FORM PENILAIAN JAMBAN SEHAT

Nama KK :
Alamat :
Jenis jamban yang dimiliki :

a. Cemplung
b. Leher angsa
c. Sharing
d. Tidak memiliki jamban

NO PENILAIAN YA TIDAK
1 Memiliki Atap
2 Memiliki rangka dan dinding
3 Dudukan jamban sudah aman
4 Berbau
5 Penutup pada lubang jamban
6 Penampungan air dan sabun cuci tangan
7 Jarak lubang jamban dengan sumber air lebih dari 10m.

FORM PENILAIAN JAMBAN SEHAT

Nama KK :
Alamat :
Jenis jamban yang dimiliki :

a. Cemplung
b. Leher angsa
c. Sharing
d. Tidak memiliki jamban

NO PENILAIAN YA TIDAK
1 Memiliki Atap
2 Memiliki rangka dan dinding
3 Dudukan jamban sudah aman
4 Berbau
5 Penutup pada lubang jamban
6 Penampungan air dan sabun cuci tangan
7 Jarak lubang jamban dengan sumber air lebih dari 10m.