KUESIONER PENELITIAN

IDENTITAS RESPONDEN

1. Nomor Responden :
2. Nama :
3. Jenis Kelamin :
4. Umur :
5. Jumlah Anggota Keluarga :
6. Agama :
7. Suku bangsa :
8. Pendidikan Terakhir :
a. Tidak sekolah/tidak tamat SD
b. Tamat SD
c. Tamat SLTP
d. Tamat SLTA
e. Perguruan Tinggi

9. Pekerjaan
a. Nelayan
b. Pedagang
c. Buruh
d. Wiraswasta
e. PNS
f. Lainnya ................

10. Tingkat Penghasilan

a. < Rp. 1.000.000
b. Rp. 1.000.000- 2.000.000
c. > Rp. 2.000.000
d. lain-lain, sebutkan ...
PERTANYAAN RESPONDEN

1. Menurut Anda, dimanakan dimana tempat BAB yang tepat ?

a. Tidak tahu
b. Dimana saja yang tidak terlihat orang
c. Di sungai / laut
d. Jamban/ WC

2. Apakah Bapak/Ibu memiliki jamban ?

a. Tidak
b. Ya

3. Bila Tidak, dimana Bapak/Ibu membuang kotoran/tinja?

a. Jamban Umum
b. Sungai / laut
c. Di pekarangan rumah
d. Disembarang tempat

4. Bila Ya, Jenis jamban apa yang digunakan ?

a. Leher Angsa
b. Cemplung
c. Plengsengan

5. Setujukah Anda, air tanah dapat tercemar oleh tinja ?

a. Ya b. Tidak

6. Berapa jarak minimal sumber air dengan jamban rumah tangga agar tidak
mencemari air tanah?
a. >5 m c. >15 m
b. >10 m d. >20 m

7. Apakah Saudara setuju jika buang air besar di sungai/ laut ?

a. Tidak Setuju
b. Setuju
8. Apa usaha yang dapat dilakukan untuk memutus rantai penularan penyakit dari
tinja?
a. Rutin kontrol ke Puskesmas
b. Hanya mengkonsumsi makanan dan minuman
kemasan
c. Membangun septik tank untuk penampungan tinja
d. Menggunakan jamban cemplung

9. Apakah yang Anda ketahui tentang syarat-syarat jamban yang sehat?

a. Jamban yang jenis leher angsa, dilengkapi dengan septic tank, dengan jarak dari
sumber air <10m, selalu tersedia air bersih, tertutup
b. Jamban yang jenis cemplung, selalu tersedia air bersih, tertutup, mudah
dibersihkan
c. Jamban yang jenis cemplung, dengan jarak dari sumber air >10m, selalu
tersedia air bersih, tidak berbau, terbuka
d. Jamban yang jenis leher angsa, dilengkapi dengan septic tank, dengan jarak dari
sumber air >10m, selalu tersedia air bersih

10. Darimana anda mengetahui syarat-syarat jamban yang sehat?

a. Keluarga c. media
b. Teman d. Lain-lain

11. Menurut Saudara, bagaimana ciri-ciri air yang tidak memenuhi syarat kesehatan
untuk dikonsumsi ?
a. Tidak berbau, tidak berwarna, tidak ada endapan
b. Berwarna, tidak berbau, terdapat endapan
c. Berbau, tidak berwarna, tidak ada endapan
d. air tidak berwarna, Tidak berbau, terdapat endapan

12. Jika ada warga sekitar yang masih BAB sembarangan apakah yang akan anda
lakukan?
a. Memberitahukan tentang apa yang seharusnya dilakukan dan juga memberi
penjelasan tentang bahaya-bahaya BAB sembarangan
 b. Diamkan saja karena itu hak mereka
c. Lain-lain

13. Apakah anda setuju jika dibangun fasilitas buang air besar di kelurahan ini?
d. Ya
e. Tidak

14. Jika sudah dibangun fasilitas BAB di kelurahan ini, apakah anda tetap akan BAB di
sembarang tempat?
f. Ya, alasan ...
g. Tidak, alasan ...

15. Menurut anda, bagaimana mencegah agar tidak ada lagi warga sekitar yang buang
air besar sembarangan?
.......

16. Apakah Anda sudah mengetahui tentang septic tank khusus daerah pesisir, Bio
Septic Tank ?
a. ya
b. belum

17. Apakah anda tahu apa saja kelebihan dari Bio Septic Tank?
a. Praktis dan mudah dipasang, Awet dan tahan lama, Tidak perlu sedot wc, Tidak
mengambang bila ditanam pada tempat yang banyak air
b. Tidak mengambang bila ditanam pada tempat yang banyak air, harga mahal,
hanya bertahan 5 tahun, mudah pecah
c. Sulit dipasang, butuh, harga murah, awet dan tahan lama, ,perlu dikuras, Tidak
mengambang bila ditanam pada tempat yang banyak air
d. Tidak harus tersedia selokan untuk pembuangan air, Praktis dan mudah
dipasang, Awet dan tahan lama, harganya murah, Tidak perlu sedot wc, harga
murah
18. Apakah yang merupakan kekurangan dari Bio Septic Tank?
a. Sulit dipasang, tidak awet dan tidak tahan lama
b. harganya mahal
c. Perlu sedot wc, biaya perawatan mahal
d. Mengambang bila ditanam pada tempat yang banyak air

19. Apakah Anda memiliki keinginan mempunyai Bio Septic Tank di rumah Anda ?
c. YA
d. TIDAK

20. Apakah Anda mau dan mampu untuk membeli Bio Septic Tank dengan harga
kisaran 3jt - 4jt ?
e. YA c. Ya, Namun bergotong royong dengan rumah tetangga
f. TIDAK