Diare Cair Akut

(dr. Herlina)

I. Kasus
A. Identitas Pasien
Nama : An. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 6 Tahun 1 bulan
Tinggi Badan : 114 cm
Berat Badan : 20,4kg
Alamat : Menukung
Nama Ayah : Tn. A
Umur Ayah : 31 tahun
Pendidikan : D3
Pekerjaan Ayah : PNS
Nama Ibu : Ny. M
Umur : 31 tahun
Pendidikan : D1
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

B. Anamnesis
Alloanamnese dari ibu pasien : Pasien mengeluhkan BAB cair sebanyak 10
kali sehari sejak 1 hari yang lalu, cair lebih banyak daripada ampas, setiap
kali BAB sebanyak ½ gelas, warna tinja kekuningan, tidak ada lendir, tidak
ada darah, bau amis (+), nyeri saat BAB (-), disertai muntah (+) sebanyak 3x,
isi muntah berupa makanan dan minuman yang dimakan. Saat di IGD RSUD
sempat muntah sekali. Demam (+) sejak mencret, batuk(-), pilek (-), kejang
(-).

Pasien tampak rewel dan nafsu makan berkurang, maunya hanya minum
(pasien membawa botol aqua saat periksa). Tetapi setiap kali makan atau
minum pasien muntah . Buang air kecil pasien selama ini lancar, berwarna
kuning jernih,setiap kali BAK sekitar ½ gelas, BAK terakhir tadi saat mandi
pagi sebelum berangkat ke RSUD. Tidak ada anggota keluarga yang
mengalami penyakit serupa saat ini

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat penyakit serupa disangkal, riwayat alergi makanan disangkal,
riwayat alergi susu disangkal, riwayat alergi obat disangkal, riwayat cacingan
disangkal, riwayat kejang disangkal.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan :

riwayat kelainan saat kehamilan : disangkal
Pasien adalah anak pertama, lahir dengan berat badan lahir 3100 gram,
panjang badan 49 cm, lahir normal spontan, menangis kuat, umur kehamilan
cukup bulan, lahir di rumah sakit  ditolong oleh dokter. Ayah dan ibu
menikah satu kali.
Riwayat Imunisasi :
pasien mendapatkan imunisasi lengkap

Riwayat Tumbuh Kembang :

pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia

Riwayat Makan Minum Pasien :

Pasien mendapatkan ASI eksklusif sampai usia 6 bulan, dilanjutkan dengan
MPASI dan susu formula. Susu formula diberikan dengan menggunakan
gelas. Saat ini pasien mengkonsumsi makanan keluarga.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat penyakit serupa disangkal, riwayat alergi pada orangtua disangkal,
riwayat asma pada keluarga disangkal.

1. Family Genogram

Pasien
Pencari nafkah
Pengambil keputusan

2. Family Life Line

a. Pasien lahir pada tanggal 6 Oktober 2010
b. Pasien adalah anak pertama dan belum mempunyai adik
c. Orang tua menikah pada tahun 2008, usia ibu pada saat menikah 29
tahun dan ayah 29 tahun
d. Kedua orang tua berasal dari Menukung, Kab.melawi
e. Setelah menikah kedua orang tua pasien mengontrak rumah di
Menukung.
f. Ayah pasien adalah PNS, ibu pasien adalah ibu rumah tangga

3. Family Life Cycle

Keluarga dengan satu anak (pasien) berumur 6 tahun
 4. Family SCREEM
Social : Interaksi di antara anggota keluarga baik

Culture : tidak ada masalah dengan kultur

Religious : pasien dan kedua orang tua beragama Islam dan menjalankan
ibadah dengan cukup baik.
Education : pasien baru masuk TK, ibu pasien lulusan D1, dan ayah
pasien D3.
Economy : ayah pasien bekerja sebagai PNS.
Medical : mempunyai jaminan kesehatan ASKES.
5. System :
a. Cerebrospinal : tidak ditemukan kelainan
b. Cardiovascular : tidak ditemukan kelainan
c. Respiratory : batuk (-), pilek (-), sesak nafas (-)
d. Gastrointestinal : mencret (+), muntah (+)
e. Urogenital : tidak ada kelainan
f. Musculosceletal : tidak ada gangguan gerak
g. Eye : conjunctiva tak anemis, sclera tak ikterik
h. Extremitas : tidak ada oedema (-)

C. Physical Examination :
1. General Appearance : Compos mentis, KU Sakit Sedang
2. Vital signs : Nadi : 120x/menit, regular, suhu 37,5˚C
3. Status Gizi :
a. Berat Badan (BB) : 20,4 kg, Tinggi Badan (TB) : 114 cm
b. IMT = 15,69
c. IMT/U = Median (15,69)  Normoweight
d. Status gizi : baik
4. Kepala : konjunctiva tak anemis, sclera tak ikterik, rambut tipis (+),
rambut pirang (-), wajah seperti orang tua (-), mata cekung (+), Mukosa
bibir kering (+)
5. Leher : limfonodi tidak teraba
6. Thorax : simetris, tidak ada ketinggalan gerak, vesikuler normal, tidak
ada ronkhi, tidak ada wheezing, Bunyi jantung normal, S1-2 reguler, tidak
ada suara tambahan.
7. Abdomen : dinding perut tampak cekung, ascites (-), hepar/lien tak
teraba, tidak ada nyeri tekan, peristaltic normal, tymphani.
8. Urogenital : tidak ada kelainan
9. Extremitas : tidak ada oedema.

D. Adjunct Examination :
Pemeriksaan feses rutin :
Makroskopis
a. Warna : coklat kekuningan
b. Konsistensi : cair
c. Darah : negative
d. Cacing : negative
e. Lendir : negative
 Mikroskopis
a. Leukosit : negative
b. Eritrosit : negative
c. Amoeba : negative
d. Telur cacing : negative
e. Sisa daging : negative
f. Serat makanan : positive

E. Bio-Psiko-Sosial :
Pasien mengalami BAB cair dan muntah dalam sehari dan membuat pasien
tidak nyaman. Pasien masih tetap mau bermain walau tidak seaktif biasanya,
lebih memilih permainan di dalam rumah. Dukungan keluarga cukup baik.

Sosio-economic :
Pasien adalah anak kedua dari pasangan pekerja. Ibu seorang ibu rumah
tangga dan ayahnya bekerja sebagai PNS. Keadaan ekonomi cukup dan
memiliki jaminan kesehatan ASKES PNS.

Environment:
Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya. Jumlah orang yang tinggal
serumah 3 orang. Pasien tinggal di rumah kontrakan dengan ukuran kurang
lebih 4m x 16m. Bangunan semi beton, lantai ubin. Terdapat 2 kamar tidur
dengan jendela masing-masing sebanyak 1 buah sehingga sinar matahari
mudah ke dalam kamar. Kamar mandi terlihat bersih. Sumber air yang
digunakan adalah air PDAM.

F. Diagnosis :
Diare cair Akut dengan dehidrasi ringan-sedang

G. Therapy :
Pasien diberi penanganan berupa rehidrasi cairan infus RL 1530 ml selama
3-4 jam di IGD, ditambah obat zink 1x20mg selama 10 hari dan anti muntah
ringan berupa domperidone sirup 3x 4mg. Kemudian di observasi derajat
dehidrasi setelah 4 jam kemudian di ruang rawat inap.

H. Patient Education and Counseling :

1. Memberikan informasi mengenai hasil penilaian derajat dehidrasi anak
2. Memotivasi ibu pasien agar memberikan makanan dengan gizi seimbang
secara teratur
3. Memotivasi ibu pasien untuk memperbaiki kondisi lingkungan rumah
4. Memotivasi ibu untuk memperbaiki pola asuh.

I. Prognosis :
Dubia ad bonam

J. Monitoring :
 1. Pemantauan terhadap keluarga terutama pasien
2. Pemantauan terhadap banyaknya intake makanan dan minuman
3. Pemantauan terhadap nilai gizi dan asupan makanan pasien
4. Pemantauan terhadap kemajuan derajat dehidrasi pasien

K. Short Term Plan :

1. Memberikan terapi yang tepat
2. Konsul ke bagian dokter Spesialis anak bila tidak ada perbaikan

L. Long Term Plan :

1. Koordinasi dengan Gizi untuk memantau perkembangan status gizi
pasien
2. Koordinasi dengan sanitasi untuk pemantauan lingkungan dan PHBS
3. Pemantauan dukungan keluarga terhadap pasien
4. Pemantauan tumbuh kembang pasien

SIX PRINCIPLES OF FAMILY MEDICINE

1. Primary care  Mendiskusikan tentang permasalahan diare
management cair kepada ibu pasien.
 Mendiskusikan mengenai jaminan ASKES
sehingga bisa digunakan secara gratis untuk
kontrol
 Berkoordinasi dengan gizi untuk
meningkatkan asupan makanan yang
berkualitas
 Berkoordinasi dengan sanitarian untuk
memberikan edukasi PHBS pada anggota
keluarga
 Menyarankan pemeriksaan lanjutan/ kontrol
tiap 15 hari.
2. Person- centred care  Melakukan anamnesa keluhan pasien, riwayat
penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga,
dan biopsikososial pasien (alloanamnese)
 Membina hubungan yang baik dengan pasien
dan keluarga
 Mendiskusikan dengan ibu pasien solusi
mengenai keadaan pasien
 Menjelaskan kepada ibu pasien bahwa
penyebab Diare cair antara lain adalah karena
pola asuh/ pola makan yang kurang tepat.
 Memberikan edukasi kepada ibu pasien
tentang pentingnya PHBS.
 Memberikan edukasi kepada ibu pasien agar
segera berobat ke puskesmas sebelum ke
RSUD apabila pasien menderita gangguan
kesehatan yang lain.
 Memberikan dukungan psikis kepada ibu 
 pasien,  dan menganjurkan untuk mengikuti
semua anjuran dokter atau tenaga kesehatan
lainnya.

3. Spesific problem  Melakukan anamnesis dan alloanamnesis yang

solving skills mendalam
 Melakukan pemeriksaan BB, TB, suhu,
respiratory rate, menghitung nadi
 Melakukan pemeriksaan fisik
 Melakukan pemeriksaan penunjang (jika
diperlukan)
 Memberikan konsultasi sanitasi kepada ibu
pasien tentang pentingnya PHBS
 Mengedukasi ibu pasien agar pasien agar
cukup istirahat, jangan tidur terlalu malam.
 Menjelaskan jika anggota keluarga ada yang
sakit serupa agar segera memeriksakan diri

4. Comprehensive  Mengedukasi agar melakukan konseling

approach dengan petugas sanitasi
 Memberikan konseling kepada ibu pasien
untuk membiasakan PHBS dalam kehidupan
sehari hari
 Mengedukasi agar tetap memantau tumbuh
kembang pasien

5. Community orientation  Memberikan edukasi kepada masyarakat

tentang pentingnya PHBS sebagai salah satu
cara mencegah diare cair
6. Holistic approach  Edukasi kepada keluarga untuk memberikan
dukungan moral kepada pasien dalam proses
penyembuhan.
 Memberi konseling kepada keluarga untuk
melakukan pemantauan intake makanan dan
minuman, kemajuan terapi dan kondisi pasien.
 Memberikan motivasi kepada keluarga pasien
agar bersemangat untuk makan, minum cukup
dan bergizi dan istirahat cukup.

7. Continuity of care  Koordinasi dengan sanitasi untuk ikut

memantau pasien dengan keluhannya.
 Pencegahan terjadinya perburukan status
derajat dehidrasi dan mencegah adanya
penyakit infeksi lain.
 Melakukan penyuluhan kepada kader
kesehatan dan masyarakat mengenai
pentingnya PHBS.