FORM PENILAIAN JAMBAN SEHAT DAN SARANA AIR BERSIH

Hari/Tanggal :
Nama KK :
Alamat :

A. Kepemilikan Jamban Sehat

1. Jenis jamban yang dimilik
a.Jamban Cemlung b. leher angsa c.tidak ada
2. Apakah jamban yang ada memiliki atap?
3. Apakah jamban yang ada memiliki rangka dan dinding?
4. Apakah jamban yang ada sudah aman?
5. Apakah jamban yang ada menimbulkann bau yang tidak sedap?
6. Apakah ada bak penampungan air dan sabun untuk cuci tangan?
7. Apakah jarak septic Tank dengan sumber air berjarak 10m?

B. Sarana Air Bersih

1. Apakah sumber air bersih yang ada?
2. Kualitas Fisik air
-Keruh a.Ya b.Tidak
-Bau a.Ya b.Tidak
-Rasa a.Ya b.Tidak
-Warna a.Ya b.Tidak

FORM PENILAIAN JAMBAN SEHAT DAN SARANA AIR BERSIH

Hari/Tanggal :
Nama KK :
Alamat :

C. Kepemilikan Jamban Sehat

1. Jenis jamban yang dimilik
a.Jamban Cemlung b. leher angsa c.tidak ada
2. Apakah jamban yang ada memiliki atap?
3. Apakah jamban yang ada memiliki rangka dan dinding?
4. Apakah jamban yang ada sudah aman?
5. Apakah jamban yang ada menimbulkann bau yang tidak sedap?
6. Apakah ada bak penampungan air dan sabun untuk cuci tangan?
7. Apakah jarak septic Tank dengan sumber air berjarak 10m?

8. Sarana Air Bersih

1. Apakah sumber air bersih yang ada?
2. Kualitas Fisik air
-Keruh a.Ya b.Tidak
-Bau a.Ya b.Tidak
-Rasa a.Ya b.Tidak
-Warna a.Ya b.Tidak