KUESIONER PENGETAHUAN AKAN JAMBAN SEHAT

1 . Apakah yang dimaksud dengan jamban 6. Manakah gejala yang bisa ditimbulkan
A. Alam terbuka (sungai, kebun) akibat pemakaian jamban tidak sehat
B. Tempat Jongkok A. Penyakit kulit
C. Tempat Membuang Kotoran B. Penyakit Pencernaan
C. Semua macam penyakit bisa terjadi
2. Manakah dari berikut ini yang merupakan
pilihan jamban paling sehat 7. Apakah penyakit tersebut dapat menular
A. Jamban empang di kolam A. Ya
B. Jamban leher angsa B. Tidak
C. Jamban cubluk di tanah
8. Apakah penyakit tersebut dapat
3. Apakah fungsi jamban bagi keluarga mengancam nyawa
A. Melindungi dari serangga A. Ya
B. Mencegah pencemaran air B. Tidak
C. Tempat buang air besar yang
melindungi keluarga dari penyakit 9. Mana yang termasuk pemeliharaan jamban
yang benar
4. Manakah yang termasuk syarat utama A. Menjaga selalu ada air
jamban sehat B. Lantai bersih tidak terlihat kotoran
A. Tidak berbau C. Tidak perlu perawatan selama jamban
B. Tidak mencemari sumber air tertutup
C. Di sungai yang alirannya deras
10. Berapakah jarak yang aman antara
5. Manakah yang termasuk syarat utama resapan jamban dengan sumber air
jamban sehat A. 2 meter
A. Lantai bersih & terdapat alat pembersih B. 5 meter
B. Jarak jamban tak tertentu C. 10 meter
C. Terdapat air
Kuesioner Gambaran Sanitasi

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JAMBAN KELUARGA

I. DATA UMUM

1. Nama : ......................................
2. Jumlah Anggota keluarga : ...................................... jiwa
3. Pekerjaan :
4. Alamat : .......................................................

JENIS JAMBAN YANG DIMILIKI

1. Tidak ada
2. Cemplung tanpa tutup
3. Cemplung dengan tutup
4. Plengsengan
5. Leher Angsa tanpa septiktank
6. Leher Angsa dengan septiktank dan resapan

II. URAIAN DIAGNOSA TINGKAT RISIKO PENCEMARAN

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Jarak cubluk / resapan kurang dari 10 meter dari sumur

2. Lantai jamban tidak rapat, sehingga memungkinkan serangga dan

binatang penular penyakit dapat masuk ke dalam cubluk / resapan
serta menibulkan bau

3. Lubang masuk kotoran terbuka / bukan closet

4. Jamban belum dilengkapi dengan rumah jamban

5. Lantai licin dan tidak mudah dibersihkan

6. Panjang / lebar lantai < 1 meter

7. Rumah Jamban tanpa atap

Jumlah jawaban ya