FORM 1

SANITASI TEMPAT TEMPAT UMUM

LEMBAR OBSERVASI TEMPAT IBADAH
I. Data Umum
Jenis Sarana Ibadah :
Nama Sarana Ibadah :
Tanggal/Bulan Pemeriksaan :
Alamat Tempat yang diperiksa :
Nama Pengelola :
Kapasitas Jamaah :
Luas Tanah :
Luas Bangunan :
II. Data Khusus

NO PENILAIAN
KOMPONEN KETERANGAN
YA TIDAK
1. Letak
1.1 Tidak berada pada arah
angin dari sumber
pencemaran
1.2 Tidak berada pada jarak
<100 meter dari sumber
pencemaran debu, asap,
bau dan cemaran lainnya.
1.3 Berada pada lokasi yang
telah ditentukan atau tidak
mengganggu.
2. Kontruksi
2.1 Kuat tahan gempa, kokoh
dan permanen
2.2 Bila ruangan cukup luas
terdapat tiang-tiang
penyangga pada bangunan
2.3 Lantai tahan retak,
2.4 Atap menutup bangunan,
kuat,
2.5 Dinding tahan hujan, tidak
menyerap air hujan, mudah
dibersih]kan
2.6 Ventilasi terbuat dari
bahan kedap air, tidak
keropos,
3 Bangunan
3.1 Bangunan Kuat, kokoh dan
permanen
3.2 Jika terdapat tangga pada
jalan masuk ruang ibadah
maka jarak antar tangga
tidak terlalu rapat
 3.3 Terdapat pegangan tangga
yang kuat
4. Lantai
4.1 Lantai kuat, tidak terbuat
dari tanah, bersih (tidak
kotor, berdebu), rapat air.
4.2 Pada zona Nista mandala
(zona terluar) untuk
upacara, lantai bisa terbuat
dari tanah yang ditanami
rerumputan agar
menghindari genangan air
sehingga tidak terlalu
becek. (Pura)
4.3 Lantai setiap hari selalu di
sapu agar bersih
4.4 Lantai minimal setiap
seminggu sekali selalu
dipel
4.5 Lantai tidak licin dan
mudah dibersihkan
5. Dinding
5.1 Dinding bersih tidak
berdebu, tidak terdapat
hiasan yang menumpuk
debu dan coretan yang
mengganggu (cap tangan
atau kaki, tulisan tangan)
5.2 Berwarna terang, kedap air
dan mudah dibersihkan.
5.3 Bangunan yang menghadap
timur terdapat jendela
untuk masuknya sinar
matahari di pagi hari
6. Atap
6.1 bersih (bebasa dari debu,
lumut,noda), cukup landai
dan tidak bocor
6.2 Atap bangunan gedung
harus dibuat dari konstruksi
dan bahan yang ringan
untuk mengurangi
intensitas kerusakan akibat
gempa.
6.3 Atap tidak dapat menjadi
sarang tikus atau binatang
pengganggu lainnya
7. Penerangan/Pencahayaan
7.1 Pencahayaan terang,
tersebar merata (tidak
terang sebagian/redup
sebagian) dan tidak
menyilau.
7.2 Pencahayaan alami dan
 buatan diterapkan pada
ruangan baik di dalam
bangunan maupun di luar
bangunan gedung.
7.3 Ventilasi jumlahnya cukup,
udara dapat masuk dan
sinar matahari masuk
secara langsung.
7.4 Pencahayaan 200 Lux
(Masjid, Gereja, Vihara)
SNI 03-6197-2000
Konversi Energi pada
Sistem Pencahayaan
8. Pintu
8.1 Terbuat dari bahan yang
kuat dan mudah
dibersihkan.
8.2 Pintu Rapat serangga dan
tikus, menutup dengan baik
dan membuka ke arah luar.
9. Ventilasi
9.1 Setiap bangunan gedung
harus mempunyai ventilasi
alami dan/atau ventilasi
mekanik/buatan sesuai
dengan fungsinya.
9.2 Ventilasi alami tidak
terhalang oleh bangunan
lain sehingga sirkulasi
udara dapat berjalan
dengan lancar.
9.3 Ventilasi dengan cross
ventilasi agar asap dari
proses ibadah tidak
tertumpuk diruangan
ibadah (Klenteng)
9.4 Ventilasi dengan cross
ventilasi agar sirkulasi
udara baik (tidak tertumpuk
pada ruangan).
10. Langit – langit
10.1 Tinggi minimal 2,4 m dari
lantai
10.2 Kuat, tidak terdapat
lubang-lubang sehingga air
hujan masuk.
10.3 Berwarna terang dan
mudah dibersihkan.
10.4 Tidak terdapat sarang
serangga.
11. Halaman
11.1 Bersih, tidak berdebu dan
becek, tidak terdapat
genangan air,.
 11.2 Terdapat tempat sampah
yang cukup
11.3 Terdapat tempat parkir
yang cukup.
11.4 Halaman muka dari suatu
bangunan harus dipisahkan
dari jalan menurut cara
yang ditetapkan oleh
Kepala Daerah, dengan
memperhatikan keamanan,
kenyamanan, serta
keserasian lingkungan.
12. Pagar
12.1 Kuat, aman dan dapat
mencegah binatang
pengganggu masuk ke
dalam area tempat ibadah.
13. Persediaan air bersih
13.1 Air bersih harus selalu
tersedia pada setiap saat.
13.2 air bersih cukup dan
tersedia setiap saat.
13.3 Air wudhu keluar melalui
kran – kran khusus.
(Masjid)
14. Fasilitas sanitasi
14.1 air bersih
- Air bersih bersumber
minimal dari 1 sumber air
permanen (sumur gali,
PDAM, dll)
- Untuk kebutuhan air
bersih mesjid sejumlah
3000 l/masjid/hari
- Jumlah mencukupi /
selalu tersedia
2L/orang/hari (SNI 19-
6728.1-2002)
(data sekunder)
- Kualitas fisik air Tidak
berbau, tidak berasa &
tidak berwarna, tidak
keruh
- Angka bakteri E. coli
coliform tidak melebihi
NAB yaitu 0 per 100 ml
air (data sekunder) (E.
coli coliform)
- Memenuhi syarat kualitas
air bersih (Syarat
kandungan kimia air
bersih) (Permenkes 416
tahun1990) (data
sekunder)
14.2 Pembuangan air limbah
dan air kotor
- Saluran dipisihkan antara
grey water dan black
water
- Air limbah h\arus
mengalir dengan lancar.
- Terdapat pengolahan
limbah seperti adanya
Septic tank, beserta sumur
resapan\, untuk mencegah
di buang ke sungai.
- Jarak septic tank ≥ 11
meter
- Septic tank dilakukan
pengurasan sesuai
perhitungan awal
- Terdapat pengolahan air
kotor yang kedap air,
terlindung dari serangga.
- Sistem pembuangan air
kotor dilengkapi dengan
water trap untuk
mencegah bau.
- Dilengkapi dengan
Mosquito Trap untuk
mencegah kecoa, tikus,
nyamuk masuk ke kamar
mandi.
- Saluran kedap air
- Saluran tertutup
14.3 Toiet/WC
- Kuantitas Toilet
Perempuan 1 : 20 orang
Laki-laki 1 : 25 orang
- Dinding Bersih (tidak ada
noda, debu, kotoran-
kotoran yan menempel di
dinding)
- Lantai tidak kotor, banyak
noda.
- Letaknya tidak
berhubungan langsung
dengan bangunan utama
- Tersedia sabun, dan alat
pengering
- Toilet pria dan wanita
terpisah
- Jumlahnya mencukupi
untuk pengunjung
terbanyak
- Saluran pembuangan air
limbah dilengkapi dengan
penahan bau (water seal)
 - Lubang penghawaan
harus berhubungan
langsung dengan udara
luar
14.4 Peturasan
- Bersih tidak kotor, tidak
berdebu
- Dilengkapi dengan kran
pembersih
- Jumlahnya mencukupi
- Kedap air, tidak bocor
14.5 Tempat sampah
- Tempat sampah kuat,
kedap air, tahan karat, dan
dilengkapi dengan
penutup
- Jumlah tempat sampah
mencukupi.
- Tidak berada di dalam
tempat sembahyang
- Kapasitas tempat sampah
terangkat oleh 1 orang
- Sampah diangkut setiap
24 jam ke TPS
14.6 TPS
- Tersedia untuk
pembungan dari tempat
ibadah
- Memiliki jarak ≥100
meter
15. Tempat Sembahyang
15.1 Masjid
- Bersih, tidak berbau, tidak
berdebu
- Bebas kutu busuk (0) dan
serangga lainnya untuk
sejadah
- Sejadah dibersihkan
setiap seminggu sekali
- Mukena jumlah nya
cukup minimal sejumlah
kapasitas tempat shalat
wanita. (disesuaikan
dengan kebutuhan)
- Terdapat fasilitas sarung
untuk jamaah
- Sarung, mukena di cuci
setiap minggu sekali
15.2 Tempat wudhu (Mesjid)
- Rasio kebutuhan keran air
1 :250 jamaah dengan
debit 7,5 liter/menit atau
tersedia minimal 3 kran
- Terpisah antara jamaah
 laki-laki dan perempun
- Kran air tidak mudah
rusak, tidak kotor
- Jarak kran air tidak terlalu
rapat dengan kran air
lainnya, agar tidak
berdesakan
- Tempat wudhu terlindung
dari hujan, panas.
- Lantai tidak kotor, tidak
retak.
- Dinding kedap air
- Atap kokoh tidak mudah
rubuh dan tidak ada
lobang sehingga air hujan
tidak dapat masuk.
- Terdapat ventilasi udara
alami jika tempat wudhu
tertutup.
- Jika ada pintu, pintu harus
membuka keluar, tidak
mudah rubuh, kedap air.
- Ditambahkan dengan
pencahayaan alami
ataupun buatan pada
tempat wudhu.
15.3 Tempat ibadah Klenteng,
pura, vihara, gereja
- Terdapat ventilasi untuk
keuarnya asap dari dupa
agar tidak menumpuk di
ruangan (khusus
klenteng)
- Patung-patung tempat
penyembahan kuat, tidak
mudah roboh
- Bebas kutu busuk pada
karpet.
- Patung-patung tempat
penyembahan di
bersihkan minimal 1
minggu sekali
- Terdapat ruang untuk
petinggi agama
- Ruangan tidak bau,
pengap.
- Lainya……. Sebutkan:
a.
b.
c.
d.
e.

16. Tempat sandal dan sepatu

 16.1 - Tersedia tempat sandal
dan sepatu yang khusus
- Bersih dan kuat
- kedap air dan terlindung
dari gangguan vektor
seperti kecoa.
17. Tempat Parkir
17.1 Tersedia lahan cukup luas
17.2 Terpisah dari tempat
peribatan dan terdapat
pembatas