PEMERINTAH ACEH

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Tgk.Mohd.Daud Beureueh Nomor 22 Banda Aceh Kode Pos 23121
Telepon (0651) 22620, Fax (0651) 32386
Wibesite : disdikacehprov.go.id, Email disdik@acehprov.go.id

INSTRUMENT PEMANTAUAN PROGRAM BEREH DAN BERSAHAJA

Nama Sekolah : SMA/SMK/SLB

Nama Kepala Sekolah : ...................................................
Status Akreditasi / Nilai : ...................................................
Alamat : …………………………………
Hari Tanggal : ....................................................

ASPEK YANG INDIKATOR Kondisi Skor Nilai Keteranga

NO
DI NILAI ya tdk 4 3 2 1 0 n
Ada SK TIM Ada ketua, wakil dan anggota 4= Baik
1 BEREH dan Sekali
BERSAHAJA
1. Tidak ada sampah atau 3= Baik
kotoran dilantai
2. Tidak ada coretan 2= Cukup
diding
3. Tidak ada debu 1= Kurang
4. Tidak ada sarang laba-
Kebersihan dan laba 0= Sangat
2 kerapian Ruangan 5. Ada tata cahaya yang kurang
guru memadai
6. Ada sirkulasi udara
7. Ruangan tertata rapi
8. Ada bunga hidup diatas
meja guru
9. Ada Tong Sampah

3 1. Tidak ada sampah atau

kotoran dilantai
2. Tidak ada coretan
diding
3. Tidak ada debu
4. Tidak ada sarang laba-
Kebersihan dan laba
kerapian Ruangan 5. Ada tata cahaya yang
Kelas memadai
6. Ada sirkulasi udara
7. Ruangan tertata rapi
8. Tidak ada meja/ kursi
yang rusak
9. Ada bunga hidup
didepan kelas
10. Ada bak sampah
11. Tempat cuci tangan
 1. Tidak ada sampah atau
kotoran dilantai
2. Tidak ada coretan
diding
3. Tidak ada debu
Kebersihan dan 4. Tidak ada sarang laba-
kerapian Tempat laba
4 Ibadah 5. Ada tata cahaya yang
memadai
6. Ada sirkulasi udar
7. Ada sajadah/tikar
8. Ada jam dinding

1. Tidak ada sampah atau

kotoran dilantai
2. Tidak ada coretan
diding
Kebersihan dan 3. Tidak ada debu
kerapian 4. Tidak ada sarang laba-
Perpustakaan/ laba
LAB 5. Ada tata cahaya yang
5 memadai
6. Ada sirkulasi udara
7. ruangan tertata rapi
8. Ada bak sampah
9. Ada struktur Pustaka/
LAB
10. Ada daftar kebersihan
Pustaka / LAB

1. Tidak ada sampah atau

kotoran dilantai
2. Tidak ada coretan
Kebersihan WC diding
guru dan WC 3. Ada tata cahaya yang
siswa memadai
6
4. Ada sirkulasi udara
5. Ada sabun
6. Ada kain Lab Tangan

1. Tidak ada sampah atau

kotoran dihalaman
Kebersihan dan 2. Tidak ada binatang
kerapian Halaman ternak
7 Sekolah 3. Ada Bak
sampah/Tempat
Pembuangan sampah
4. Tanaman tertata rapi

8 1. 1.Tidak ada sampah

atau kotoran dilantai
2. Tidak ada coretan
 Ruang Kepala diding
Sekolah 3. Tidak ada debu
4. Tidak ada sarang laba-
laba
5. Ada tata cahaya yang
memadai
6. Ada sirkulasi udara
7. ruangan tertata rapi
8. Ada bunga hidup diatas
meja guru
9. Ada Tong Sampah

Ruang Osis 1. Tidak ada sampah atau

kotoran dilantai
2. Tidak ada coretan
diding
3. Tidak ada debu
4. Tidak ada sarang laba-
laba
9 5. ada tata cahaya yang
memadai
6. Ada sirkulasi udara
7. ruangan tertata rapi
8. Ada bunga hidup
9. Ada sruktur Osis
10. Ada Tong Sampah

Ruang UKS 1. 1.Tidak ada sampah

atau kotoran dilantai
2. Tidak ada coretan
diding
3. Tidak ada debu
4. Tidak ada sarang laba-
laba
5. Ada tata cahaya yang
10
memadai
6. Ada sirkulasi udara
7. ruangan tertata rapi
8. Ada Tempat tidur
9. Ada bunga hidup diatas
meja guru
10. Ada Tong Sampah

11 Ruang BK 1. 1.Tidak ada sampah

atau kotoran dilantai
2. Tidak ada coretan
diding
3. Tidak ada debu
4. Tidak ada sarang laba-
laba
5. Ada tata cahaya yang
memadai
6. Ada sirkulasi udara
7. Ruangan tertata rapi
8. Ada bunga hidup diatas
meja guru BK
 9. Ada Tong Sampah
10. Ada Struktur BK

Kantin Menjual makanan Sehat dan

12 bersih
Ada Tong Sampah
Tersedia 1. Ada dispenser air
Minum /SNAC minum panas/dingin
guru 2. Ada snac yang
13 Dan kenyamanan bervariasi
aktifitas guru 3. Ketersediaan dengan
cukup

Jaminan Aktifitas 1.Buku Absen Siswa

Belajar 2.Denah Kelas
14 3.Jurnal Kelas
4.Absen Guru/data Pinjer
5.Buku Piket
Capai Prestasi 1 Dokumen Prestasi Siswa
2.Dokumen Les Sore
15 3 Dokumen Pembinaan
Olympiade, O2SN, OSN, FLSN

Jaminan Terlayani 1.Buku Menerima Dana Siswa

Kempok Rentan Yatim /Piatu /miskin
16
2. Buku data siswa yang
berprilaku aneh
Jumlah

Skor Perole h an
Nilai Akhir = x 100= ❑ =¿
Skor Maksimal 68

Ketercapaian : 91 - 100 % : Baik Sekali 81 - 90% : Baik

61 - 80 % : Cukup <60 % : Kurang

NILAI AKHIR =...............

Tindak Lanjut :
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
..................................................................................
Mengetahui Lhokseumawe,
Kepala Sekolah Pengawas Sekolah

..................... ………………………
NIP Nip.