap air, tahan karat, dan dilengkapi dengan
penutup
b. Permukaan bagian dalam halus dan rata
c. Mempunyai tutup yang mudah dibuka/ditutup tanpa mengotori tangan
d. jumlah dan volume tempat sampah sesuai dengan produksi sampah per
hari
e. Terletak >10 m dari sumber air dan tempat penampungan air
f. mudah diisi dan dikosongkan
 g. Tidak berada di dalam tempat sembahyang
h. Kapasitas tempat sampah terangkat oleh 1 orang
3. Sampah diangkut tiap hari
4. Tempat Penampungan Sampah
a. Tidak permanen
b. tempat sampah terbuat dari plastic
c. terbuat dari bahan yang ringan dan mudah diangkut
d. Tidak mejadi tempat perindukan serangga dan binatang
e. Mudah dijangkau oleh kendaraan
f. Frekuensi pengosongan/pengangkutan sampah minimal 3 x 24 jam
g. Tempat penampungan sampah sementara tidak menjadi tempat
perindukan serangga dan binatang
Pengelolaan Limbah
1. Terdapat pengolahan limbah seperti adanya Septic tank, beserta sumur
resapan untuk mencegah di buang ke sungai
2. Saluran dipisihkan antara grey water dan black water
3. Air limbah harus mengalir dengan lancar.
4. Jarak septic tank ≥ 11 meter dari sumber air bersih
5. Tanki Septik terdapat lubang ventilasi dan lubang kontrol
6. Septic tank dilakukan pengurasan sesuai perhitungan awal
7. Sistem pembuangan air kotor dilengkapi dengan water trap untuk
mencegah bau
8. Saluran pipa air limbah dan pembuangan kotoran tidak berdekatan dengan
saluran air bersih
9. Saluran pipa pembuangan kotoran dan air limbah dalam kondisi tertutup
10. Saluran pipa pembuangan kotoran dan air limbah dalam kondisi kedap air /
bocor, dan tidak menimbulkan bau
11. Saluran Pipa pembuangan kotoran dan air limbah tidak menjadi tempat
berkembangbiaknya vektor.
Pengawasan Tanah
1. Tanah tidak bekas tempat pembuangan sampah; dan
2. Tanah tidak bekas lokasi pertambangan.
Kelengkapan Sarana atau Fasilitas Kesehatan Keselamatan Kerja (K3)
1. Tangga turun/naik bangunan dengan bahan dasar stainless steel dilengkapi
petunjuk handrail
2. Akses khusus darurat yang terlihat dengan rambu yang jelas
3. Terdapat APAR
4. Petunjuk arah untuk seluruh fasilitas di tempat ibadah

MASJID

No. Aspek yang Dinilai MS TMS

1. Fasilitas Sarana dan Prasarana
 a. Ruangan Ibadah Bersih, tidak berbau, tidak berdebu
b. Bebas kutu busuk (0) dan serangga lainnya untuk sejadah
c. Sejadah dibersihkan setiap seminggu sekali
d. Mukena jumlah nya cukup minimal sejumlah kapasitas tempat
shalat wanita. (disesuaikan dengan kebutuhan)
e. Terdapat fasilitas sarung untuk jamaah
f. Sarung, mukena di cuci setiap minggu sekali
2. Tempat Wudhu
a. Rasio kebutuhan keran air 1 :250 jamaah dengan debit 7,5
liter/menit atau tersedia minimal 3 kran
b. Terpisah antara jamaah laki-laki dan perempun
c. Kran air tidak mudah rusak, tidak kotor
d. Jarak kran air tidak terlalu rapat dengan kran air lainnya, agar
tidak berdesakan
e. Tempat wudhu terlindung dari hujan, panas.
f. Lantai tidak kotor, tidak retak.
g. Dinding kedap air
h. Atap kokoh tidak mudah rubuh dan tidak ada lobang sehingga air
hujan tidak dapat masuk.
i. Terdapat ventilasi udara alami jika tempat wudhu tertutup.
j. Jika ada pintu, pintu harus membuka keluar, tidak mudah rubuh,
kedap air.
k. Ditambahkan dengan pencahayaan alami ataupun buatan pada
tempat wudhu
3. Tempat Sandal dan Sepatu
a. Tersedia tempat sandal dan sepatu yang khusus
Bersih dan kuat
b. kedap air dan terlindung dari gangguan vektor seperti kecoa.
4. Tempat Parkir
a. Terpisah dari tempat peribatan dan terdapat pembatas
b. Tersedia lahan yang cukup luas

GEREJA

No. Aspek yang Dinilai MS TMS

1. Fasilitas Sarana dan Prasarana
a. Bagian langit-langit, dinding dan lantai tempat ibadah kuat dan
bersih
 b. Perlengkapan tempat duduk untuk berdoa terbuat dari bahan yang
kuat dan terawat
c. Tempat ibadah bebas dari kutu busuk dan serangga lainnya
d. Lantai tempat ibadah tidak lembab dan mudah untuk dibersihkan
e. Lubang ventilasi tempat ibadah sesuai dengan jumlah pengunjung
terbanyak, bila memungkinkan dilengkapi dengan ventilasi
mekanis
f. Memiliki pencahayaan yang cukup terang, minimal adalah 200
lux
g. Tersedia APAR disekitar area tempat ibadat
2. Kamar Mandi
a. Terpisah antara kamar mandi laki-laki dan perempuan
b. Kran air yang ada di kamar mandi tidak mudah rusak, tidak kotor
c. Lantai tidak kotor, tidak retak.
d. Dinding kedap air
e. Atap kokoh tidak mudah rubuh dan tidak ada lobang sehingga air
hujan tidak dapat masuk.
f. Jika ada pintu, pintu harus membuka keluar, tidak mudah rubuh,
kedap air.
3. Tempat Parkir
a. Terpisah dari tempat peribatan dan terdapat pembatas
b. Tersedia lahan yang cukup luas

PURA

No. Aspek yang Dinilai MS TMS

1. Fasilitas Sarana dan Prasarana
a. Bagian langit-langit, dinding dan lantai tempat ibadah kuat dan
bersih
b. Tempat atau wadah tirta bersih
c. Terdapat alat pemercik tirta khusus (alang-alang/bunga) yang
bersih
d. Penyiapan dan penyimpanan tirta menggunakan air bersih dalam
wadah tertutup
e. Tempat cuci tangan menggunakan kran (air mengalir) dan tersedia
sabun cuci tangan
f. Persembahan atau penyediaan sesajen yang bersih dan segar
2. Kamar Mandi
 a. Terpisah antara kamar mandi laki-laki dan perempun
b. Kran air yang ada di kamar mandi tidak mudah rusak, tidak kotor
c. Lantai tidak kotor, tidak retak.
d. Dinding kedap air
e. Atap kokoh tidak mudah rubuh dan tidak ada lobang sehingga air
hujan tidak dapat masuk.
f. Jika ada pintu, pintu harus membuka keluar, tidak mudah rubuh,
kedap air.
3. Kantin
a. Kantin dalam keadaan bersih dan juga sehat
b. Tersedia makanan yang bersih, sehat dan memperhatikan kaidah
gizi seimbang
c. Makanan tidak dibungkus dengan menggunakan pembungkus dari
kertas koran dan kertas ketikan
d. Makanan dibungkus dgan pembungkus yg bersih, tidak
menggunakan bekas pembungkus bahan beracun
e. Memegang makanan yang telah matang menggunakan sendok,
garpu, alat penjepit, sarung tangan
f. makanan ditempatkan dalam wadah yang bersih dan tertutup
g. Pembawa makanan berpakaian bersih dan mencuci tangan
h. Tangan dicuci dengan sabun sebelum membagikan makanan
i. Makanan tidak boleh berlendir, berubah rasa, atau berbau basi
sebelum dibagikan
j. Makanan ditempatkan dalam tempat yang bersih dan kering
4. Tempat Parkir
c. Terpisah dari tempat peribadatan dan terdapat pembatas
d. Tersedia lahan yang cukup luas

VIHARA

No. Aspek yang Dinilai MS TMS

1. Fasilitas Sarana dan Prasarana
a. Bagian langit-langit, dinding dan lantai tempat ibadah kuat dan
bersih
b. Karpet atau permadani yang ada dalam keadaan bersih dan bebas
dari kutu busuk / serangga lainnya
c. Lantai tempat ibadah tidak lembab dan mudah untuk dibersihkan
 d. Lubang ventilasi tempat ibadah sesuai dengan jumlah pengunjung
terbanyak, bila memungkinkan dilengkapi dengan ventilasi
mekanis
e. Tersedia APAR di dekat tempat pelaksanaan puja bhakti
f. Persembahan atau penyediaan sesajen yang bersih dan segar
g. Tempat duduk terbuat dari bahan yang tidak licin apabila
dikombinasikan dengan lantai
2. Kamar Mandi
a. Terpisah antara kamar mandi laki-laki dan perempuan
b. Kran air yang ada di kamar mandi tidak mudah rusak, tidak kotor
c. Lantai tidak kotor, tidak retak.
d. Dinding kedap air
e. Atap kokoh tidak mudah rubuh dan tidak ada lobang sehingga air
hujan tidak dapat masuk.
f. Jika ada pintu, pintu harus membuka keluar, tidak mudah rubuh,
kedap air.
3. Tempat Sandal dan Sepatu
a. Tersedia tempat sandal dan sepatu yang khusus
Bersih dan kuat
b. kedap air dan terlindung dari gangguan vektor seperti kecoa.
4. Tempat Parkir
a. Terpisah dari tempat peribatan dan terdapat pembatas
b. Tersedia lahan yang cukup luas

KLENTENG

No. Aspek yang Dinilai MS TMS

1. Fasilitas Sarana dan Prasarana
a. Bagian langit-langit, dinding dan lantai tempat ibadah kuat dan
bersih
b. Lantai tempat ibadah tidak lembab dan mudah untuk dibersihkan
c. Lubang ventilasi tempat ibadah sesuai dengan jumlah pengunjung
terbanyak, bila memungkinkan dilengkapi dengan ventilasi
mekanis
d. Persembahan atau penyediaan sesajen yang bersih dan segar
e. Meja tempat diletakkannya media ibadat kuat dan tidak mudah
rubuh
2. Kamar Mandi
 a. Terpisah antara kamar mandi laki-laki dan perempun
b. Kran air yang ada di kamar mandi tidak mudah rusak, tidak kotor
c. Lantai tidak kotor, tidak retak.
d. Dinding kedap air
e. Atap kokoh tidak mudah rubuh dan tidak ada lobang sehingga air
hujan tidak dapat masuk.
f. Jika ada pintu, pintu harus membuka keluar, tidak mudah rubuh,
kedap air.
3. Tempat Parkir
a. Terpisah dari tempat peribatan dan terdapat pembatas
b. Tersedia lahan yang cukup luas
 FORM 2
SANITASI TEMPAT TEMPAT UMUM
LEMBAR OBSERVASI PROTOKOL KESEHATAN DI TEMPAT
IBADAH

NO PENILAIAN
PERNYATAAN KETERANGAN
. MS TMS
1. Pengurus Tempat Ibadah
Petugas melakukan
pengawasan terhadap
1.1.
penerapan protokol
kesehatan di tempat ibadah
Melakukan pembersihan
1.2. secara berkala dengan
menggunakan desinfeksi
Melakukan pembatasan
jumlah pintu atau jalur
masuk ke tempat ibadah
1.3.
guna mempermudah
pengawasan penerapan
protokol kesehatan
Menyediakan fasilitas cuci
tangan/sabun/hand sanitizer
1.4.
di pintu masuk dan juga
pintu keluar tempat ibadah
Penyediaan alat pengecekan
suhu di pintu masuk kepada
seluruh pengguna tempat
ibadah. Apabila ditemukan
seseorang dengan suhu >
1.5.
37.5oC ( melakukan 2 kali
pemeriksaan dalam jarak 5
menit ) maka diperkenankan
untuk memasuki tempat
ibadah
1.6. Penerapan jarak antar
 Jemaah atau pengguna
tempat ibadah, minimal 1
(satu) meter
Melakukan pengaturan
jumlah Jemaah atau
1.7. pengguna tempat ibadah
yang berkumpul dalam
waktu bersamaan
Mempersingkat waktu
ibadah tanpa mengurangi
1.8.
ketentuan kesempurnaan
beribadah
Memasang imbauan
penerapan protokol
1.9
kesehatan di tempat –
tempat yang mudah terlihat
Membuat surat pernyataan
1.1 kesiapan menerapkan
0 protokol kesehatan yang
telah ditentukan
Terdapat pemberlakuan
khusus protokol kesehatan
1.1 kepada Jemaah atau
1 pengguna tempat ibadah
yang berasal dari luar
lingkungan tempat ibadah
Menyiapkan Instrumen
1.1
Pengumpul Data terkait
2
kondisi kesehatan jemaah
2 Jemaah atau Pengguna Tempat Ibadah
Jemaah atau pengguna
2.1. tempat ibadah dalam kondisi
sehat
2.2. Menggunakan masker wajah
sejak keluar rumah dan
selama berada di area
 tempat ibadah
Menjaga kebersihan tangan
dengan melakukan cuci
2.3. tangan menggunakan sabun
atau menggunakan hand
sanitizer
Menghindari konta fisik
2.4. seperti bersalaman dan
berpelukan
Menjaga jarak antar sesama
Jemaah atau pengguna
2.5.
tempat ibadah minimal 1
(satu) meter
Menghindari berdiam lama
di tempat ibadah atau
2.6. berkumpul di area tempat
ibadah selain untuk
kepentingan ibadah wajib
Peduli dalam menerapkan
protokol kesehatan sesuai
2.7.
dengan ketentuan yang
berlaku
Mengisi formulir Instrumen
Pengumpul Data terkait
2.8 kondisi kesehatan jemaah
sebelum memasuki tempat
peribadatan