LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN ANAK

Disusun untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan Klinik Lab/SMF

Ilmu Kesehatan Anak RSD dr. Soebandi Jember

Disusun oleh:
Muhammad Nur Arifin
NIM. 122011101023

Dokter Pembimbing:
Dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A
dr. B. Gebyar Tri Baskara, Sp.A
dr. Saraswati, Sp.A
dr. Lukman Oktadianto, Sp.A
dr. Ali Shodikin, M.Kes, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER

SMF/LAB ILMU KESEHATAN ANAK
RSD DR. SOEBANDI JEMBER
2017
LAPORAN KASUS
Nama : Muhammad Nur Arifin
NIM : 122011101023

I.IDENTITAS PASIEN
Nama : An. FN
Umur : 4,5 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Umbulsari, Jember
Suku : Jawa
Agama : Islam
Tanggal MRS : 3 Juni 2017
Tanggal Pemeriksaan : 4 Juni 2017, pukul 16.00 WIB
No RM : 150753

II.IDENTITAS ORANGTUA PASIEN

Identitas Ayah
Nama Ayah : Tn. M
Umur : 40 tahun
Alamat : Umbulsari, Jember
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Wiraswasta

Identitas Ibu
Nama Ibu : Ny. S
Umur : 35 tahun
Alamat : Umbulsari, Jember
Suku : Jawa
Agama : Islam
 Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

III. ANAMNESIS
Heteroanamnesis dilakukan kepada orang tua pasien pada hari kedua pasien
MRS di Ruang Kanak-Kanak RS S.

Riwayat Penyakit
a) Keluhan Utama : Sesak
b) Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien (An. FN, perempuan, 4,5 tahun) pada malam H1MRS
pasien mengalami sesak, sesak hingga bibir dan kuku pasien biru,
kemudian pasien dibawa ke PKM U. dari PKM pasien dirujuk ke RS S.
Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya ketergantungan terhadap oksigen
sejak umur 2 tahun, dan sering masuk RS dengan keluhan yang sama. Di
IGD dilakukan pemeriksaan didapati sesak nafas (+), batuk (+), pilek (+),
demam (+), mual muntah (-), makan (+) minum (+), diare (-). Batuk grok-
grok, pilek, disertai demam sejak 1 minggu yang lalu riyak (+) warna
kuning, darah (-). Batuk, pilek dan demam berulang sejak 6 bulan yang
lalu.

Perjalanan Penyakit

H6 Bulan SMRS H7SMRS H1MRS

Batuk (+) Batuk (+) Batuk (+)
Pilek (+) Pilek (+) Pilek (+)
Demam (+) Demam (+) Demam (+)
(batuk pilek dan demam Sesak (-) Sesak (+)
berulang, pasien Makan (+) Makan (-)
terdiagnosis TB) Minum Minum (-)
c) Riwayat Pemberian Obat :
Dari PKM U : puyer (obat batuk dan panas) dan O2 nasal
Pasien sedang mengonsumsi obat TB bulan ke 6
Pasien sedang mengonsumsi ARV

d) Riwayat Penyakit Dahulu :

Ibu mengatakan pasien sering masuk rumah sakit dengan keluhan sesak
sejak umur 2 bulan dengan diagnosis pneumoni.
Ibu mengatakan pasien di diagnosis B20 sejak umur 2 bulan.
Ibu mengatakan pasien didiagnosis TB sejak 6 bulan yang lalu.

e) Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga menyangkal ada keluarga yang memiliki penyakit yang sama
dengan pasien.

f) Riwayat Penyakit Lingkungan :

Keluarga mengatakan adanya riwayat batuk lama yang diderita oleh kakek
pasien.
Silsilah Keluarga

60 th 63 th 60 th
57 th

40 th 42 th 45 th
37 th 35 th

4,5 thn 2 thn

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Meninggal

Kesan : tidak terdapat penyakit yang diturunkan

g) Riwayat Kehamilan : Pasien merupakan anak kedua dari 3 bersaudara. Saat

ini, Ibu berusia 35 tahun dan pada saat hamil ibu berusia 30 tahun. Tidak ada
riwayat keguguran sebelumnya (G2P2A0). Usia kehamilan hingga 39
minggu. Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya sebulan sekali ke bidan
dan posyandu sejak usia kehamilan 3 bulan. Selama kehamilan ibu pasien
tidak pernah mengalami tekanan darah tinggi, tidak kejang, tidak muntah
berlebih, tidak demam, tidak pernah mengalami perdarahan melalui jalan
 lahir. Ibu pasien. Kuantitas dan kualitas makanan yang dikonsumsi baik,
makan 2-3 kali sehari, seporsi lengkap dengan nasi, lauk dan sayur.

h) Riwayat Persalinan : Anak lahir dari ibu G2P2A0 melalui vagina dengan
cara spontan ditolong bidan, usia kehamilan cukup bulan, lahir kepala dulu,
air ketubannya jernih, bayi langsung menangis, berat badan 3500 gram, ibu
tidak ingat panjang badan saat lahir.

i) Riwayat Pasca Persalinan : ASI ibu lancar dan bayi diberikan asupan ASI
setelah dilahirkan namun berhenti sejak umur 2 bulan karena pasien sakit.

Kesan : Riwayat kehamilan baik, Riwayat Persalinan baik, dan riwayat pasca
persalinan kurang baik karena pemberian ASI hanya dilakukan hingga umur 2
bulan.

Riwayat Imunisasi
Imunisasi PPI : Imunisasi non PPI :
Hepatitis B : (+) HIB : tidak dilakukan
Polio : (+) PCV : tidak dilakukan
BCG : (+) Rotavirus : tidak dilakukan
DPT : (+) Varisela : tidak dilakukan
Campak : (+) MMR : tidak dilakukan
HPV : tidak dilakukan
Tifoid : tidak dilakukan
Hepatitis A : tidak dilakukan

Kesan: Riwayat imunisasi baik

Riwayat Makan Minum
0 - 6 bulan : PASI. Pasien minum susu SGM dengan baik, 10x dalam sehari
6 - 12 bulan : Ibu pasien juga memberikan bubur untuk makanan pendamping.
12 18 bulan : Ibu pasien memberikan Nasi Tim
18 bulan 4,5 tahun : pasien sudah mengonsumsi makanan keluarga (Nasi,
sayur dan lauk)

Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan cukup baik

Riwayat Tumbuh Kembang

a) Riwayat Pertumbuhan :
BB lahir : 3500 gram
BB sekarang : 15 kg
BB ideal WHO : 17 kg
PB lahir :-
PB sekarang : 100 cm
PB ideal WHO : 105 cm
Pasien tampak naormal sebagaimana anak seusianya.

Kesan : Riwayat pertumbuhan baik sesuai anak seusianya.

b) Riwayat Perkembangan :
Motorik Kasar
Mengangkat kepala : 2 bulan
Tengkurap : 3 bulan
Duduk : 6 bulan
Berdiri : 9 bulan
Berjalan : 10 bulan
Lari : 20 bulan hingga sekarang
Motorik Halus
Tertawa : 3 bulan
Memegang benda : 6 bulan
Menggambar : 18 bulan hingga sekarang

Sosial Kemandirian
Menatap muka : 1 bulan
Tersenyum spontan : 2 bulan
Mengenal ibunya : 3 bulan
Makan sendiri : 9 bulan
Mengambil makanan sendiri : 4 tahun hingga sekarang

Bahasa
Menyusun kalimat : 2 tahun
Bercerita : 4 tahun hingga sekarang

Riwayat perkembangan baik sesuai anak seusianya.

Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan

a) Sosial Ekonomi: Ayah bekerja sebagai wiraswasta dan ibu tidak bekerja.
Penghasilan sebulan Rp. 3.000.000 untuk menghidupi 3 orang anggota
keluarga (1 istri dan 2 orang anak).

b) Lingkungan: Pasien tinggal bersama kedua orang tua dan kakek neneknya.
Pasien tinggal di rumah berukuran 8m x 8m x 3m, terdiri dari 3 kamar tidur
dengan ukuran 3m x 3m. Pasien tidur bersama orang tuanya. Lantai semen,
atap genteng, ventilasi dan pencahayaan kurang, sumber air minum dari
sumur tetapi dimasak dulu sebelum diminum, memiliki 2 kamar mandi/WC.
Di rumah kakek pasien mengalami batuk lama.
Anamnesis Sistem
a) Sistem Serebrospinal : demam (+), kejang (-), penurunan kesadaran (-)
b) Sistem Respirasi : batuk (+) berdahak, pilek (+), sesak (+)
c) Sistem Gastrointestinal : BAB (+) 1x/hari,, mual muntah (-), makan (+)
nafsu makan menurun
d) Sistem Muskuloskeletal : akral hangat (+), edem (-)
e) Sistem Urogenital : BAK (+) normal 3-4x/hari, tidak nyeri, berwarna
kuning jernih, tidak berbuih, tidak berbau menyengat, minum (+)
f) Sistem Integumentum : pucat (-), tidak kuning, turgor kulit normal.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Lemah
a. Kesadaran :
Kualitatif : Compos mentis
Kuantitatif : E:4 V:5 M: 6
b. Tanda-Tanda Vital :
Frekuensi Nadi : 140 x/menit, reguler, kuat angkat
Frekuensi Pernapasan : 40 x/menit, reguler, suara napas vesikuler
Suhu : 38.0 0C suhu aksila
Waktu pengisian kapiler : < 2 detik
c. Status Gizi :
Umur : 4,5 tahun
BB Sekarang : 15 kg
BB Ideal WHO : 17 kg
PB : 100 cm
PB Ideal WHO : 105 cm
Status gizi : Gizi Baik (Z score)
d. Kulit : Kulit tampak normal, turgor kulit normal, tidak sianosis, tidak
ikterik
e. Kelenjar limfe : Ada pembesaran kelenjar getah bening, nyeri (-),
hiperemi (-), jumlah 2, diameter +/- 2cm, kenyal)
f. Otot : Pengecilan jaringan otot (-), spasme (-)
g. Tulang : Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan
h. Sendi : Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan, pembengkakan
sendi (-)

Kesan: Keadaan umum pasien lemah, kesadaran compos mentis, status gizi
baik.
Pemeriksaan Khusus
a) Kepala
Ukuran : Normocephal
Rambut : Lurus warna hitam
Muka : Raut wajah datar
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak ada edema
palpebra, reflek cahaya +/+, mata tidak cowong
Hidung : Sekret -/-, darah -/-, mukosa tidak hiperemis, pernafasan
cuping hidung (+)
Telinga : Sekret -/-, darah -/-
Mulut : Sianosis (-)
Faring : Tidak hiperemi
Tonsil : Tidak hiperemi, tidak tampak pembesaran
Leher : Bentuk simetris (-), pembesaran KGB (+), nyeri (-),
hiperemi (-), jumlah 2, diameter +/- 2cm, kenyal

b) Dada
Bentuk normal, simetris, tidak ada ketertinggalan gerak, terdapat retraksi.
a. Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba
Perkusi : Redup
Batas kanan atas : ICS II garis parasternal dextra
Batas kanan bawah : ICS IV garis parasternal dextra
Batas kiri atas : ICS II garis parasternal sinistra
Batas kiri bawah : ICS IV garis midklavikula sinistra
Auskultasi : S 1 S 2 tunggal reguler, ekstrasistol (-), gallop (-),murmur (-
)
 b. Paru-Paru

Kanan Kiri

Insp : Simetris, Retraksi (+) Insp : Simetris, Retraksi (+)

Depan Palp : fremitus raba sde Palp : fremitus raba sde

Perk : redup Perk : redup

Ausk : Ves (+), Rho (+), Whe (-) Ausk : Ves (+), Rho (+), Whe (-)

Insp : Simetris, Retraksi (-) Insp : Simetris, Retraksi (-)

Palp : fremitus raba sde Palp : fremitus raba sde

Belakang
Perk : redup Perk : redup

Ausk : Ves (+), Rho (+), Whe (-) Ausk : Ves (+), Rho (+), Whe (-)

c. Perut
Inspeksi : permukaan dinding perut datar
Auskultasi : bising usus positif normal
Perkusi : timpani
Palpasi : soepel, turgor kulit cepat kembali, nyeri tekan (-),
hepatomegali (-), splenomegali (-), asites (-)

d. Anggota gerak
Atas : akral hangat +/+, edema -/-, sianosis (-), pengecilan jaringan otot
(-)
Bawah : akral hangat +/+, edema -/-, sianosis (-), pengecilan jaringan
otot (-), spasme -/-
 e. Anus dan Kelamin
Anus : dalam batas normal, tidak ada kelainan
Kelamin : jenis kelamin perempuan, dalam batas normal, tidak
ada kelainan

f. Saraf
GCS : 4-5-6
Meningeal Sign : KK (-), K (-), L (-), B 1 (-), B 2 (-)
Nervis Kranial :
- N. III : Pupil bulat isokor, 3mm/3mm, RC +/+
- N. VII : simetris/simetris
- N. XII : simetris/simetris
-
g. Skoring TB

Kesan: Pemeriksaan uji tuberkulin belum dilakukan namun total skor TB = 6

sehingga didiagnosis TB pada anak.
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a) Hasil lab tanggal 3 Juni2017
Hematologi Lengkap Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 14 11,5-13,5 gr/dL
Leukosit 11,5 5,5-15,5 x109/L
Hematokrit 40 34-40 %
Trombosit 156 150-450 x109/L
Faal Hati
SGOT 42 10-31 U/L
SGPT 19 9-36 U/L
Gula Darah
Glukosa Sewaktu 114 <200 mg/dL

b) Hasil foto thorax tanggal 26 Februari 2017

Kesan: Pemeriksaan foto thorax ditemukan gambaran millet yaitu khas pada TB
milier
VI. RESUME
Anamnesis
RPS : Pasien (An. FN, perempuan, 4,5 tahun) pada malam
H1MRS pasien mengalami sesak, sesak hingga bibir dan kuku pasien biru,
kemudian pasien dibawa ke PKM U. dari PKM pasien dirujuk ke RS S.
Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya ketergantungan terhadap oksigen
sejak umur 2 tahun, dan sering masuk RS dengan keluhan yang sama. Di
IGD dilakukan pemeriksaan didapati sesak nafas (+), batuk (+), pilek (+),
demam (+), mual muntah (-), makan (+) minum (+), diare (-). Batuk grok-
grok, pilek, disertai demam sejak 1 minggu yang lalu riyak (+) warna
kuning, darah (-). Batuk, pilek dan demam berulang sejak 6 bulan yang
lalu.
a. RPO : dari PKM, puyer (obat batuk dan panas), OAT, ARV
b. RPD : BBLC/CB/Spontan, Batuk pilek berulang sejak 6 bulan yang
lalu, sesak sejak umur 2 bulan
c. RPK : tidak didapati adanya penyakit yang diturunkan.
d. RPL : Keluarga menyangkal adanya riwayat batuk lamaaa di
keluarga

Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan umum : Lemah
b) Kesadaran : kompos mentis, 4-5-6
c) Tanda-tanda vital : Tanda syok (-), febris(+), takipneu (+)
d) Status gizi : Baik (-2<Z< 2 SD)
e) Kepala/leher : pembesaran KGB (+), nyeri (-), hiperemi (-),
jumlah 2, diameter +/- 2cm, kenyal, pch (+)
f) Thorax : retraksi (+), perkusi paru redup, rhonki +/+
g) Abdomen : dalam batas normal
h) Anggota gerak : Akral hangat di keempat ekstremitas
 i) Anus dan kelamin : dalam batas normal
j) Neurologi : dalam batas normal
Pemeriksaan Penunjang
a) Pemeriksaan lab pada 03/06/2017 : peningkatan nilai SGOT
b) Foto thorax menunjukkan infiltrat di seluruh lapangan

VII. DIAGNOSIS KERJA

Primer : TB + B20

VIII. TATALAKSANA
a) Cairan :
Kebutuhan Cairan (Holiday Sigar) = 1000 + (50x5) = 1250 cc/hari
Infus D5 NS 1000 cc/24 jam = 14 tpm macro
b) Nutrisi :
Kebutuhan Energi : 1250 kkal
Kebutuhan Protein : 31,25
c) Medikamentosa :
OAT:
fase lanjutan INH dan Rifampisin
Rifampisin 1x225 mg
INH 1x150 mg
Sanmol 4x200
Nebul ventolin + fulmicort 4x1 resp.

IX. RENCANA
Monitoring : Dispnu, Keadaan umum, Tanda-tanda vital, Respon terapi
(gejala klinis)
Edukasi :
- Menjelaskan kepada orangtua pasien tentang penyakit yang diderita pasien:
penyebab, perawatan atau terapi, komplikasi, dan prognosis.
X. PROGNOSIS
Ad Vitam : Dubia ad malam
Ad Sanationam : Dubia ad malam
Ad Functionam : Dubia ad malam