Rekam Medis DLP:

Penatalaksanaan Kasus Secara Holistik dan Komprehensif

PENATALAKSANAAN KASUS SECARA

HOLISTIK DAN KOMPREHENSIF

A. IDENTITAS OS
No Kasus
Nama Lengkap An. R Jenis kelamin: Laki-laki
Tanggal lahir 8-10-2006 Umur : 6 th
Alamat Desa poring
Telepon/ No.HP -
Pekerjaan TK
Agama Islam
Pendidikan terakhir -
Jika os adalah bayi/ balita:
Nama Ayah Tn.S
Tanggal lahir Umur: 44 thn
Alamat Desa Poring
Telepon/ No.HP -
Pekerjaan Wiraswasta
Agama Islam
Pendidikan terakhir SMA
Nama Ibu Ny.A
Tanggal lahir Umur: 40 th
Alamat Desa Poring
Telepon/ No.HP -
Pekerjaan Ibu Rumah Tangga
Agama Islam
Pendidikan terakhir SMA

Jika data didapatkan dari anggota keluarga atau orang lain (heteroanamnesis)

Nama Lengkap Jenis kelamin: L / P

Tanggal lahir Umur:
Alamat
Telepon/ No.HP

B.ANAMNESISPENYAKIT (DISEASE)
1. Keluhan Utama:
Batuk,Sesak dan nafas berbunyi pada malam hari
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
(Uraikan sejak timbul hingga berkembangnya penyakit, obat-obatan yang telah diminum,
pelayanan kesehatan yang telah didapatkan termasuk sikap dan perilaku klien, keluarga dan
lingkungan terhadap masalah yang ada)
3. Riwayat Penyakit Dahulu (beserta Pengobatan)
(Uraikan penyakit yang ada pada klien, pengobatan, pembedahan dan riwayat alergi. Uraikan
pula pelayanan kesehatan yang telah diterima termasuk imunisasi dan skrining)

1
 Rekam Medis DLP:
Penatalaksanaan Kasus Secara Holistik dan Komprehensif

Keluhan Batuk, sesak dan nafas berbunyi sudah timbul sejak umur 1 th. Orang tua tidak
mengetahui bahwa anaknya menderita asma. Orang tua menyangka anaknya hanya menderita
batuk biasa. Setelah berobat ke dokter barulah diketahui anaknya menderita asma.Sejak 1
bulan yang lalu sesak dirasa semakin sering terjadi terutama pada malam hari atau setelah
melakukan aktivitas fisik berlebih seperti main sepak bola.Sesak timbul disertai batuk, dan
nafas berbunyi.sejak 2 hari yang lalusesak dirasa semakin hebat dan semakin kuat pada malam
hari.Sesak disertai nafas berbunyi,dan demam.Os merasa sulit tidur. Sesak berkurang pada
pagi hari.Oleh ayahnya os dibawa berobat ke puskesmas dan diberi obat Paracetamol,
salbutamol,prednison dan OBH. Setelah diberi obat keluhan berkurang. Os mengaku sering
mengkonsumsi makanan dan minuman yang mengandung pemanis buatan dan bahan
pengawet.
.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
(Uraikan penyakit yang ada pada keluarga,termasuk riwayat pengobatan. Diagram riwayat
keluarga disusun dalam bentuk genogramdigambarkan terpisah.)
Ayah kandung menderita asma dan alergi. Ibu kandung menderita rhinitis alergika (ibu sering
bersin saat dingin).Hipertensi,penyakit jantung dan diabetes mellitus disangkal.
5. Riwayat Persalinan
-
6. Riwayat Kontrasepsi
-
7. Riwayat Perkawinan
-
8. Riwayat Personal Sosial
(Uraikan pula faktor risiko yang ada pada klien dan keluarganya dengan menggali berbagai
permasalahan dalam aspek-aspek pendidikan, pekerjaan, keluarga asal dan rumah tangga
sekarang, serta minat dangaya hidup)
Os tinggal dengan ayah dan ibunya yang berpendidikan SMA.Ayahnya bekerja sebagai
penjaja makanan disekolah.Os merupakan anak pertama dari 2 bersaudara.Os dan adiknya
masih bersekolah.Kehidupan ekonomi os tergolong kurang mampu.Kedua orang tua
menerima penjelasan dari dokter tentang penyakitnya.
9. ReviewSistem
(Anamnesis berdasarkan tinjauan pada semua sistem tubuh untuk mengantisipasi hal-hal yang
terlewatkan sebelumnya)
Os datang dengan keluhan batuk, sesak, dan nafas berbunyi. 2 hari yang lalu sesak dan nafas
berbunyi dirasa semakin kuat. Sesak disertai batuk dan os merasa sulit tidur. Os ada riwayat
keluarga yaitu ayah kandung menderita asma dan alergi sedangkan ibu kandung menderita
rhinitis alergika. Sistem kardiovaskuler, cerebral,gastrointestinal,musculoskletal dan
urogenital tidak ada kelainan.

C. ANAMNESIS PENGALAMAN SAKIT (ILLNESS)

Pengalaman Sakit Os
(Uraikan pengalaman sakit os yang meliputi: pikiran, perasaan, efek pada fungsi dan harapan.)
1. Pikiran:
Os merasa khawatir jika sesaknya tidak berkurang.
2. Perasaan:
Os merasa tidak nyaman dan terganggu tidurnya

2
 Rekam Medis DLP:
Penatalaksanaan Kasus Secara Holistik dan Komprehensif

3. Efek pada fungsi:

Secara umum tidak menggangu fungsi dalam kehidupan sehari-hari. Os masih bias
beraktivitas.Os terganggu aktivitasnya bila ada serangan saja
4. Harapan:
Os berharap agar sesaknya hilang dan bisa beraktivitas kembali

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum
Baik
2. Kesadaran
Compos Mentis
3. Tanda Vital
Tekanan Darah : 100/70mmHg
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 32 x/menit
Suhu : 37₀ C
4. Antropometri
Tinggi Badan : 148 cm Indeks Massa Tubuh (IMT): 16,87
Berat Badan : 37 kg [TB (meter)/ BB (kg)2]
Lingkar Pinggang : cm
Lingkar Panggul : cm Waist-Hip Ratio:
Lingkar Lengan Atas : cm
Status Gizi : kurang
5. Pemeriksaan Umum
Kulit :Sawo matang, tidak ada kelainan
Kelenjar Limfe : Tidak ada pembesaran
Otot : Tidak ada atropi
Tulang : Tidak ada patah tulang
Sendi : Bengkak (-), Nyeri gerak (-)
6. Pemeriksaan Khusus
Kepala : Simetris
Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
Hidung :Konka hiperemis (-), udem (-)
Telinga :Cairan (-), serumen prop (-)
Mulut dan Gigi :Caries (-), lidah atrofi (-)
Tenggorokan :Uvula ditengah, pembesaran tonsil (-), faring hiperemis (-)
Leher :Pembesaran kelenjar (-), nyeri tekan (-)
Thorax Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
Pergerakan VF simetris kanan Sonor kanan dan Suara vesikuler+/+,
Paru dinding dada dan kiri, nyeri kiri ronkhi +/+, wheezing
simetris tekan (-) +/+
Iktus cordis tak Iktus cordis tak Nyeri tekan (-) Bunyi jantung 1=2,
Jantung nampak kuat angkat bising (-), murmur(-)
Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
Tidak tampak Nyeri tekan (-) Timpani seluruh Peristaltik usus (+),
pembesaran lapangan perut normal
Anogenital : tidak ada kelainan
Ekstremitas: Akral HangatDingin
Kanan Atas Kiri Atas Kanan Kiri Bawah
Bawah
Gerakan Normal Normal Normal Normal

3
 Rekam Medis DLP:
Penatalaksanaan Kasus Secara Holistik dan Komprehensif

Tonus Normal Normal Normal Normal

Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Refleks Fisiologis Normal Normal Normal Normal
Refleks Patologis - - - -
Sensibilitas Dbn Dbn Dbn Dbn
Meningeal Signs - - - -

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium
-

2. Radiologi
-

3.Lainnya

F. DIAGNOSIS KLINIS

 Differential Diagnosis: Bronkhitis Kronis

 Diagnosis Kerja: Asma bronchiale persisten ringan

G. DATA ANGGOTA KELUARGA INTI (KELUARGA ASAL)

No. Nama Jenis Tgl Pekerjaan No.HP Status

Kelamin Lahir/ Kesehatan
Umur
1. Tn.S L 44 th Wiraswasta - Sehat
2. Ny. A P 40 th Ibu rumah - Sehat
tangga
3. An.R L 10 th Pelajar - Os
4. An.Y L 8 th Pelajar - Sehat

H. DATA ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH

No. Nama Jenis Tgl Pekerjaan No.HP Status

Kelamin Lahir/ Kesehatan
Umur
1. Tn.S L 44 th Wiraswasta - Sehat
2. Ny.A P 40 th Ibu rumah - Sehat
tangga
3. An.R L 10 th Pelajar - Os
4. An.Y L 8 th Pelajar - Sehat

4
 Rekam Medis DLP:
Penatalaksanaan Kasus Secara Holistik dan Komprehensif

I. INSTRUMEN PENILAIAN KELUARGA (FAMILY ASSESMENT TOOLS)

1.Genogram Keluarga (Family Genogram)

(Buatlah genogram keluarga sesuai kaidah umum pembuatan genogram dan dilengkapi dengan
keterangan/ legenda di bawahnya).

Laki – Laki :
Perempuan :
Meninggal :
Cerai :
Tinggal Serumah :
Os :

Legenda (tambahkan sesuai kebutuhan):

*B= Breadwinner
*C= Caregiver
*D= Decision Maker

2. Bentuk Keluarga (Family Structure)

Keluarga inti.
3. Tahapan Siklus Kehidupan Keluarga (FamilyLife Cycle)
Keluarga dengan 2 anak usia sekolah.

4. Peta Keluarga (Family Map)

(Buatlah peta keluarga yang menggambarkan psikodinamika keluarga sesuai kaidah umum
pembuatan peta keluarga dilengkapi dengan keterangan/legenda di bawahnya).
Os seorang anak laki-laki berusia 10 th, tinggal bersama kedua orang tua dan saudara laki-
lakinyadi rumah yang sangat sederhana ukuran 12m x 10m, dengan 1 kamar tidur dan 1 kamar
mandi/WC. Hubungan os dengan keluarga baik.
Legenda (tambahkan sesuai kebutuhan):

5.APGAR Keluarga (Family APGAR)

[Adaptability-Partnership-Growth-Affection-Resolve]
(Isilah instrumen APGAR berikut sebagai skrining awal untuk melihat adanya disfungsi
keluarga)

APGAR Keluarga Hampir Kadang- Hampir

selalu kadang(1) tidak
(2) pernah(0)
1. Saya merasa puas karena saya dapat meminta pertolongan 
kepada keluarga saya ketika saya menghadapi
permasalahan
2. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya membahas 
berbagai hal dengan saya dan berbagi masalah dengan

5
 Rekam Medis DLP:
Penatalaksanaan Kasus Secara Holistik dan Komprehensif

saya.
3. Saya merasa puas karena keluarga saya menerima dan 
mendukung keinginan-keinginan saya untuk memulai
kegiatan atau tujuan baru dalam hidup saya.
4. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya 
mengungkapkan kasih sayang dan menanggapi perasaan-
perasaan saya, seperti kemarahan, kesedihan dan cinta.
5. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya dan saya 
berbagi waktu bersama.
Skor Total 8
Keluarga Sangat Fungsional

Skala pengukuran: Skor: Contoh:

Hampir selalu = 2 8-10 = Sangat fungsional Jumlah = 7 poin.
Kadang-kadang = 1 4-7 = Disfungsional sedang Keluarga disfungsional sedang
Hampir tidak pernah = 0 0-3 = Disfungsional berat

6.SCREEM Keluarga (Family SCREEM)

(Social-Cultural-Religious-Educational-Economic-Medical)

Aspek SCREEM Sumber Daya Patologis

Social Hubungan os dengan teman sebaya

baik. -
Cultural Os dari suku melayu. -
Religious Orang tuanya beragama islam -
Educational Osmasih duduk dibangku SMP -
Economic Os dari keluarga kurang mampu -
Medical Os dan keluarganya jika berobat Os dan anggota keluarga lainnya
menggunakan biaya pribadi. belum menjadi peserta JKN/BPJS.

7. Perjalanan Hidup Keluarga (Family Life Line)

(Uraikan tentang kejadian penting/ krisis dalam kehidupan keluarga os yang mungkin
mempengaruhi keparahan sakit os (misal: kecelakaan lalu lintas, penyakit/ kematian anggota
keluarga, PHK, pindah rumah/ pekerjaan, bencana alam, dll.)

Tahun Usia Life Events/ Crisis Severity of Illness

(Tahun)

J. RUMAH DAN LINGKUNGAN SEKITAR

1. Kondisi Rumah
(Jelaskan tentang kepemilikan rumah, situasi lokasi rumah, ukuran rumah, jenisdinding, lantai
dan atap, kepadatan, kebersihan, pencahayaan, ventilasi, sumber dan penampungan airserta
sanitasi.)
Os tinggal bersama kedua orangtua dan saudara laki-lakinya dirumah yang sangat sederhana
milik pribadi. Rumah dengan ukuran 12m x 10m memiliki 1 lantai kamar tidur 1 kamar mandi.
Lantai rumah bersih dan terbuat dari papan. Rumah memiliki pencahayaan yg cukup dan
memiliki ventilasi yang baik. Persediaan air berasal dari PDAM dan tampungan air hujan, untuk
minum dan memasak os menggunakan air galon isi ulang.

6
 Rekam Medis DLP:
Penatalaksanaan Kasus Secara Holistik dan Komprehensif

2. Lingkungan Sekitar Rumah

(Jelaskan tentang sumber dan penampungan air,pengaturan limbah, pembuangan sampah, situasi
halaman, selokan serta gambaran kedekatan dengan rumah tetangga sekitar.)
Rumah os sumber airnya berasal dari PDAM dan tampungan air hujan. Memiliki tempat
pembuangan limbah sendiri, dan tempat sampah.Terdapat halaman yg tidak begitu luas.

3. Denah Rumah
(Gambarkan denah rumah/ pembagian ruangan dalam rumah, dilengkapi dengan keterangan/
legenda.)

Dapur Kamar Tidur

Kamar
Ruang Tamu
Mandi/ Toilet

K. INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT(PHBS)

No. Indikator PHBS Jawaban

Ya Tidak
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan 
2. Pemberian ASI eksklusif pada bayi usia 0 - 6 bulan 
3. Menimbang berat badan balita setiap bulan 
4. Menggunakan air bersih yang memenuhi syarat kesehatan 
5. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun 
6. Menggunakan jamban sehat 
7. Melakukan pemberantasan sarang nyamuk di rumah dan 
lingkungannya sekali seminggu
8. Mengkonsumsi sayuran dan atau buah setiap hari 
9. Melakukan aktivitas fisik atau olahraga 

10 Tidak merokok di dalam rumah 

Kesimpulan:
Belum menerapkan dan sadar akan pentingnya PHBS

L. CATATAN TAMBAHANHASIL KUNJUNGAN RUMAH

Nomor Tanggal Catatan, Kesimpulan dan Rencana Tindak Lanjut

Kunjungan
Memberikan penjelasan kepada orang tua tentang penyakit
1. 18Nov 2016 asma dan bagaimana pencegahannya
2. 21 Nov 2016 Memberikan edukasi kepada os tentang gejala-gejala penyakit
asma.

M. DIAGNOSIS HOLISTIK

Diagnosis Holistik
(Gabungan dari diagnosis klinis plus masalah psiko-sosial-kultural-spiritual os dan keluarga.)

 Aspek Klinis

7
 Rekam Medis DLP:
Penatalaksanaan Kasus Secara Holistik dan Komprehensif

Os Laki-laki 10 th dengan Asma Bronchiale persisten

 Aspek Personal
Os datang dengan keluhan batuk,sesak dan nafas berbunyi terutama malam hari

 Aspek Risiko Internal

Os memiliki riwayat asma pada keluarga

 Aspek Risiko Eksternal

Os dapat bersosialisasi dan berkomunikasi dengan baik

 Aspek Derajat Fungsional

Skala Fungsional Derajat 1 : Tidak ada kesulitan, dimana os dapat hidup mandiri.

Uraian Diagnosis Holistik:

Seorang anak laki-laki usia 10 th.Memiliki aspek resiko internal, tidak memiliki aspek resiko
eksternal. Berasal dari keluarga kurang mampu dan cukup well educated.

Prognosa :Dubia ad Bonam

N. PENGELOLAAN KOMPREHENSIF
(Meliputi upaya promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif dan paliatif (jika diperlukan), serta
Lima Tahap Pencegahan.)

1. Patient-Centered
 Memahami kekhawatiran os tentang gejala-gejala penyakit asma
 Memberikan edukasi kepada os dan keluarga tentang penyakit asma dan bagaimana
pencegahannya.

2. Family-Focused (Family Wellness Plan)

No. Nama Status Promosi Imunisasi Skrining Prompt

Kesehatan Treatment
1. Tn. S Sehat Life style Tidak Pertumbuhan -
dan lengkap dan
berolah perkembangan
raga normal
2. Ny. A Sehat Life style lengkap Sehat -
dan
berolah
raga
3. An. R Os - Lengkap  -
4. An.Y Sehat - lengkap  -

3. Community-Oriented

 Memberikan penyuluhan kepada keluarga tentang penyakit asma dan bagaimana

pencgahannya
 Menjelaskan tentang Sistem Jaminan Kesehatan Nasional/JKN BPJS.