KUESIONER PENGETAHUAN TENTANG MEROKOK DALAM RUMAH

DAN PENGETAHUAN TENTANG JAMBAN KELUARGA

No Kuesioner :
Nama :
Umur :
Pendidikan :
A. Pengetahuan tentang Merokok dalam rumah
1. Menurut anda, apakah rokok berbahaya bagi kesehatan ?
a. Ya
b. Tidak
2. Berbahaya bagi kesehatan siapa ?
a. Perokok itu sendiri
b. Orang disekitar perokok tersebut
c. Perokok dan orang disekitar perokok
3. Menurut anda, seberapa besar resiko / akibat buruk yang ditimbulkan rokok
pada orang disekitar perokok ?
a. Lebih kecil resikonya dari perokok
b. Sama resikonya dengan perokok
c. Lebih besar resikonya dari perokok
4. Orang yang tidak merokok tetapi karena sering berada didekat orang yang
sedang merokok dan ikut mennghirup asap rokok tersebut disebut ?
a. Perokok aktif
b. Perokok pasif
5. Menurut anda, apa dampak yang ditimbulkan jika merokok dalam rumah ?
a. Zat kimia yang terdapat di dalam roko tidak hanya berbahaya untuk peroko
saja tetapi berbahaya untuk keluarga juga
b. Bisa santai dan leluasa untuk merokok
6. Menurut anda, apakah didalam rokok terdapat zat kimia berbahaya ?
a. Ada
b. Tidak
7. Apakah anda tahu zat kimia berbahaya yang terdapat dalam rokok ?
a. Tahu
b. Tidak tahu
8. Zat apakah yang ada di dalam rokok yang dapat membuat kecanduan ?
a. Tar
b. Karbon monoksida
c. Nikotin
 9. Menurut anda, bahaya kesehatan apa yang ditimbulkan akibat merokok ?
a. Hanya batuk biasa
b. Serangan jantung, stroke, pengeroposan tulang
10. Apakah kamu mengetahui adanya peraturan yang melarang merokok di tempat
umum, sarana kesehatam, tempat kerja ?
a. Tahu
b. Tidak Tahu
B. Pengetahuan tentang Jamban Keluarga
1. Menurut anda, apakah pengertian jamban yang sehat ?
a. Tempat jongkok
b. Tempat membuang sampah
c. Tempat buang air bersih
2. Menurut anda bagaimana jenis jamban yang baik ?
a. Jamban leher angsa
b. Jamban empang
c. Jamban cubluk
3. Berapa jarak jamban dengan sumur/sumber air bersih yang baik ?
a. 1-5 meter
b. 5-10 meter
c. Lebih dari 10 meter
4. Dalam membangun jamban sehat, hal-hal yang perlu diperhatikan adalah
a. Jarak lubang kotoran lebih tinggi dari sumur
b. Lantai tidak licin dan miring ke arah lubang pembuangan
c. Lumpur septic tank dibuang ke sungai
5. Dimana tempat penampungan pembuangan limbah jamban ?
a. Sungai
b. Sumur
c. Tangki septik
6. Apakah manfaat jamban bagi keluarga
a. Mencegah timbulnya bau tidak sedap
b. Mencegah timbulnya penyakit
c. Mencegah pencemaran air minum
7. Apa dampak jika buang air besar tidak di jamban ?
a. Menyebabkan Diare
b. Menyebabkan infeksi saluran pernapasan
c. Tidak menimbulkan dampak apapun
8. Bagaimana cara memelihara jamban yang benar ?
a. Disiram setiap kali buang air besar hingga bersih
b. Diberikan pengharum ruangan setelah digunakan
c. Ditutup sesudah digunakan
9. Apa saja yang memenuhi kriteria jamban sehat ?
a. Jamban yang sekaligus ada fasilitas mandi
b. Jamban yang memiliki dinding, atap, pintu , ventilasi dan penerangan yang
cukup
c. Jamban dekat sungai
10. Septic tank adalah
a. WC
b. Tempat pembuangan tinja
c. Jamban