Disusun Oleh:
I4051201005
D. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
1.1 Identitas
a. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : An. R
2. Tempat Tgl Lahir/Usia : 6 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : -
5. Pendidikan : -
6. Alamat : -
7. Tgl pengkajian : -
8. Diagnosa Medik : Diare
b. Identitas Orang tua
Ayah
1. Nama : Tn. P
2. Usia :-
3. Pendidikan :-
4. Pekerjaan :-
5. Agama :-
6. Alamat :-
Ibu
1. Nama : Ny. Q
2. Usia :-
3. Pendidikan :-
4. Pekerjaan :-
5. Agama :-
6. Alamat :-
1.2 Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang:
1. Keluhan Utama :
Pasien mengalami buang air besar (BAB) cair serta demam. Keluarga pasien
mengatakan awal masuk rumah sakit karena mengalami BAB cair disertai
demam.
2. Riwayat Keluhan Utama:
Buang air besar cair demam
3. Keluhan Pada Saat Pengkajian:
Pasien tampak lemah serta mengalami demam, keluarga menyatakan pasien
buang air besar cair beberapa hari belakangan
1.3 Riwayat Immunisasi (imunisasi belum lengkap)
Status imunisasi dasar belum lengkap. Ny. Q mengatakan An. R baru dua kali
imunisasi rotavirus
1.4 Riwayat Tumbuh Kembang
a. Neonatus (0-28 hari)
b. Bayi (0-12 bulan)
a) 0-4 bulan
b) 5-6 bulan
1.5 Riwayat Nutrisi
a. Pemberian ASI
Ny. Q mengatakan pemberian ASI hanya sampai anak usia 5 bulan
b. Pemberian susu formula
Ibu memberikan susu formula dari usia 5 bulan
c. Jumlah pemberian
-
d. Cara Pemberian
-
e. Pemberian MPASI: (-)
1.6 Riwayat Psikososial
a. Anak tinggal bersama
Anak tinggal bersama kedua orang tuanya
b. Lingkungan
-
c. Pengasuh anak
An. R diasuh oleh orang tuanya sendiri dirumah
1.7 Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : An. R tampak menangis
b. Kesadaran : Compos Mentis.
c. Tanda – tanda vital :
a) Tekanan darah : - mmHg
b) Denyut nadi : 90x / menit
c) Suhu : 37,7o C
d) Pernapasan : 20 x/ menit
d. Berat Badan : 20 kg
e. Tinggi Badan : 100 cm
f. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala : tampak kotor dan lengket
Warna rambut : Warna rambut klien hitam
Penyebaran: Rambut pasien menyebar keseluruh kepala
Mudah rontok : Rambut pasien tidak mudah rontok.
Kebersihan rambut: Rambut klien tampak kotor
Palpasi
Benjolan : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
Tekstur rambut : halus
g. Muka
Inspeksi
Simetris / tidak : Simetris
Gerakan abnormal : tidak tampak gerakan abnormal pada wajah pasien
Palpasi
Nyeri tekan / tidak : tidak ada nyeri tekan pada pasien
Data lain : tidak teraba ada pembengkakan pada area muka pasien
h. Mata
Inspeksi
Pelpebra : Edema =tidak
Radang = tidak
Sclera : Icterus =tidak
Conjungtiva : Radang = tidak
Anemis =tidak
Pupil : Isokor =anisokor
Myosis = midriasis
Refleks pupil terhadap cahaya : pupil bereaksi terhadap cahaya.
Simetris / tidak : Mata simetris dan sejajar dengan daun telinga.
Gerakan bola mata : Gerakan bola mata normal
Palpasi
Tekanan bola mata : Tidak terdapat tekanan pada bola mata.
i. Hidung & Sinus
Inspeksi
Posisi hidung : Posisi hidung klien normal dan simetris.
Bentuk hidung : Bentuk hidung normal dan simetris
Keadaan septum : Septum pasien tampak normal.
Secret / cairan : terdapat secret berwarna putih
j. Telinga
Inspeksi
Posisi telinga : Posisi telinga simetris dan sejajar dengan mata pasien
Ukuran / bentuk telinga : Bentuk telinga normal, tampak bersih dan tidak tampak
edema atau benjolan pada area telinga pasien
Aurikel : Aurikel normal dan tampak bersih.
Lubang telinga : Lubang telinga bersih dan tidak terdapat serumen.
Pemakaian alat bantu: Tidak terdapat pemakaian alat bantu pada klien.
Palpasi
Nyeri tekan : tidak terdapat nyeri tekan pada klien.
Pemeriksaan uji pendengaran
Rinne :-
Weber :-
Swabach :-
k. Mulut
Inspeksi
a) Gigi
Keadaan gigi : pasien belum memiliki gigi karena baru usia 6 bulan
Karang gigi / karies : -
b) Gusi
Merah / radang / tidak : Gusi tampak berwarna merah muda (normal), tidak
tampak ada tanda-tanda peradangan pada gusi
c) Lidah
Kotor / tidak : Lidah tampak bersih dan tidak kotor.
d) Bibir
Bibir tidak pucat maupun sianosis, amun mukosa bibir klien tampak kering,
mulut tidak berbau.
l. Tenggorokan
a) Nyeri tekan : Tidak terdapat nyeri tekan pada pasien
b) Nyeri menelan : Tidak terdapat nyeri menelan pada pasien
m. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : Membesar = tidak
Palpasi
a) Kelenjar thyroid : Teraba = tidak
b) Kelenjar limfe : Membesar= tidak
n. Thorax dan pernapasan
Inspeksi
a) Bentuk dada :
Bentuk dada simetris
b) Irama pernafasan :
normal
c) Pengembangan di waktu bernapas :
Tidak adanya retraksi dada
d) Tipe pernapasan : normal
Palpasi
Adanya otot bantu pernafapan
Auskultasi
a) Suara nafas : normal
b) Suara tambahan :-
Perkusi
o. Jantung
Palpasi
Ictus cordis : Teraba ictus cordis pada klien.
Perkusi
Pembesaran jantung: Tidak terdapat pembesaran
Auskultasi
a) BJ I : Lub
b) BJ II : Dub
c) BJ III :-
d) Bunyi jantung tambahan :
p. Abdomen
Inspeksi
a) Membuncit : tidak ada
b) Ada luka / tidak : Tidak terdapat lesi atau luka pada perut klien.
Palpasi
Abdomen teraba lunak, tidak ada massa pada abdomen, bising usus 36x/menit dan
tidak ada mual muntah, pergerakan sendi bebas tidak ada fraktur.
Auskultasi
bising usus 36x/menit :-
Perkusi
-
q. Genitalia dan Anus : tidak terkaji.
r. Ekstremitas
Ekstremitas atas
a) Motorik
Pergerakan kanan / kiri : normal
Pergerakan abnormal :-
Kekuatan otot kanan / kiri : normal
Tonus otot kanan / kiri : normal
Koordinasi gerak : normal
b) Refleks
Biceps kanan / kiri : normal
Triceps kanan / kiri : normal
c) Sensori
Nyeri : Klien dapat merasakan nyeri ketika
diberi rangsangan
Rasa raba : Klien dapat merasakan rangsangan
pada kulit ketika perawat meraba area tangan klien.
Ekstremitas bawah
a) Motorik
Gaya berjalan : Klien belum dapat berjalan
Kekuatan kanan / kiri : normal.
Tonus otot kanan / kiri : normal.
b) Sensori
Nyeri :
Rasa raba :
Klien dapat merasakan rangsangan pada kulit ketika perawat meraba area tangan
klien, kulit klien juga tampak merah
s. Status Neurologi.
Saraf – saraf cranial
a) Nervus I (Olfactorius) : penghidu : -
b) Nervus II (Opticus) : Penglihatan :
c) Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
Konstriksi pupil : normal
Gerakan kelopak mata : normal
Pergerakan bola mata : normal
Pergerakan mata ke bawah & dalam : normal
d) Nervus V (Trigeminus)
Sensibilitas / sensori : normal
Refleks dagu : normal
Refleks cornea : normal
e) Nervus VII (Facialis)
Gerakan mimik : normal
Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan : normal
f) Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran : normal
g) Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
Refleks menelan : normal
Refleks muntah : normal
Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : normal
Suara : normal
h) Nervus XI (Assesorius)
kepala pasien dapat miring ke kiri dan ke kanan : klien dapat memalingkan
kepala kearah kiri dan kanan.
Mengangkat bahu : pasien belum dapat mengangkat
bahunya dengan kuat
i) Nervus XII (Hypoglossus)
Deviasi lidah : tidak tampak deviasi lidah.
DO:
- Konsistensi feses encer warna
kuning, bau amis
- Suhu = 37,8 oC
Nadi = 90 kali/permenit
Respirasi 20 x/menit
3. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan keseimbangan cairan dan elekrolit berhubungan dengan kehilangan
cairan sekunder terhadap diare
b. Resiko peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi sekunder
terhadap diare
4. Rencana Tindakan Keperawatan
No Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
1 Gangguan keseimbangan Setelah dilakukan 1. Pantu tanda dan gejala
cairan dan elektrolit tindakan asuhan kekurangan cairan dan
keperawatan 2x24 elektrolit. Deteksi dini
DS:
dengan kriteria memngkinkan terapi
Klien mengalami BAB
hasil: pergantian cairan segera untuk
cair 2x sehari/disertai
a. Intake dan memperbaiki deficit
muntah. Klien tampak
output dalam 2. Pantau intake dan output R/
sakit & lemas. Klien
24 jam dehidrasi dapat meningkatkan
tidak mau makan dan
seimbang laju filtrasi glomelurus
minum ketika sakit
b. Vital sign membuat keluaran tak adekuat
dalam batas untuk membersihkan sisa
DO: normal metabolisme
1. Klien tampak lemah 3. Timbang berat badan setiap
a. Konsistensi feses
encer warna kuning,
bau amis
b. Suhu = 37,8 oC
Nadi = 90
kali/permenit
Respirasi 20 x/menit
5. Evaluasi Keperawatan
S : ibu klien mengatakan bahwa feses anaknya lembek,tidak muntah, dan sudah
ada nafsu makan/minum. ibu klien mengatakan anaknya sudah tidak rewel dan
demam lagi
O : pasien tampak tidak tampak pucat, pasien tampak tenang, pasien tampak
tidak lemas
A : masalah teratasi sebagian
P : melanjutkan intervensi yang belum tercapai
E. Etika Keperawatan
Prinsip etika keperawatan yang dapat diterapkan pada kasus diatas yaitu perawat
memberikan asuhan keperawatan dengan semaksimal mungkin dan bersifat
komprehensif dan memberikan informasi secara menyeluruh namun dengan bahasa
sederhana yang dapat di pahami orang tua maupun keluarga mengenai penyakit diare
yang di alami pasien. prinsip yang digunakan ialah prinsip kebaikan (beneficience) yang
dimana prinsip ini menjelaskan bahwa perawat melakukan yang terbaik bagi klien, tidak
merugikan klien seperti klien mengalami kelemahan fisik secara umum tidak boleh di
paksakan untuk bergerak dalam pemeriksaan (Utami, Agustine, & Happy, 2016).
G. Advokasi
Sebagai advokat klien, perawat berfungsi sebagai penghubung antara klien dengan
tim kesehatan lain dalam upaya pemenuhan kebutuhan klien, membela kepentingan klien
dan membantu klien memahami semua informasi dan upaya kesehatan yang diberikan
oleh tim kesehatan dengan pendekatan tradisional maupun professional. Peran advokasi
sekaligus mengharuskan perawat bertindak sebagai nara sumber dan fasilitator dalam
tahap pengambilan keputusan terhadap upaya kesehatan yang harus dijalani oleh klien.
Dalam menjalankan peran sebagai advocat (pembela klien) perawat harus dapat
melindungi dan memfasilitasi keluarga dan masyarakat dalam pelayanan
keperawatan.Peran perawat sebagai advokasi pada pasien yang mengalami diare mampu
memberikan perlindungan kepada pasiennya, keluarga, dan orang-orang. Perawat
mempertahankan lingkungan yang aman dan nyaman, serta mengambil tindakan untuk
mencegah terjadinya kecelakaan yang tidak di inginkan dari hasil pengobatan pada
pasien diare , (Telaumbanua, 2019)
DAFTAR PUSTAKA
Adinda, D. (2019). Peran Perawat Dalam Penerapan Keselamatan Pasien di rumah Sakit.
jurnal Keperawatan, 1(1). Retrieved Oktober 30, 2020
Erlinda, V. (2015). Penerapan Model Family-Centered Nursing Terhadap Pelaksanaan Tugas
Kesehatan Keluarga dalam Pencegahan ISPA pada Balita DI wilayah Kerja
Puskesmas Simpang Tiga Kabupaten Aceh Besar. Jurnal Kedokteran Yarsi, 23(2),
165-186.
Hairanisa, & Marlina. (2013). Pengetahuan Perawat Pelaksana dan Pencegahan Pneumonia
Pada Pasien Tirah Baring Di RSUDZA Banda Aceh. Idea Nursing Journal, 4(1), 51-
61.
Telaumbanua, H. T. (2019). Perawat perawat Sebagai Advokat Pasien Dalam Pemberian
Asuhan Keperawatan di Pelayanan Kesehatan. Kajian Ilmiah.
Utami, N. W., Agustine, U., & Happy, R. E. (2016). Etika keperawatan dan keperawatan
Profesional. jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
Goerge, I.A.(2016).How safe is Telenursing from home.Australian Journal of Advanced
Nursing (Online)26.1: 26-31.